老年患者經橈動脈介入治療的可行性和安全性

王岳松 邵旭武 董學斌 王學忠 章 萍 (馬鞍山市人民醫院心內科，安徽 馬鞍山 243001)

老年患者經橈動脈介入治療的可行性和安全性

王岳松 邵旭武 董學斌 王學忠 章 萍 (馬鞍山市人民醫院心內科，安徽 馬鞍山 243001)

冠狀動脈介入;橈動脈

微創冠脈介入(PCI)治療是近年來心內科的發展方向，尤其對于老年冠心病患者，因其常合并高血壓、動脈硬化及周圍血管疾病如髂動脈或腹主動脈粥樣硬化斑塊、附壁血栓形成等疾病，容易引起許多介入手術并發癥的發生，所以更要求以最小的創傷獲得最大的血管重建收益。經橈動脈入徑PCI由于其具有創傷小、局部出血和血管并發癥少，尤其是術后拔除鞘管時不需中斷肝素等抗凝藥物治療諸多優點，更適合于老年冠心病尤其是急性心肌梗死(AMI)患者的介入治療〔1〕。擬評價老年患者經橈動脈途徑PCI的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月至2011年3月因急性冠脈綜合征在我院行治療的患者205例，分為老年組(年齡≥65歲)和對照組(年齡＜65歲)。入選標準:橈動脈搏動明顯，Allen試驗陽性。排除標準:①Alien試驗側支循環異常;②有上肢動脈閉塞性疾病;③預計需要大號導管(≥8F);④雷諾病;⑤Buerger病;⑥橈動脈為(CABG)和透析備用血管。老年組116例，男68例，女48例，平均年齡(78.12±8.34)歲，罪犯血管:左前降支(LAD)66例，左回旋支(LCX)24例，右冠狀動脈(RCA)26例，急診PCI 9例;對照組89例，男52例，女37例，平均年齡(52.16±12.28)歲，罪犯血管:LAD 50例，LCX 20例，RCA 19例，急診PCI8例。兩組患者在性別、罪犯血管和急診PCI所占比例方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 橈動脈穿刺方法 患者手臂自然平伸外展，置于臂托上，將腕部墊起以利于穿刺。常規選右橈骨莖突近端橈動脈搏動最強處或稍上方為穿刺點，若尺動脈搏動較橈動脈明顯可選擇尺動脈穿刺。消毒區域為手掌至肘關節上1/3，同時消毒腹股溝部備用。常用Cordis公司的橈動脈專用穿刺包，內含21號穿刺針、25 cm 0.019英寸直導絲及11 cm 6F鞘管。穿刺前首先摸清橈動脈的走行，選擇搏動最強、走行直的部位穿刺。穿刺點一般在橈骨莖突近心端1 cm處，如果該部位橈動脈迂曲，可再向近心端移1～2 cm。避開淺表靜脈，1%利多卡因1～2 ml局部麻醉，進針方向與橈動脈走行方向一致，角度為30°～60°，在橈動脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透橈動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。送人導引鋼絲，撤除穿刺針，刀刃朝上，切開皮膚及皮下組織，沿鋼絲送入6F橈動脈鞘管。隨后鞘內注入肝素2 000 U，硝酸甘油200μg，以防橈動脈痙攣。

1.3 介入手術方法 選用6F Judkins型造影導管造影，而后根據冠脈病變特點選用指引導管、指引導絲及球囊支架等，按常規完成PCI手術，治療與癥狀相關的血管病變(“罪犯”血管)。術畢拔出鞘管，普通彈力止血帶加壓包扎，2 h逐漸減壓至普通包扎，6 h完全解開。

1.4 觀察指標 介入治療前加做術側上肢動脈造影對解剖變異(血管迂曲)進行評估;術中專人記錄兩組橈動脈穿刺成功率，經橈動脈介入手術成功率，橈動脈穿刺時間(自穿刺部位麻醉至置入動脈鞘管的時間)和手術時間(自進入導管室至手術完成的時間)，上肢動脈變異發生率，穿刺點處并發癥等。

2 結果

2.1 上肢動脈造影結果 老年組分別有38.8%(45/116)和15.7%(16/116)的患者發生橈動脈和頭臂干動脈迂曲，而對照組分別只有15.7%(14/89)和6.7%(6/89)，老年組上肢動脈變異發生率明顯高于對照組(P＜0.01)。

2.2 橈動脈穿刺和手術成功率 老年組和對照組橈動脈穿刺成功率分別為96.6%(112/116)和97.8%(87/89);經橈動脈介入治療成功率老年組和對照組分別為94.8%(110/116)和95.5%(85/89)，橈動脈穿刺時間和手術時間老年組分別為(2.8±1.6)min和(59±26)min，對照組分別為(2.6±1.5)min和(57±18)min。組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 并發癥 老年組和對照組分別有4例(3.4%)和2例(2.2%)發生出血(P＞0.05)，兩組均未發生術側上肢嚴重缺血。隨訪1個月，老年組有3例(2.6%)和對照組有1例(1.1%)發生無癥狀橈動脈搏動消失，組間差異不顯著(P＞0.05)。

