促愈熏洗方在肛瘺術后應用

瞿胤，楊巍，鄭德，汪慶明，張巍(上海中醫藥大學附屬曙光醫院肛腸科，上海200021)

肛瘺是人類最常見的疾病之一，是指直腸或肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管［1］，目前治療方法主要為手術療法［2］。但術后并發癥給患者帶來很大痛苦［3］。因此，上海中醫藥大學附屬曙光醫院肛腸科基于中醫治療特色，運用本科楊巍教授臨床經驗方之一的促愈熏洗方［4］對肛瘺術后相關并發癥及創面修復的觀察，取得了一定療效，并在此基礎上為建立規范的肛瘺術后中醫熏洗療法的標準操作規程確立研究方向，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準參照中華中醫藥學會肛腸分會、中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會2006年制訂的《肛瘺臨床診治指南》進行診斷。

1.2 納入和排除標準①納入標準:符合上述診斷標準中低位單純性肛瘺術后的住院患者;年齡在18～65歲間，性別不限;首次接受手術治療，術后創面均為一處，面積在3～10 cm2之間。②排除標準:伴有結核感染肛瘺、克羅恩氏病、癌性肛瘺、肛周濕疹，以及正在服用對本研究有影響的藥物的患者。

1.3 一般資料選擇符合納入標準的2008年10月—2011年4月間在本科住院患者144例，隨機分為4組:組1(高濃度短時組):36例，男27例，女9例，年齡22～65歲，平均(42.67±13.14)歲。組2(低濃度長時組):36例，其中男28例，女8例，年齡，25～63歲，平均(43.42±11.82)歲。組3(高濃度長時組):36例，其中男28例，女8例，年齡，19～66歲，平均(42.38±13.66)歲。組4(低濃度短時組):36例，其中男28例，女8例，年齡，22～66歲，平均(40.02±13.42)歲。4組患者的性別構成、年齡及術后創面面積等基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.4 方法

1.4.1 熏洗藥物“促愈熏洗方”是上海曙光醫院楊巍教授多年行之有效的經驗方，組成:虎杖30 g、蒲公英30 g、苦參9 g、五倍子15 g、當歸9 g，加水500 mL，煎煮至125 mL備用，每日二劑。

分組治療方法:組1(高濃度短時組):治療藥物原液125 mL加熱水2 000 mL，熏洗時間10 min。組2(低濃度長時組):原液125 mL加熱水3 000 mL，時間20 min。組3(高濃度長時組):原液125 mL加熱水2 000 mL，時間20 min。組4(低濃度短時組):原液125 mL加熱水3 000 mL，時間10 min。

1.4.2 熏洗治療自術后第2天開始用藥，藥物調配后加入超聲藥物熏洗治療機(LC-B型)，先熱熏5min，熏蒸溫度調節到50～60℃為宜，坐浴溫度宜30～40℃。洗后予我院自制紅油膏紗條塞敷換藥。熏洗每天2次，14 d為1療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 總體療效根據1995年《中醫肛腸科病證診斷療效標準》［5］肛瘺癥狀療效評定標準，通過觀察患者術后第3天、第7天、第14天疼痛、滲出量、水腫，按4級評分法對4組患者術后疼痛、滲出、水腫進行分級評分(見表1)。

表1 術后疼痛、水腫、滲出分級標準Tab.1 Classification standard of postoperative pain、edema and exudation

1.5.2 創面面積于手術后、術后第7天、第14天觀測患者創面情況，比較4組創面愈合情況。

1.5.3 療效評價標準

①改善率=(用藥前總積分－用藥后總積分)÷用藥前總積分×100%。評價標準為:顯效:改善率≥60%;有效:30%≤改善率＜60%;無效:改善率＜30%。有效率=(顯效例數+有效例數)/n。

②創面愈合率=(前創面面積－后創面面積)/前創面面積，于手術后、第7天、第14天觀測。

1.6 統計學方法所有計量資料用±s表示，數據均采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計數資料用χ2檢驗，4組樣本間計量資料符合正態分布、近似正態分布的使用單因素方差分析，不符合正態分布的等級資料使用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后疼痛、水腫、滲出積分情況

2.1.1 疼痛分別對4組進行多樣本秩和檢驗，第3天、第7天4組差異有統計學意義(P＜0.01)，第14天4組差異無統計學意義(P＞0.05)。將有組間差別的術后第3天、第7天疼痛積分進行兩兩秩和比較，第3天，組2與組1、組4相比差異有統計學意義(P＜0.05);第7天，組2與組1、組3、組4相比差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.1.2 水腫分別對4組進行多樣本秩和檢驗，4組第7天有顯著差異(P＜0.01)，4組第3天、第14天無差異(P＞0.05)。將有組間差別的術后第7天水腫積分進行兩兩秩和比較，第7天，組2與組1、組3、組4相比均有差異(P＜0.05)。

2.1.3 滲出分別對4組進行多樣本秩和檢驗，其中第3天:χ2=0.503，P=0.918 8，第7天:χ2=13.462，P=0.006，第14天:χ2=7.286，P=0.063。表明4組第7天有顯著差異(P＜0.01)，第3天、第14天第4組無差異(P＞0.05)。將有組間差別的術后第7天水腫積分進行兩兩秩和比較，第7天，組2與組1、組3、組4相比均有差異(P＜0.05)。見表2。

