重慶市基本公共衛生服務流程化管理現狀及對策研究

麥陳耀，蒲川（重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶400016）

重慶市是我國西部第一個直轄市，是全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區。2009年，重慶市根據國家“新醫改”要求啟動了9項基本公共衛生服務項目，并于同年9月出臺了《2009年重慶市基本公共衛生服務項目實施方案》，大力實施流程化管理，推動了基本公共衛生服務均等化發展。

1 流程化管理

1.1 流程化管理的概念

流程化管理是指以流程為主線，通過采取相應的措施使流程不斷優化，促進流程持續有效使用，達到高效、快捷地完成任務目的的一種管理方法。流程化管理不僅僅是技術和方法，更是一種先進的理念和模式。流程化管理模式所強調的管理對象是業務流程，以流程為目標，以流程為導向來設計組織框架，同時進行業務流程的不斷再造和創新，以保持企業的活力[1]。

1.2 流程化管理的原則

1.2.1 以流程為中心，以人為本 將過去的以“任務為中心”轉變為以“流程為中心”。流程化管理的核心是流程，流程是機構運行的基礎[2]。流程化管理團隊的成員是一些職能交叉、優勢互補的人員，成員是流程成功實施的保障，流程化管理的目的是運用一些激勵措施，使個人追求與團隊目標一致，共同發展。

1.2.2流程圍繞顧客 在判斷流程績效時，應站在患者的角度考慮問題，從患者需求出發，以患者滿意為歸屬[3]。

1.2.3 效率與效益相結合 基本公共衛生服務機構流程化管理的目的是為居民提供更有效、更快捷、更可靠的衛生服務。流程化管理不僅提高工作效率，同時也要提高工作質量，最后達到管理效果雙贏的局面。

1.2.4 職責權利相統一 職責與流程匹配，崗位職責的設定由其在流程中所需完成的工作任務決定；權利與職責掛鉤，職責的大小決定權利的大小[4]。

1.2.5 周密準備，持續優化，注重評價 流程化管理實施前需要周密的準備，為了保持流程運行的穩定，需要營造終身學習的組織氛圍，讓工作人員的技能持續提高。適當的采用評價指標和控制措施，可以及時發現流程中的問題，做到過程中控制，降低風險和事后再處理問題造成的成本[5]。

1.3 流程化管理的重要性

“醫改”工作的五項重點工作之一是向城鄉居民提供均等、優質、高效率的基本公共衛生服務，全面推進基本公共衛生服務逐步均等化；黨的“十七大“報告也指出“病有所醫”，堅持公共醫療衛生的公益性質，即基本公共衛生服務均等化[6]，強調了基本公共衛生服務的公益性和公平性。流程化管理是“客戶為中心”，強調流程產出的結果是為滿足客戶服務的需求，流程的目的是為客戶創造價值。基本公共衛生服務流程化管理的實施是一次管理改革，將轉變基層醫療衛生機構傳統的管理理念，以新的模式為居民提供服務。流程化管理的實施可以解決目前11項基本公共衛生服務效率和質量的問題，節約服務成本，提高基層醫療衛生機構資源的利用率，促進城鄉基本公共衛生服務均等化。

2 重慶市基本公共衛生服務流程化管理的現狀和問題

根據《國家第4次衛生服務基線調查報告》和《世界衛生組織基本醫療衛生制度實施策略研究項目報告》，均指出了我國基本公共衛生服務目前普遍存在的一些問題：基本公共衛生服務內涵及基層衛生機構職能不明確，各基層衛生機構公共衛生服務功能定位模糊，缺乏有效補償和科學考評、激勵機制，基層保健人員公共衛生服務工作積極性低，服務效果較差，相關監控措施不到位，區縣基層衛生機構疾病監測缺乏主動性，慢病非傳染性疾病的管理工作開展緩慢效果差；由于多部門的公共衛生服務提供未能有效整合，各部門出現信息不暢通、工作煩瑣且服務效率低的現象，信息技術對流程起著非常重要的作用。筆者通過訪談、座談等方法對重慶市各區縣社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、基層醫療衛生機構的管理人員和在崗人員等的調查，得到重慶市基本公共衛生服務流程化管理實施現狀和存在的問題。