3 討論

自 1992 年荷蘭 Kiemeneij等〔2，3〕嘗試經橈動脈行 PCI以來，經過10多年的臨床實踐，其優越性已被更多的介入醫師所認識并被患者所接受。經橈動脈PCI治療具有以下優點:①位置表淺，易于壓迫止血，②周圍無重要的血管和神經，顯著減少出血并發癥和血管神經的損傷，術后穿刺局部并發癥如出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等發生率低;③手掌為雙重供血，不易引起手部缺血;④止血方便，不影響抗凝藥物的使用;⑤術后活動不受限制，患者易于接受;⑥減少住院時間和醫療費用;⑦術后護理減輕，方便醫護人員;⑧拓寬了適應證，尤其對于雙側股動脈閉塞的患者，可用經橈動脈途徑作為替代途徑，為這部分患者贏得介入診治的機會。但與股動脈路徑相比，橈動脈相對較細，容易發生痙攣，穿刺不易成功，并有可能造成插管困難，尤其是老年患者，上肢血管扭曲、鈣化較多，穿刺和插管難度加大。本組資料表明，只要掌握好操作技巧，橈動脈仍然可以作為老年患者冠心病介入治療的首選路徑。

橈動脈穿刺是介入治療成功的關鍵。對于常規穿刺點處橈動脈扭曲的老年患者，穿刺點應向近心端上移，至血管走行較直處開始進針，穿刺針應與血管平行，進針角度不能太大，與皮膚呈30°左右為宜，送入導絲時動作要輕柔，感覺血管發生痙攣時(回撤導絲有阻力)，在使用硝酸甘油不能改善的情況下，可靜脈推注嗎啡以緩解痙攣。導絲前送過程中遇到阻力，可能系血管遠端扭曲所致，在證實導絲確實走行在血管真腔的情況下(回抽血液順暢)，估計導絲進入血管的深度已超過內鞘管遠端裸露外鞘管的長度時，可拔出穿刺針，送入血管鞘，但深度不能超過導絲留置血管內的長度，拔出內鞘管，進行血管造影，觀察血管遠端走行情況，送入并操縱泥鰍導絲通過扭曲血管，待造影導管沿泥鰍導絲通過扭曲血管后，將外鞘管置入到位。使用這種方法能顯著提高橈動脈穿刺和手術成功率。

老年患者，尤其是合并高血壓的老年患者，由于頭臂干扭曲，導絲很難通過頭臂干進入升主動脈，此時囑患者做深吸氣動作，有助于提高手術成功率。指引導管的選擇也是決定老年患者介入治療成功的另一關鍵因素。由于上肢血管的扭曲，指引導管操作困難不易到位，而且支撐力差。進行左冠狀動脈介入治療時，可根據左主干長度和開口情況，首選Amplaze、XB或EBU等造影導管，對于右冠狀動脈，首選Judkins指引導管即可完成大部分介入治療。對于橈動脈細小或身材矮小易發生冠狀動脈痙攣的老年女性患者，使用4Fr子母導管可顯著提高成功率，降低并發癥〔4，5〕。

1 Kim JY，Yoon J，Jung HS，etal.Feasibility of the radial artery as a vascular access route in performing primary percutaneous coronary intervention〔J〕.Yonsei Med J，2005;46(4):503-10.

2 Kiemeneij F.Pcrcutaneous radial artery approach for coronary stent implantation〔J〕.Cathet cardi0vasc Diagn，1993;30(3):173-93.

3 Kiemeneij F，Laal-man GJ.Percutaneous transradial artery approach for coronary Palmaz-Schatz stent implantation〔J〕.Am Heart J，1994;128:167-74.

4 Dahm JB，Wolpers HG，Becker J，et al.Transradial access in percutaneous coronary interventions:technique and procedure〔J〕.Herz，2010;35(7):482-7.

5 Hiwatashi A，IwabuchiM，YokoiH，etal.PCIusing a4-Fr“child”guide catheter in a“mother”guide catheter:Kyushu KIWAMI?ST registry〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2010;76(7):919-23.

R541.4

A

1005-9202(2012)16-3569-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.118

馬鞍山市科技計劃基金資助項目(No.2011-03-08)

王岳松(1965-)，男，碩士，主任醫師，主要從事心血管臨床與心臟介入研究。

〔2011-05-16收稿 2011-10-19修回〕

(編輯 張 慧)