表2 第7天4組疼痛、水腫、滲出積分比較Tab.2 Com parison of postoperative pain、edema and exudation in four groups on the seventh day after opertation

結果表明在術后第3天，低濃度長時間組在治療術后創口疼痛方面優于高濃度短時組和低濃度短時組;而在術后第7天，低濃度長時間組與其他3組相比，前者在緩解術后創口疼痛、滲液、水腫方面有明顯優勢。

2.2 創面面積比較4組術后第7天、第14天創面面積結果見表3。第7天4組間術后創面面積(cm2)進行方差齊性檢驗，P=0.099，方差齊，用One-Way ANOVA檢驗，F=0.117，P=0.950，

差異無統計學意義;術后第14天四組間術后創面面積(cm2)進行方差齊性檢驗，F=0.020，P＜0.05，方差不具有齊性，比較用多樣本秩和檢驗，F=1.215，P=0.749，差異無統計學意義。

表3 第7天、第14天4組術后創面面積(cm2)比較Tab.3 Com parison of the wound area am ong four groups on the seventh day and the fourteenth day after opertation

2.3 創面愈合率比較對4組創面愈合率進行比較，其中高濃度短時組創面愈合率為(56.23±14.00)%，低濃度長時組為(61.73±13.57)%，高濃度長時組為(61.11±15.08)%，低濃度短時組為(54.72±16.45)%。4組間術后創面愈合率比較用析因設計方差分析，得出的F、P值分別為:時間效應F=10.383，P=0.001有統計學意義;濃度效應F=0.006，P=0.960，無統計學意義;時間與濃度交互作用F=3.015，P值=0.157，P＞0.05，無統計學意義。

表明:通過比較，時間效應有統計學意義，結合具體數值，說明在濃度相同情況下，長時間熏洗(20 min)創面愈合率優于短時間熏洗(10 min)。

2.4 臨床療效比較各組臨床療效見表4。4組間經多樣本秩和檢驗無差異(P＞0.05)。結果表明，各組都有確切的療效。

表4 各組間臨床療效比較Tab.4 Comparison of clinical efficacy in four groups

2.5 不良反應所有觀察對象均未發現有皮膚過敏及其他不良反應。

3 討論

肛瘺術后常會出現諸多術后并發癥，而中藥熏洗［6］能有效減輕術后并發癥的發生［7］。但我國在肛瘺手術后采用中藥熏洗治療方面尚未形成統一且易于推廣的標準技術操作規范［8］。因此有必要擬定規范化的肛瘺術后的熏洗標準技術操作規范，包括對熏洗藥物的選擇，藥物濃度、溫度的制定，熏蒸及洗浴時間的控制，統一的熏洗操作流程，熏洗治療的適應癥及統一的療效觀察標準。因此，本研究針對肛瘺術后患者采用促愈熏洗方進行治療，定性分析藥液濃度及熏洗時間對療效的影響，結果發現低濃度長時間熏洗治療在改善術后不適癥狀(疼痛、水腫、滲出)方面明顯優于其他各組，在相同熏洗濃度情況下，長時間熏洗(20 min)創面愈合率優于短時間熏洗(10 min)。

肛瘺術后創面疼痛、水腫、滲液、延遲愈合等，中醫認為手術直接損傷經脈、絡脈，阻隔局部經絡之氣，經滯則氣不周行，氣滯則血不能暢，導致氣血瘀阻，經絡不通［9］。故脈絡受損，筋脈弛張，氣血運行不暢，瘀血阻絡為其主要病因病機［10］。促愈熏洗方選虎杖、蒲公英、苦參、五倍子、當歸組方，蒲公英味苦、甘，性寒，清熱解毒，利濕。虎杖味苦，性微寒，清熱解毒，活血祛瘀?？鄥⑽犊啵院鍩嵩餄?，祛風止癢。五倍子味酸、澀，性寒，解毒消腫，收濕斂瘡，止血。當歸味甘、辛，性溫，既能活血消腫止痛，又能補血生肌［11］。苦寒之藥瀉熱燥濕止癢，酸澀藥收斂，止血止瀉，甘溫藥調和方中苦寒藥性。針對肛漏病，病勢在下，此方藥味沉降為主，主歸大腸經。

通過本研究定性分析影響熏洗療效的各因素，初步建立促愈熏洗方在肛瘺術后的技術規范操作流程:①于術后第2天開始。②冬季注意保暖、避風，夏季注意通風、散熱。③熏洗前應先揭去敷料、排空二便。④促愈熏洗方每次濃煎為每包125 mL藥液，加入3 000mL熱水中。⑤熏蒸溫度調到50～60℃，時間為5 min/次。⑥坐浴溫度30～40℃，時間為15 min/次。⑦熏洗器械:超聲藥物熏洗治療機(山東中杰醫療器械有限公司制造，型號:LC-B型)［12］。⑧每天2次，14 d為一療程。⑨在熏洗期間適時詢問病人的自我感覺，并觀察創面及周圍皮膚情況。如有皮疹、濕疹、皮膚瘙癢時，應及時與醫生聯系，采取相應的措施。

建立規范的熏洗操作流程必須經過大量的臨床實踐，通過對熏洗治療期間以及治療后的觀察，形成反饋機制，已達到促進“促愈熏洗方”在肛瘺術后應用技術規范化操作的改進。

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