2.1 流程化管理在基層醫療衛生機構得到實施

自從基本公共衛生服務項目啟動以來，重慶市城鄉基本公共衛生服務實施了流程化管理。目前，重慶的社區衛生服務中心都張貼了就診流程圖，慢病科室張貼有高血壓、糖尿病服務流程圖，疫苗接種門診張貼有計劃免疫流程圖等，但鄉村醫療衛生機構相對而言就不夠普遍。據調查，大多醫療工作人員在工作時都未按照流程圖的指示進行工作，而是憑借自己的經驗為居民提供服務，導致流程圖沒有發揮引導居民的作用。

2.2 基層醫療衛生機構還在沿用傳統的管理模式

由于我國目前的城鄉基本公共衛生服務提供的機構多是從縣醫院或鄉鎮衛生院改制而來。因此，城鄉基層公共衛生服務提供機構所采用的服務流程仍延用了過去醫院的服務模式。在傳統的職能化管理中，各個部門、機構，每個員工都是以取悅自己的上級為目標，這樣導致每個部門目標與最終目標難以統一，容易讓業績不好的機構產生怠工的態度。同時，傳統的管理模式不能突出流程化管理“以流程為中心”和“以居民為中心”的原則，直接導致工作人員的工作目標不是為居民提供高效、優質、快捷的基本公共衛生服務，而是為了完成自己的工作。

2.3 基層醫療衛生機構的工作人員不熟悉流程化管理

人員是流程化管理的決定因素之一，基層醫療衛生機構的工作人員對流程化管理的實施和運用起到決定性作用。目前，基層工作人員在技術方面還能過關，但對管理知識就相對匱乏，在流程化管理的具體實施過程中，工作人員會放棄現有的工作流程，選擇自己熟悉的方法提供服務，往往在工作中容易形成“重數量，輕質量”的現象。基本公共衛生服務流程貫穿了疾控部門、婦幼保健、社區衛生服務站等不同類別的機構，通常都是幾個部門合力完成一項基本公共衛生服務，而在實際工作中，上下級部門并未像預想的一樣共同完成基本公共衛生服務，而是根據不同的部門人為地把流程分割為幾部分，各自完成自己的工作。這種情況導致基本公共衛生服務效率低下，服務質量有待改善。

2.4 流程定位不清楚

流程分為管理流程、組織流程和操作流程，筆者現在研究和優化的流程是一個組織流程。組織流程是貫穿不同的部門和上下級機構，組織流程需要不同部門的配合和溝通交流，信息需要互通。而現在流程是只停留在一個部門和一個機構，形成了一種操作流程，只在一個橫向層面上進行的流程，沒有將上下部門串聯在一起。

2.5 流程環節復雜

流程環節復雜是流程化管理中一個普遍現象。目前使用的流程是在實際操作過程中有許多重復、不必要的環節，這些環節容易給工作人員增加工作量，降低工作效率，增加工作成本，同時也會浪費患者就診時間，給患者就醫帶來不便。不同部門在進行同一工作時，流程環節有重復，基層公共衛生服務機構不能明確自己工作時只有從頭開始，浪費資源，導致成本加大。此外，上下環節的工作會有重復，也會大大增加成本。

2.6 各部門缺少信息交流平臺，流程沒有“入鄉隨俗”

由于基本公共衛生服務是由多個部門提供，而各個部門的公共衛生服務提供未能有效的整合，各部門間出現信息不通暢、工作煩瑣且服務效率低的現象。例如，孕產婦健康管理服務和0～6歲兒童健康管理服務中的產后訪視和新生兒訪視工作具有相同性，可以同時進行。在健康檔案管理登記時，也可以同時進行對轄區內65歲以上的老年人基本情況的了解。現有的流程圖大多沿用的是《國家基本公共衛生服務規范》，并未根據重慶實際的地理、人文情況制定自己的流程。例如，重慶夏季偏熱，高血壓患者容易發病，高血壓防治流程管理時就應該注意季節變化所帶來的影響。重慶市城鄉基本公共衛生服務的流程化管理應緊跟重慶當地的風俗民情、政府政策。

