射頻消融合并化療泵植入治療大腸癌異時性肝轉移的療效

劉 馳 萬 春 曾 峰 (南陽市中心醫院肝臟外科，河南 南陽 473000)

射頻消融合并化療泵植入治療大腸癌異時性肝轉移的療效

劉 馳 萬 春 曾 峰 (南陽市中心醫院肝臟外科，河南 南陽 473000)

射頻消融;門靜脈;化療;大腸癌;肝轉移

大腸癌最常見的轉移部位為肝臟，且肝轉移為本病的重要致死因素。初診病例中有20%～25%已發生肝轉移，原發灶切除后仍有20% ～25%發生肝轉移〔1〕。本文對我院2004年1月1日至2011年8月1日收治的31例大腸癌術后肝轉移患者同時進行射頻消融(RFA)及門靜脈化療泵植入，觀察臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 31例患者原發腫瘤均經病理檢查確診，其中男15例，女16例;年齡40～74〔平均(53±12)〕歲。Duke's A期3例，B期12例，C期10例，D期6例。結腸癌肝轉移10例，直腸癌肝轉移21例。所有患者均為行大腸癌根治術后發生肝轉移。肝轉移灶直徑均≤3 cm，肝轉移灶≤5個。術前患者均行肝臟MRI，以排除肝血管瘤及囊腫。

1.2 操作方法 患者術前均行肝臟MRI，了解腫瘤在肝內分布情況。制定RFA方案及化療泵經門靜脈植入途徑。操作前均應用鹽酸哌替啶及異丙嗪麻醉。RFA及化療泵植入均經B超引導，術前根據腫瘤的數目及大小制定布針方案，在超聲引導下多極針主針精確進入病灶中心靠底部，緩慢打開子針進行消融。消融完畢選定門靜脈穿刺進針部位，使穿刺針道避開腫瘤和膽管，以便導管順利進入門靜脈主干。常規消毒、局麻后，在穿刺探頭引導下以18 G穿刺針穿刺門靜脈。在超聲實時監視下，見針尖進入門靜脈后停止，然后應用Seldinger技術于門靜脈內置管。在穿刺點部肋弓下方作一切口，以備藥泵植入。在原穿刺傷口處切開2～3 mm，隧道針將導管體外端引入肋弓下方切口。最后B超檢查確定門靜脈主干內的導管位置。術后第2天即進行化療泵注藥。

1.3 化療方案 行藥泵注藥，每3 w注藥一次，連續應用6個療程。采取5氟尿嘧啶聯合奧沙利鉑或伊立替康。所有藥物應用微量泵經化療泵注入，化療藥物應同時混合肝素注入。

1.4 隨訪 隨訪內容為體格檢查、肝臟超聲及癌胚抗原(CEA)檢測;記錄再次肝轉移癌發生情況及1年、3年、5年生存率。所有病例均每3個月復查，如5年內不再復發，則半年復查一次。

2 結果

2.1 治療情況 本組31例均成功一期進行RFA及門脈化療泵植入，1例因管道堵塞于術后第6周再次重置化療泵。所有患者均完成了全程化療，其中20例患者均出現了不同程度的肝功能異常，5例出現骨髓抑制，對癥處理后好轉。

2.2 隨訪情況 隨訪3～5年，31例中再次出現肝轉移灶12例，10例均及時發現而行再次RFA，2例因發現轉移灶過多而放棄射頻治療，僅行化療泵注藥，后死于肝轉移;8例死于其他部位轉移。5例因腹腔轉移及復發而行二次手術。1例因肺轉移而行肺葉切除術。1例因復發腫瘤位于穿刺管周而拔除化療泵后行RFA，并再次植入化療泵。1年生存率93.5%，3年生存率80.6%，5年生存率66.7%。

3 結論

大腸癌術后肝轉移是引起大腸癌治療失敗的主要原因，大腸癌肝轉移的治療目前首推手術切除，但受到病灶大小、數目、位置及全身狀況等因素的影響，切除率僅為20% ～30%，而肝轉移有30% ～40%發生在根治性切除術后〔2〕，同時對于一些存在于兩葉的轉移灶則認為無法切除，在治療上并不積極，病人多于短期內死亡。而且存在一些體質較差病人無法耐受手術，待體質糾正時又錯過了最佳手術時機。

