腰大池－腹腔分流術治療老年特發性常壓腦積水16例

王 凱 付立旗 王曉民 陳 剛 張 磊

(大慶油田總醫院神經外科，黑龍江 大慶 163001)

目前臨床上對于老年特發性正常壓力腦積水(INPH)的診斷和治療仍存在許多爭議，治療效果也不盡如人意。為此，我院自2005年6月至2010年9月對16例該病患者施行腰大池-腹腔分流手術，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男10例，女6例;年齡60～72歲，平均66歲;病程為3～18個月，平均7.6個月。

1.2 臨床表現 病人主要癥狀表現為進行性癡呆、步態障礙和尿失禁三聯征中的一項或以上，其中以步態障礙為主的7例，以步態障礙和進行性癡呆為主的5例，以步態障礙和尿失禁為主的3例，以三聯征為表現的1例。其他伴隨癥狀還有頭暈、惡心、暈厥、復視等。一般步態障礙是早期最常見的表現，從平衡困難、走路不穩、步幅縮短到轉向困難等，常有摔倒病史。進行性癡呆主要表現為注意力不集中及近期記憶喪失，晚期則出現強迫觀念、哭笑無常及定向障礙等表現。尿失禁常常最后出現。

1.3 輔助檢查 所有病人頭CT或MRI上均表現為腦室系統擴大，無明顯腦萎縮表現，腦室雙側額角最大寬度與該層面顱內最大橫徑之比(Evans指數)＞0.3。腰穿測顱內壓在70～200 cmH2O，腦脊液化驗常規及生化值正常。術前均行腦脊液放液試驗，一次性放出腦脊液50 ml，1 w后癥狀明顯改善7例，輕度改善7例，無改善2例。

1.4 手術方法 分流管選擇美國美敦力公司生產的中壓及低壓抗虹吸分流管，顱內壓140～200 mmH2O者采用中壓分流管，低于140 mmH2O者采用低壓分流管〔1〕。術前留置尿管，根據病人病情及合作程度選擇局麻或硬膜外麻醉。體位和穿刺點同腰椎穿刺術，在腰部穿刺點向腹側打一皮下隧道，閥門安置在髂前上棘處皮下。而后將患者擺放為半側臥位，選右下腹或左下腹(根據側臥體位情況)，以髂前上棘與臍連線中外1/3為穿刺點，腹腔穿刺套管針刺入有落空感后針頭斜面朝向盆腔，置入分流管約20～30 cm。分別將分流管近、遠端與閥門連接，縫合包扎傷口，術畢。

1.5 療效判定 顯效:癥狀明顯改善，生活自理;有效:癥狀有改善，但生活不能自理;無效:癥狀無改善。

1.6 結果 無手術死亡病例，無感染、堵管、癲癇、硬膜下積液等并發癥出現。術后隨訪6～48個月，復查頭CT顯示14例病人腦室系統明顯縮小，2例無明顯變化。顯效8例，有效6例，無效2例，總有效率為87.5%。

2 討論

INPH是一種腦室逐漸擴大而腦脊液壓力正常的交通性腦積水癥候群，以進行性癡呆、步態障礙和尿失禁三聯征為主要臨床表現〔2〕。日本一項流行病學調查發現，INPH的發病率在65歲以上人群中為2.9%〔3〕。目前，該疾病的病理生理基礎還沒有明確，主要有蛛網膜絨毛對腦脊液吸收減少理論、腦脊液動力學理論以及兩次損傷學說等〔4〕。其發病機制通常認為是因為大腦表面或腦底蛛網膜顆粒粘連，導致腦積液循環障礙，腦室系統的壓力暫時性升高，則腦室逐漸擴大，以便增加腦脊液的吸收面積，從而使顱內壓下降至正常范圍〔5〕。

對于INPH的診斷及分流病人的選擇，也存在很多問題。2005年日本INPH診治指南〔6〕中指出，診斷INPH的“金標準”仍是術后臨床癥狀改善，目前所說的診斷標準也只是針對所謂的“很有可能的INPH”而言。對于老年人來講，最重要的是早期診斷及與其他疾病的鑒別，INPH主要應與Alzheimer病相鑒別，二者臨床表現極為相似。前者通常病程相對較短，數月出現癥狀;而后者癥狀進展較慢，病史多為數年以上且伴有明顯腦萎縮改變。借助影像學檢查可將二者明確鑒別開來。而分流病人的選擇仍是困擾神經外科醫生的問題，多數人認為還是以影像學表現、顱內壓監測、腰椎放液試驗及腦脊液腰大池引流試驗等幾方面為標準。本組病人術前均行腦脊液放液試驗，放出腦脊液50 ml，術后癥狀無改善的2例病人均為腦脊液放液試驗陰性表現者。這也說明采用該試驗來預測手術效果較為可靠。但腦脊液放液試驗的一個缺點是假陰性，即有些病人在放液試驗后癥狀雖無改善但分流后效果卻很好。因此通過腦脊液放夜試驗預測INPH患者行分流手術的效果時可能會有一定的誤差。而腦脊液腰大池引流試驗(ELD)則是經腰大池持續引流腦脊液3～5 d后觀察病人臨床癥狀有無好轉，以此來判定分流手術的效果。Marmarou等〔7〕以ELD來預測分流手術效果，敏感性為95%，特異性為64%，陽性預測率達90%。對于ELD陰性的病人，分流效果有限，且癥狀改善持續時間短。正如這些結果顯示，腦脊液引流試驗對于分流有效率預測的準確率優于腦脊液放液試驗。其不足之處在于目前對于引流速度及時間尚無統一標準，引流不當也可造成感染或硬膜下出血等并發癥。向本組病人交代擬行該項操作時多數病人拒絕，主要原因為引流時間較長，且存在感染風險，故本組病人未進行該項試驗。近來，Per Kristian等〔8〕對214例INPH病人術前進行顱內壓監測并進行6年隨訪后發現，90%的顱內壓波動異常病人術后癥狀有所改善，而顱內壓波動正常病人中僅有10%的人癥狀改善。這也為我們在分流病人選擇上提供了一條新的思路。