2.7 缺少相應的規范制度和激勵政策

流程的建立是流程化管理工作的重點，但是如何開展工作、工作的開展是否合格、是否能達到預期的目標，這些都需要相應的監控部門來監督和評價基本公共衛生服務流程工作的實施效果。缺少配套的工作制度和崗位職責，導致基層醫療衛生機構工作人員工作標準不一和工作態度不理想。同時，激勵性政策的缺失也是導致工作人員工作積極和效率不高的原因之一。

2.8 領導和管理者的觀念和管理業務素質有待提高

領導和管理者觀念的轉變有利于城鄉基本公共衛生服務流程化管理工作的開展。高層領導的重視，以身作則，認同流程化管理的模式，對于下屬工作人員可起到很好的示范作用。

3 優化建議

3.1 加強工作人員流程化管理培訓

首先，對基層醫療衛生機構進行流程化管理人才隊伍的培養和發展，是流程化管理知識交流機制建設的重要體現，可更好推動普及以流程為中心的思考方式，進而帶來組織的變革[7]。聘請專業的流程化管理專家對基本醫療衛生機構的工作人員進行系統性的流程化管理培訓，強化流程化管理的目的，加深流程化管理的意識和覺悟。在培訓中，要讓工作人員理解什么是流程化管理，了解流程化管理的優勢，特別要深入培訓流程化管理是以人為本的團隊式管理，注重團隊合作和整體目標；工作中強調服務效率和服務效益同等重要。

3.2 精簡流程環節

運用“取消-合并-重排-簡化”分析法分析現有流程的工作環節，刪除不必要的流程，合并重復的工作環節，調整工作順序，進一步簡化工作流程。在優化流程環節中要注意分析和修改流程中存在的問題，適當加入一些工作經驗，使流程環節一環扣一環，緊湊地進行每一項工作。流程環節的設計和實施都必須以方便居民為標準，以居民為中心，才能保證流程優化的成功[8]。流程環節的具體工作內容和提供方式要從居民的角度進行考慮，加強部門間的聯系和合作，結合重慶市當地的實際情況。精簡流程，減少不必要的工作環節，節省時間，減少人力資源的使用，從而達到節約成本。

3.3 制定工作制度

流程環節設計完成后就要對每個環節進行質量控制，制定崗位職責和工作制度。崗位職責和工作制度的制定要結合實際的工作內容，職責的大小要與其工作任務、決定權相匹配。在工作制度中加入一些激勵政策，如對工作完成情況好的員工給予精神上和物質上的獎勵，反之要對那些工作不積極、服務態度差的員工進行一些懲罰。隨時保持競爭意識，有競爭才能使組織持續不斷的進步，這種競爭意識可以驅使工作人員一直保持提供更加優質的服務的狀態。

3.4 持續不斷的進行優化

基本公共衛生服務流程化管理是一項長期工作，需要持續推進、不斷改進，在流程運作的過程中要不斷分析流程、發現問題、優化流程。優化過程中要不斷的尋求新的服務方式，在延續以前被動提供方式的基礎上，倡導主動上門，特別是對轄區內情況嚴重的家庭采取上門服務。

[1] 岳 澎，鄭立明，鄭 峰.流程管理的定義、本質和目標戰略[J].商業研究，2006，（9）：45.

[2] 郝智穎.TL企業成本管理流程的研究[D].鎮江：江蘇大學，2011：16-22.

[3] 劉 偉，江一民.社區衛生服務中心流程再造的探索[J].中華醫藥管理雜志，2005，3（21）：188.

[4] 鮑 勇，許 偉.社區衛生服務流程化管理[M].南京：東南大學出版社，2009：11.

[5] 徐 新，許紅雁，金新政，等.醫院業務流程管理的實施原則與程序[J].中國衛生事業管理，2008，（2）：96.

[6] 劉瓊蓮.中國基本公共衛生服務均等化的路徑探討[J].湖南行政學院學報，2010，（1）：19.

[7] 宋 勇.運用業務流程再造理論優化服務流程[J].現代醫院，2009，9（10）：87.

[8] 匡長春，謝 峻，劉 宏.利用流程再造優化門診藥房服務[J].中國藥房，2011，22（5）：418.