老年顱內動脈瘤破裂的特點及早期血管內栓塞治療的療效

方景海 于 明 張曉林 (江蘇大學附屬醫院神經外科，江蘇 鎮江 2200)

老年顱內動脈瘤破裂的特點及早期血管內栓塞治療的療效

方景海 于 明1張曉林1(江蘇大學附屬醫院神經外科，江蘇 鎮江 212001)

顱內動脈瘤;血管內栓塞

老年顱內動脈瘤患者多合并動脈粥樣硬化，自身生理功能下降，呼吸、循環等系統的并發癥高，增加了治療的難度和復雜性〔1〕。本文擬分析老年腦動脈瘤破裂采用微彈簧圈早期血管內栓塞治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

37例顱內動脈瘤破裂病例，男15例，女22例，年齡61～83〔平均(67.3±7.1)〕歲;均為自發蛛網膜下腔出血，首次出血31例、兩次出血4例、三次出血2例。Hunt-Hess分級Ⅰ級3例、Ⅱ級11例、Ⅲ級19例、Ⅳ級4例。29例合并有基礎疾病，其中合并2種以上疾病15例。并發癥包括高血壓17例、糖尿病13例、冠心病2例、慢性支氣管炎11例、肺氣腫7例、心功能減退2例。

1.2 影像學檢查

所有病例頭顱CT檢查示有不同程度的腦池積血，其分布與動脈瘤位置相關，伴顱內少量血腫6例，腦室積血5例。Fisher分級Ⅰ級2例、Ⅱ級12例、Ⅲ級17例、Ⅳ級6例。入院時腦血管造影(CTA)篩選21例，MRA篩選16例，明確有動脈瘤。37例術前均行數字減影血管造影(DSA)檢查，全部按缺血性腦血管病造影要求從主動脈弓分段造影致顱內血管，并進行側支循環代償功能評估。動脈瘤分布：眼動脈3個，后交通12個，脈絡膜前動脈2個，頸內動脈分叉3個，前交通9個，大腦中分叉2個，胼周胼緣2個，大腦后動脈2個，小腦上動脈2例，椎動脈2個，基底動脈頂端2個。大小：2.1～26.0 mm，10.0 mm以下35個。6例為寬頸動脈瘤，2個為假性動脈瘤。伴有動脈狹窄4例，頸內動脈有潰瘍斑塊2例，動脈迂曲嚴重8例。

1.3 治療方法

37例均在最近一次出血3 d內全麻下進行治療，常規經股動脈穿刺。根據血管走形、動脈瘤大小、部位和形態，選擇相應微導管，示蹤圖指引下直接行動脈瘤腔內超選擇插管。根據動脈瘤直徑大小選擇不同規格的水解或電解脫彈簧圈(GDC)成籃及填塞。其中5例因主動脈弓大、路途血管扭曲嚴重，導管無法到位，改經頸動脈穿刺成功栓塞。6例寬頸動脈瘤中3例支架輔助GDC、1例球囊輔助GDC、2例采用雙導管技術。3例術中破裂出現造影劑外溢，立即用硫酸魚精蛋白中和肝素，繼續快速填塞GDC直至無造影劑外滲。2例術中大腦中動脈血栓形成，予尿激酶50萬U動脈溶栓后血管再通，術后低分子肝素5 000 U皮下注射1次/d，5～7 d。2例術中發生腦血管痙攣經導管推注罌粟堿后緩解。3例腦室積血較多的患者及7例介入后發生急性腦積水者行腦室外引流。所有病例均予尼莫地平100 ml均勻24 h泵入，維持7～14 d后改口服尼莫地平120～360 mg/d維持20 d;動脈瘤治療后第2天常規對Fisher分級≥Ⅱ級者行腰大池持續引流7～10 d;根據不同個體確定是否“3H”(高血壓、高血容量和稀釋血液)治療。對嚴重并發癥予以多科協作治療。對術中有血栓形成及采用支架輔助治療的患者，術后常規口服硫酸氫氯吡格雷75 mg，1次/d，6～8 w;口服阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d。

2 結果

2.1 栓塞程度

37例患者共41個動脈瘤(4例為2個)均成功栓塞，其中致密栓塞26個(63.4%)、較致密栓塞10個(24.4%)、部分栓塞5個(12.2%)。

2.2 術后并發癥

8例發生腦血管痙攣(經相應處理6例緩解、2例死亡)。急性腦積水7例腦室外引流后好轉。住院期間1例Hunt-HessⅢ級患者術后第5天死于大面積腦梗死，1例Hunt-HessⅣ級患者術后1 w死于肺部感染，1例Hunt-HessⅣ級患者術后第10天死于深靜脈血栓。