RFA為大腸癌肝轉移患者提供了手術外的另一種治療選擇。Casafil等〔3〕報道，RFA治療大腸癌肝轉移的總體5年生存率已提高到50%以上。Choi等〔4〕發現直徑≤3 cm的肝癌RFA術后5年存活率與手術切除術后5年存活率之間無明顯差異。

門靜脈置管化療可有效抑制大腸癌術后肝轉移。研究表明，從門靜脈轉移來的惡性腫瘤細胞，多在門靜脈末端的小靜脈內形成癌栓，繼之通過對基底膜造成的局部小缺損進入血管周圍間質。因此早期的肝轉移灶主要由門靜脈供血。而門靜脈對腫瘤供血主要集中在腫瘤生長最活躍的腫瘤邊緣區。本研究進行RFA后，腫瘤中心的組織完全壞死，而周邊可能存在未被殺滅的腫瘤組織，門靜脈灌注化療可使化療藥物直接到達腫瘤周邊部位，在提高腫瘤局部藥物濃度的同時有效殺滅殘余腫瘤細胞。研究表明化療藥物的濃度增加l倍，腫瘤細胞被殺傷的數量可增加10倍;而局部區域灌注化療的藥物濃度是全身靜脈化療的4～22倍〔5〕。可見，隨著腫瘤局部藥物濃度的增加，化療藥物對腫瘤的殺傷作用呈級數樣改變。門靜脈灌注化療對預防新發轉移灶作用顯著。Bacchetti等〔6〕發現通過門靜脈給藥，肝臟內的藥物濃度高于通過肝動脈或外周靜脈給藥，有利于預防肝轉移。由于奧沙利鉑及伊立替康對于大腸癌同樣具有明顯療效，聯合5-氟尿嘧啶在防治肝轉移的同時對全身其他部位的轉移也起到了有效防治作用。由于肝轉移癌病人一般較少合并肝硬化，肝儲備能力比原發性肝癌強，對化療藥物耐受能力強于原發性肝癌。本研究中雖出現20例肝功能異常，但通過保肝治療均恢復正常。故門靜脈插管治療對治療大腸癌肝轉移有其獨特的價值。

綜上所述，RFA與門靜脈灌注化療聯合應用治療大腸癌異時性肝轉移不僅具有微創、耐受性好的優點，而且在提高患者的生存率及生存質量上療效顯著。

1 董志偉，喬友林，李連弟，等.中國癌癥控制策略研究報告〔J〕.中國腫瘤，2002;11(5):250-60.

2 Leporrier J，Maurel J，Chiche L，etal.A population-based study of the incidence，management and prognosis of hepatic metastases from colorectal cancer〔J〕.Br JSurg，2006;93(4):465-74.

3 Casafil A，Abu-Hilal M，Harb A，et al.The safety of radiofrequency thermal ablation in the treatmentof livermalignancies〔J〕.Eur JSurg Oncol，2008;34(6):668-72.

4 Choi D，Lim HK，Rhim H，et al.Percutaneous radiofrequency ablation for early-stage hepatocellular carcinoma as a first-line treatment:long-term results and prognostic factors in a large single-institution series〔J〕.Eur Radiol，2007;17(3):684-92.

5 何建苗，蒲永東，朱志東，等.直腸癌根除術后髂內動脈加門靜脈置泵化療預防局部復發和肝轉移的研究〔J〕.中華普通外科雜志，2001;16(10):586-7.

6 Bacchetti S，Pasqual E，Cagol PP.Epirubicin and itsmetabolites levels in experimental livermetastases after different administration routes〔J〕.J Exp Clin Cancer Res，2003;22(4 Supp1):181-5.

R735.3

A

1005-9202(2012)16-3553-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.107

劉 馳(1978-)，男，碩士，主治醫師，主要從事肝、膽、胰、脾外科學研究。

〔2012-03-09收稿 2012-04-09修回〕

(編輯 袁左鳴)