保留子宮全盆底重建26例

高 湛 (鄭州大學第五附屬醫院婦產科，河南 鄭州 450052)

保留子宮全盆底重建26例

高 湛 (鄭州大學第五附屬醫院婦產科，河南 鄭州 450052)

全盆底重建術;盆底功能障礙;子宮脫垂

隨著人口老齡化加快，女性盆底功能障礙成為影響中老年婦女生活質量的常見病，傳統行陰式子宮切除加陰道前后壁修補治療盆腔臟器脫垂，近年來隨著盆底整體理論的豐富，宮頸周圍環在維持盆底功能穩定中的作用越來越被人們重視。根據這一理論，我院婦科采用保留子宮的全盆底重建術治療復雜性盆底功能障礙性疾病，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院婦科2010年2月至2011年12月共收治盆底功能障礙患者56名，所有患者經宮頸排癌、宮腔鏡及彩超檢查排除盆腔臟器器質性病變，術前充分與患者及家屬溝通后有26例患者作為研究對象實施保留子宮的全盆底重建術。26例患者平均年齡66.9歲(46～83歲)，其中12例(46.2%)患者年齡＞70歲。16例(61.5%)患者合并不同程度的內科病，如高血壓、冠心病、糖尿病、甲狀腺功能減退、慢性支氣管炎。

1.2 診斷方法 根據國際量化分期法(SUMP-POP-Q)對26例患者在術前、術后行POP-Q分度。測量26例患者陰道前后壁及頂部六個測量點(Aa、Ba、Ap、Bp、C、D)與處女膜的距離，測量患者會陰體長度(PH)、生殖孔長度(GH)、陰道長度(TVL)，建立POP-Q分度法的3×3格表。26例患者經全面評估，POP-Q分度Ⅱ度2例，Ⅲ度19例，Ⅳ度5例。其中5例患者合并壓力性尿失禁，同時行TVT-O術。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 術前1個月每日局部涂抹雌三醇軟膏3次，增強陰道黏膜彈性及抗感染能力。術前2 d流質飲食，術前一天口服聚二乙醇電解質散劑并清潔灌腸。術前由手術醫師充分評估患者盆腔臟器情況及手術耐受性，并向患者詳細交代病情、手術方式及可能發生的術中意外、并發癥和術后注意事項，患者選擇手術方式后簽署知情同意書。

1.3.2 手術方法 全盆底懸吊術包括經陰道膀胱陰道筋膜重建，主韌帶、膀胱宮頸韌帶、骶韌帶懸吊及直腸陰道隔重建;壓力性尿失禁采用改良TVT-0術治療。①全麻下患者取膀胱截石位，金屬導尿管探明膀胱底，在其上1～2 cm處切開陰道黏膜，銳性加鈍性分離陰道膀胱間隙，兩側至恥骨降支內側，向上達坐骨棘水平。前盆腔重建兩側出口定位:前切口位于會陰皺褶外1 cm尿道口水平;后部切口位于前切口外1 cm下2 cm處。前部穿刺針自前切口途徑在恥骨后1 cm處穿出;后部穿刺針自后切口達坐骨棘前1 cm處穿出。前路補片平鋪放置后，10號絲線固定補片在膀胱淺筋膜、膀胱宮頸韌帶及主韌帶上。②肛門外緣3 cm，向后3 cm處為后路穿刺孔。水壓分離陰道后壁，確定坐骨棘位置，經臀部后路穿刺孔穿入穿刺針引出補片兩側翼，將后路補片至于陰道直腸膈內，補片前部固定于子宮骶骨韌帶上。

1.4 結果 26例患者均完成手術，無膀胱及直腸損傷發生，手術時間60～110 min，平均80 min。術中失血50～300 ml，平均168 ml。術后應用抗生素預防感染48 h。1例并發嚴重糖尿病的86歲患者術后體溫持續38.5℃以上，控制血糖并延長抗生素使用至術后4 d體溫正常;余患者均體溫正常如期停藥。

術后26例患者隨訪3～11個月，無失訪。無患者發生網片侵蝕或機體排斥。依據SUMP-POP-Q及問卷調查評價手術效果:26例患者盆腔器官脫垂癥狀全部緩解，盆底結構基本正常，未發生局部疼痛。5例患者壓力性尿失禁癥狀得到糾正。1例患者術后3個月復查發現宮頸延長，子宮脫垂Ⅲ度、陰道前后壁膨出Ⅰ度，術后10個月行陰式子宮切除加坐骨棘筋膜固定術，現該患者恢復中。

2 討論

女性盆底功能障礙(FPFD)是以盆腔器官脫垂(POP)、壓力性尿失禁(SUI)和盆腔疼痛為主的一組婦科病癥。盆底功能障礙性疾病的產生常與盆底支持薄弱有關，從而造成盆腔內臟器移位、功能異常〔1〕。伴有或不伴有壓力性尿失禁的子宮中一重度脫垂及陰道前后壁膨出嚴重影響婦女，尤其是老年婦女的健康。有調查顯示60歲以上老年女性患病率高達73.9%〔2〕。傳統的盆腔臟器脫垂手術方式為陰式子宮切除加陰道前后壁修補，但文獻報道其復發率約為20% ～40%〔3〕。為降低復發，提高患者生活質量，各種人工合成的補片和自體移植手術逐漸展開。盆腔臟器脫垂的發生與自身結締組織的薄弱有關，而自身結締組織的薄弱是全身性的，故所用的自身筋膜組織往往均存在薄弱，因此自身筋膜組織作為重建材料并不適合〔4〕。