2.3 預后

出院時格拉斯哥預后評分(GOS)恢復良好21例、中殘6例、重殘3例、植物生存2例、死亡5例。32例出院6個月電話、門診隨訪GOS預后評分：恢復良好20例、中殘5例、重殘1例、死亡6例(死亡原因為1例出院1個月心肌梗死、2例出院3個月腦出血、1例出院4個月肺部感染、1例3個月后大面積腦梗死、1例不詳)。

3 討論

顱內動脈瘤破裂出血是中老年人自發蛛網膜下腔出血(SAH)的主要原因。近年來，隨著我國人口老齡化，老年動脈瘤破裂出血發生率呈增加的趨勢〔1～3〕。分析本組老年顱內動脈瘤破裂患者的資料有以下特點：① 老年患者的并發癥多：老年人通常合并高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、動脈粥樣硬化、冠心病、肺氣腫及心肺腎功能減退等全身性疾病。因此老年顱內動脈瘤患者一般全身情況及耐受能力差，危險因素增多〔1，2〕。②Hunt-Hess分級相對較高：與老年人反應遲鈍，腦功能減退對缺血缺氧敏感及并發癥多、加重病情有關〔1～3〕。③老年患者腦血管條件較差，血管迂曲，斑塊形成、動脈硬化等易發生缺血事件，增加治療難度和風險。④老年顱內動脈瘤破裂后易再出血、腦血管痙攣及腦積水。有資料表明老年顱內動脈瘤破裂再出血率、腦血管痙攣及腦積水的發生率較高〔2～4〕。⑤老年患者術后并發癥的發生率較高。這與老年人自身生理功能下降、老年患者合并的基礎疾病多及動脈瘤破裂后分級高有關。

以上特點增加了老年顱內動脈瘤破裂治療的困難和復雜性，給圍術期處理帶來難度。根據本組37例治療的經驗體會：①主張對老年破裂動脈瘤選擇創傷小的血管內栓塞方法早期治療，目的是減少再出血。治療前不要過分強調把病人全身狀態調整到最佳，以防再出血失去治療機會;栓塞時不要過分強調致密栓塞以防老年病人因腦血流動力學改變、心輸出量及腦灌注壓下降等造成穿支血管及載瘤動脈遠端的栓塞或血栓形成等。②嚴格按腦缺血性疾病的治療規范進行治療。本組均全程全身肝素化，監測凝血酶時間，自主動脈弓向顱內血管逐級分段進行造影;目的是全面了解患者血管情況，評估風險以降低術中缺血事件的發生率。③對寬頸動脈瘤主張多用支架或雙導管技術，少用球囊技術。因老年人腦功能減退，對缺血缺氧敏感性高，耐受能力很差，球囊阻斷血流可增加老年病人腦缺血的發生。④治療前應充分評估。本組術前均行CTA或MRA篩選及DSA評估，明確了動脈瘤的基本情況，治療時直接行動脈瘤腔內超選插入微導管栓塞或輔助栓塞，可縮短操作時間，減少老年患者對缺血缺氧耐受能力差所引起的并發癥。⑤主張用引流血性腦脊液的方法預防腦血管痙攣和腦積水，不推薦“3H”方法預防和治療腦血管痙攣。⑥多科合作加強圍術期處理，術前盡量調整，提高患者耐受全麻及手術的能力，術后共同制定治療措施，力爭達到各科的治療平衡點，以減少術后并發癥的發生。

總之，早期血管內栓塞是治療老年顱內動脈瘤破裂較理想的方法，可有效防止動脈瘤再破裂，并為處理血管痙攣、腦積水、并發癥等創造有利條件，從而提高治療效果，改善老年顱內動脈瘤破裂的預后。

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3 Ryttlefors M，Enblad P，Kerr RS，et al.International subarachnoid aneurysm trial of neurosurgical clipping in versus endovascular coiling：subgroup analysis of 278 elderly patients〔J〕.Stroke，2008;39(10)：2720-6.

4 曾 博，李則群，魯祥和，等.老年人高分級顱內動脈瘤的早期血管內治療〔J〕.中風與神經疾病雜志，2011;128(2)：161-2.

R651 〔

A

〕 1005-9202(2012)22-5036-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.095

1 江蘇大學附屬醫院神經內科

于 明(1972-)，男，副主任醫師，主要從事腦血管病基礎與臨床研究。

方景海(1965-)，男，副主任醫師，主要從事腦血管病基礎與臨床研究。

〔2012-03-09收稿 2012-06-16修回〕

(編輯 袁左鳴)