INPH最有效的治療方法是腦脊液分流術〔9〕，目前多數醫生還是選擇腦室-腹腔分流術(VPS)這種方法。由于INPH病人多數為老年患者，我們考慮采用LPS可能對病人更加有益，其原因主要是它相對于VPS具有以下優點:①安全性高:避免了穿刺腦組織出現的出血、癲癇等并發癥發生。②降低分流管阻塞發生率:它將分流管置于蛛網膜下腔，消除腦室端阻塞的隱患;腹部穿刺置管也減少了對腹腔的騷擾，降低了腸粘連等可能，也就減少了腹腔端阻塞的機會〔10〕。③符合正常腦脊液循環模式:正常狀態下側腦室內的腦脊液經室間孔流入三腦室，再經中腦導水管、四腦室及其正中孔和側孔到達蛛網膜下腔，與其他手術相比，此術式使腦脊液分流更接近生理流向〔11〕。④其他:手術耗時少，分流管行徑短，減少了分流管暴露被污染及感染的機會，手術多數在局麻下進行，減少了全麻的風險性，病人創傷小，恢復快。這一點對于老年病人尤其重要。本組無一例病人發生感染、堵管、過度分流等并發癥。

國外學者也認為在預防并發癥方面LPS較VPS也具有優勢。有文獻報道前者的感染率不超過1%，明顯低于后者〔12，13〕。而 Wang等〔14〕總結了LPS 治療的74 例交通性腦積水病人資料后認為，它是一種安全、簡單的手術方法，所有病人均未發生像硬膜下出血這類嚴重的并發癥。近來Bergsneider等〔15〕研究也證明了上述觀點，他們采用LPS治療正常顱壓腦積水病人也降低了術后過度分流所致硬膜下血腫和積液的發生率，且療效明顯。

綜上所述，對于老年特發性常壓腦積水病人來說，腰池-腹腔分流術系微創手術，具有療效好、手術時間短、并發癥少且康復快等特點，可作為外科治療的首選。

1 王曉峰，李拴德，李迎國，等.正常壓力腦積水的手術分流(附28例報告)〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2002;7(6):371-2.

2 Edwards RJ，Dombrowski SM，Luciano MG，et al.Chronic hydrocephalus in adult〔J〕.Brain Pathol，2004;14:325-36.

3 Hiraoka K，Meguro K，Mori E.Prevalence of idiopathic normal pressure hydrocephalus in the elderly population of a Japanese rural community〔J〕.Neurol Med Chir(Tokyo)，2008;48(5):197-9.

4 Bradley WGJr，Bahl G，Alksne JF.Idiopathic normal pressure hydrocephalus may be a“two hit”disease:benign external hydrocephalus in infancy followed by deep white matter ischemia in late adulthood〔J〕.J Magn Reson Imaging，2006;24(4):747-55.

5 王忠誠.王忠誠神經外科學〔M〕.武漢:湖北科技出版社，2005:1073.

6 Marmarou A，Black P，Bergsneider M，et al.Guidelines for management of idiopathic normal pressure hydrocephalus:progress to date〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2005;95:237-40.

7 Marmarou A，Young HF，Aygok GA，et al.Diagnosis and management of idiopathic normal pressure hydrocephalus:a prospective study in 151 patients〔J〕.JNeurosurg，2005;102(6):987-97.

8 Per Kristian Eide，Wilhelm Sorteberg.Diagnostic intracranial pressure monitoring and surgical management in idiopathic normal pressure hydrocephalus:a 6-year review of 214 patients〔J〕.Neurosurgery，2010;66(1):80-91.

9 Poca MA，MataróM，Del Mar Matarín M，et al.Is the placement of shunts in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus worth the risk?Results of a study based on continuous monitoring of intracranial pressure〔J〕.J Neurosurg，2004;100:855-66.

10 李國平，黃思慶，游 潮，等.經皮穿刺置管椎管-腹腔分流治療交通性腦積水的臨床價值〔J〕.華西醫學，2004;19(3):362-3.

11 任新海，王同綸，譚國珠.微創腰大池腹腔分流術治療交通性腦積水〔J〕.中國微侵襲神經外科雜志，2002;7(2):114-5.

12 Aoki N.Lumboperitoneal shunt:clinical applications，complications，and comparison with ventriculoperitoneal shunt〔J〕.Neurosurgery，1990;26:998-1004.

13 Pople IK，Bayston R，Hayward RD.Infection of cerebrospinal fluid shunts in infants:a study of etiological factors〔J〕.J Neurosurg，1992;77:29-36.

14 Wang VY，Barbaro NM，Lawton MT，et al.Complications of lumboperitoneal shunts〔J〕.Neurosurgery，2007;60(6):1045-9.

15 Bergsneider M，Black PM，Klinge P，et al.Surgical management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus〔J〕.Neurosurgery，2005;57(3):362-3.