Prolift盆底懸吊系統在治療盆底功能障礙中得到日益廣泛的應用。Prolift系統有較高的組織相容性，是一種質地輕(42.7 g/m2)、薄(0.42 mm)的大孔單絲合成的聚丙烯補片。Prolift全盆底重建系統前部的補片通過雙側閉孔將兩根補片臂固定于側盆壁的盆筋膜腱弓;后部補片位于陰道直腸膈內，其兩側臂通過骶棘韌帶、坐骨直腸窩以及肛提肌。Prolift全盆底重建修補了前、中、后盆腔，且補片和鄰近的血管、神經存在安全的距離，完全模擬盆底筋膜的結構，重建了膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜并懸吊陰道穹隆，很好地達到了解剖學修復〔5〕。此類補片置入盆底，完全模擬了盆底筋膜的結構，重建膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜并懸吊陰道穹隆，能夠很好地達到解剖學修復〔6〕。據統計，最常見的補片應用并發癥為補片的侵蝕和感染，其發生率約為1.7%。侵蝕可以通過將補片置于無張力狀態降低其發生率，術前應用雌激素增加陰道黏膜厚度，術中盡量多保留陰道壁組織且保持補片處于平鋪狀態。避免感染的措施有:術前的抗生素應用，術中仔細的無菌操作、避免任何永久性縫線穿透陰道黏膜〔7〕。

盆底重建手術的治療原則是微創下恢復盆底解剖和功能。在糾正局部缺陷的同時還需要兼顧整體的解剖和功能。傳統認為盆底重建手術中切除子宮可以增加手術成功率，降低復發率〔8〕。但隨著盆底整體理論的提出，對盆底重建術有了新的認識。在盆底整體理論中，把盆底垂直方向分成前、中、后三個腔，水平方向分為三個層面，不同的腔和層面之間的損傷可以是獨立發生，也可以是互相影響、共同存在。不同腔室和不同陰道支持軸水平作為一個整體相互協調，相互影響。盆底功能障礙是由于其解剖結構異常引起功能障礙而表現出臨床癥狀，因此，通過盆底解剖結構的恢復達到盆底功能的恢復是盆底重建手術的重點，這在傳統手術中未得到充分重視。子宮是盆腔的中心結構，其宮頸環是主韌帶和宮骶韌帶的附著點，并與盆底筋膜、韌帶相連。在盆底功能障礙中子宮脫垂是結果而不是病因，這時如果切除子宮，盆底各筋膜韌帶受力平衡將被打破，有可能加重病情;而如果保留了子宮，相當于保留了完整的宮頸周圍環，同時通過補片的應用及合理的懸吊可以最大程度恢復盆腔解剖結構，根本解決盆底功能障礙，減少復發。但也有學者認為，保留已失去支持力量的子宮可能成為術后中盆腔缺陷的危險因素〔9〕。在本研究26例患者中有1例患者術后宮頸延長再次手術治療，回顧該患者病史，其為76歲女性，術前患慢性支氣管炎近10年，高血壓Ⅲ級極高危，子宮脫垂Ⅲ度、陰道前后壁膨出Ⅱ度，術前考慮患者手術耐受性差，征求患者家屬意見后行保留子宮全盆底重建，術后復發再次手術。

綜上所述，保留子宮的盆底重建作為一種新型的手術方式具有手術時間短、出血少的特點，適用于手術耐受性差的老年女性。但保留的子宮有再發子宮腫瘤、宮頸病變可能，其手術安全性、可靠性須長期大樣本調查。術前盆腔影像學檢查、宮頸癌排查及手術指征的把握尤為重要。

1 Marcus A，Christian F.Correction of cystocele and stress incontinence with anterior transobturatormesh〔J〕.Eur JObstetGynecol Reprod Biol，2008;136(2):249-53.

2 王建六，曹 冬.北京郊區女性尿失禁及盆腔臟囂脫垂發病情況及其對生活質量影響的抽樣調查〔J〕.中國婦產科臨床雜志，2007;1(1):5-9.

3 Julian TM.The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe recurrent vaginal prolapse of the anteriormid vaginal wall〔J〕.Am JObstet Gynecol，1996;175(11):1472-5.

4 Shan DK，Paul EM，Rastinehad AR，et al.Short-term outcome analysis of total pelvic reconstruction with mesh:the vaginal approach〔J〕.JUrol，2004;171(2):263.

5 Reisenauer C，Kirschniak A，Drews U，et al.Anatomical conditions for pelvic floor reconstruction with polypropylene implant and its application for the treatment of vaginal prolapse〔J〕.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2007;131(2):214-25.

6 張曉紅，王 紅，趙麗君，等.兩種補片在全盆底重建術中應用的比較研究〔J〕.中國婦產科臨床雜志，2009;10(1):5-8.

7 張曉紅王建六.補片在女性盆底重建手術的應用——18例臨床分析〔J〕.中國婦產科臨床雜志，2006;7(1):9-12.

8 Neuman M，Friedman M.Advancedmesh implants for vaginal pelvic floor reconstruction:complications and early follow-up with 232 prolift operations〔J〕.Harefuah，2007;146(12):923-7，999-1000.

9 Reid RI.Repair of recurrent prolapse〔J〕.Best Pract Res Clin ObstetGynecol，2011;25(2):175-96.

R713.4

A

1005-9202(2012)16-3554-0;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.108

高 湛(1979-)，女，主治醫師，主要從事婦科腫瘤方面研究。

〔2012-01-15收稿 2012-03-10修回〕

(編輯 徐 杰)