解剖鋼板治療脛骨平臺骨折的臨床療效

侯國慶 李學東 杜世新

汕頭大學醫學院第一附屬醫院，廣東 汕頭 515041

脛骨平臺是人體重要的負重關節之一，其骨折多為高能量損傷所致，隨著交通運輸業的迅猛發展，脛骨平臺骨折發病率逐年增加。因骨折累及關節面和膝關節周圍軟組織，嚴重影響關節功能，其治療方法的選擇與膝關節功能密切相關。回顧性分析我院從2006年1月至2010年12月應用解剖鋼板治療脛骨平臺骨折34例，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，其中男21例，女13例;年齡16～57歲，平均年齡30.7歲;左膝18例，右膝16例;致傷原因：交通事故傷27例，墜落傷5例，重物砸傷2例;開放性骨折2例，閉合性骨折32例;按照Schatzker分型：I型4例，II型9例，III型7例，IV型5例，V型6例，VI型3例。合并傷：半月板損傷9例，前交叉韌帶損傷8例，內側副韌帶損傷5例，外側副韌帶損傷4例。開放性損傷均急診手術，閉合性損傷根據軟組織情況擇期手術，手術時間為傷后3 h～6 d。

1.2 手術方法 首先針對患者骨折特點實施相應的手術治療如患者有較重的皮膚、軟組織損傷，待軟組織損傷恢復后再進行手術，防止繼發性軟組織損傷。術前常規行正側位放射片檢查，膝關節CT檢查及三維重建或者MRI檢查，以明確骨折移位、關節面塌陷及半月板、交叉韌帶損傷情況，患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，大腿根部扎止血帶，對于外側髁骨塊移位＞5mm或者外翻＞5°的I型、關節面塌陷＞5mm的II和III型者均采用脛骨近端前外側切口;IV型者采用前內側切口;內側髁移位、髁間分離5mm以上，外側髁外翻10°以上，或雙髁軸向旋轉的V型和VI型者采用前內外側縱向聯合切口，兩個切口間皮膚的寬度至少大于7cm，盡量于骨折部骨膜外側切開，將半月板向上撬起，探查脛骨平臺關節面及前后交叉韌帶，對于關節面塌陷的骨折，于塌陷側髁內外緣下方1.5～2.5cm處開窗，用窄的骨膜剝離子通過該骨窗到達塌陷骨折面下方的松質骨區，將塌陷的關節面撬至正常高度，克氏針臨時橫穿固定，撬撥后留下的骨缺損用自體髂骨或同種異體骨加壓充分植骨;可使塌陷關節面高于正常關節面1～2mm;解剖鋼板近端置于干骺端，遠端延伸至脛骨干以充分確保骨折固定的穩定性。擰入螺絲釘，固定牢固，對于半月板邊緣撕裂者用可吸收縫線縫合修補;嚴重的半月板體部破裂者則予以摘除;半月板前后角斷裂者予以修整或切除，盡可能保存半月板的功能。交叉韌帶止點撕脫骨折用可吸收縫線固定，側副韌帶損傷的患者術中行側方應力試驗，有明顯不穩的給予術中修復。術畢沖洗切口、常規放置引流管再逐層關閉關節囊及切開的諸層。

1.3 術后處理 術后根據情況酌情使用抗生素預防感染，麻醉消失后即可在床上行股四頭肌等長收縮訓練，根據引流量于術后24～48h內拔除引流管，3天后采用持續被動運動器 (CPM機)進行功能鍛煉 (半月板損傷及交叉韌帶斷裂修復者，適當延遲鍛煉時間)，每日2次，每次30 min，幅度由小到大。以患者能耐受為限，逐步加大膝關節的活動范圍，2周后可扶拐不負重下地練習行走，3月后根據骨折愈合情況可恢復正常行走。

2 結果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月.平均18個月。采用國際上通用的美國特種醫院膝關節功能評分(HSS)法，滿分為100分，優：85～100分，良：70～84分，中：60～69分，差：＜60分。本組病例HSS評分：優28例，良3例，中2例，差1例，優良率91.2%。其中1例患肢功能差的患者合并有股骨髁上骨折及髁間骨折。

3 討論

脛骨平臺骨折在臨床上比較常見，屬于關節內骨折，骨折后，必須根據損傷的程度、類型等相關情況選擇最佳手術時機及手術方式［1］。脛骨平臺骨折的治療的原則為：使塌陷及劈裂的骨折片復位，恢復膝關節面的平整，糾正膝外或內翻畸形，減少創傷性關節炎的發生;早活動關節，預防或減少粘連發生［2］。

近些年，脛骨平臺骨折越來越強調術前、術中、術后的綜合治療，以減少創傷性關節炎的發生［3］。脛骨平臺骨折的治療目的包括恢復外形輪廓、軸向對線、關節的穩定性及關節功能運動性［4］。脛骨平臺骨折復位滿意三要素：即脛骨平臺的關節面達到解剖復位，塌陷骨折后的植骨和堅強的內固定［5］。在手術治療脛骨平臺骨折中，應盡量避免廣泛剝離，以減少血供破壞;脛骨平臺解剖型鋼板是根據脛骨平臺的基本解剖形狀及原理進行設計的，符合脛骨的解剖特征，術中不需要塑型，即可與骨面緊貼并能起到支撐作用［6］。對于穩定的有移位傾向的脛骨平臺骨折，用T形或L形鋼板進行固定，同時解剖型鋼板內固定后可不用石膏外固定，而且患者早期即可進行患肢的功能活動;對于嚴重的粉碎骨折患者，采用解剖型鋼板固定時只需將鋼板安置于脛骨內外側，然后根據鋼板的形狀將平臺處骨碎塊整理，一般即可達到恢復脛骨平臺解剖形狀的目的;如果內外側髁均骨折，治療上可采用雙側解剖型鋼板內固定，以恢復和維持復位后膝關節的正常解剖結構，同時也有利于早期的功能活動。

Rademakers等［7］認為手術治療取得良好療效要做到：解剖復位;堅強內固定;塌陷骨折復位后必須植骨。脛骨平臺的塌陷骨折均伴有骨質缺損，術中植骨是維護關節結構的完整和協調必不可少的，植骨一定要充分，植骨材料以帶有骨皮質的自體髂骨效果最好，這樣可使塌陷的骨塊有一定的支撐作用［8］。

治療脛骨平臺骨折，關節面的良好復位是手術的關鍵，解剖鋼板使得脛骨平臺骨折維持良好解剖學位置有了堅強的內同定，為最大限度的恢復關節功能提供了良好的基礎。是臨床上治療脛骨平臺骨折較好的內固定方法。

［1］Chang SM.Selection of surgical approaches to the posterolateral tibial plateau fracture by its combination patterns.J Orthop Trauma.2011 Mar;25(3)：32.

［2］Cift H，Cetik O，Kalaycioglu B，et al.Biomechanical comparison of platescrew and screw fixation in medial tibial plateau fractures(Schatzker 4).A model study.Orthop Traumatol Surg Res.2010 May;96(3)：263-267.

［3］ Babis GC，Evangelopoulos DS，Kontovazenitis P，et al.High energy tibial plateau fractures treated with hybrid external fixation.J Orthop Surg Res.2011 Jul 14(6)：35.

［4］李傳思.脛骨平臺骨折手術治療效果分析.中國實用醫刊.2011，38(4)：88.

［5］饒海群、黃大江、曾劍文、等.關節鏡與C型臂X線機輔助下微創治療脛骨平臺骨折.中國矯形外科雜志.2009，17(12)：956.

［6］李鐵興、李鐵明.解剖型鋼板內固定治療脛骨平臺骨折的體會.中國實用醫藥.2011，6(7)：86.

［7］Rademakers MV，Kerkhoffs GM，Sierevelt IN，et al Operative treatment of 109 tibial plateau fractures：five-to 27-year follow-up results.J Orthop Trauma.2007;21(1)：5-10.

［8］Pernaa K，Koski I，Mattila K，et al.Bioactive Glass S53P4 and Autograft Bone in Treatment of Depressed Tibial Plateau Fractures-A Prospective Randomized 11-year Follow-Up.J Long Term Eff Med Implants.2011;21(2)：139-148.