股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折58例

呂貴榮 李 國 張紅云 (貴州省畢節地區醫院骨二科，貴州 畢節 551700)

老年人因為激素水平的改變等因素，常伴有內科疾病及比較嚴重的骨質疏松，在發生骨折時，骨量丟失較大，尤其是股骨粗隆間、股骨頸、脛骨平臺、肱骨外科頸等以松質骨為主要組成骨的部位骨折時，骨的壓縮、丟失等發生明顯，需要的骨愈合時間相對較長。早期手術、植骨，獲得穩定的內固定是骨折治療的關鍵，且手術后便于患者護理和減少長期臥床產生的一系列并發癥。我科采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆骨折，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年3月至2012年3月共收治60歲以上老年股骨粗隆間骨折58例，男37例，女，21例，右側，34例，左側24例，年齡61～76歲，平均72歲。按Evans分型：I型不穩定型42例，II型不穩定型16例;按AO分型A1型11例，A2型31例，A3型16例。X線檢查可見程度不同的骨質疏松，所有患者均為骨密度(BMD)：T-Score≤－2.5SD。入院后即行患肢皮牽引，術前常規行CT重建，了解骨折粉碎程度及小粗隆內后側有無骨塊分離，并行常規檢查和內科疾病的治療。病情穩定后行手術治療，均于傷后3～10 d內手術。

1.2 手術方法 手術目的就是達到骨折端堅強和穩定固定，42例采用硬膜外麻醉，12例全身麻醉，于大粗隆下1 cm向作直切口，長約6～10 cm，逐層切開顯露股骨大粗隆及股骨上端前外側面，牽引患肢逐步外展內旋復位，C臂透視粗隆間骨折復位滿意，在骨缺損處常規填塞異體松質骨及自體松質骨(于同側髂骨保留外板取骨)植骨，將骨缺損減小到最低，再于外側方放置股骨近端鎖定鋼板固定;對于合并小粗隆骨折且移位較大者，尤其是小粗隆內側和內后側碎骨塊有明顯分離時，存在著潛在的不穩定因素，在不過多剝離不損傷周圍血運的情況下將小粗隆盡量解剖對位，以恢復內后側骨皮質的連續性。在2例粉碎重的骨折中，骨折遠端常后傾，閉合復位難以成功，將切口向上弧形2 cm，暴露大粗隆處及骨折部位，將髖部墊板置于骨折下方矯正后傾，進行內固定時需維持此位置，將解剖型鎖定鋼板放置于股骨大粗隆下1 cm，注意股骨頸前傾角及股骨干前傾，調整鋼板位置，經鎖定套筒向股骨頸鉆入3枚導針，C臂透視最下方導針要位于股骨距內，且導針末端盡量位于股骨頭軟骨下方1～1.5 cm，確保未穿出關節軟骨，也要符合Baumgartner提出的頂尖距(TAD)概念，再次透視確定骨折端的對位和導針位置的正確后，先拔出近端的一導針上鎖定螺釘，再上遠端1枚加壓螺釘或鎖定螺釘，防止鋼板后移后傾，然后再上股骨距的鎖定釘和其他鎖定釘，C臂透視骨斷端對位好、螺釘的位置正確后，4 000 ml鹽水沖洗切口，放置20號硅膠管從切口下極引出固定，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.3 術后處理 嚴格按照圍術期抗菌藥物使用原則，術前0.5～2 h使用，術后常規使用48 h，特殊情況依據切口情況有延長用5 d，引流管48 h內拔出，并抗骨質疏松治療，術后1 d即行股四頭肌功能鍛煉和踝關節屈伸活動，并使用低分子肝素鈣和空氣波治療，防止下肢靜脈血栓。術后3 d練習髖、膝屈曲活動，1 w后患肢不負重狀態下地活動，3 w后部分負重狀態下地活動，8 w后依據X線片逐步棄拐負重下地活動，以后每1～2個月復查，半年后每半年復查1次。

1.4 結果 所有患者均順利完成手術，手術時間1～2.5 h，平均1.5 h，失血量100～600 ml，切口甲級愈合，有40例獲得隨訪，隨訪率68%，隨訪時間6～24個月，平均11個月。經X線檢查，骨折全部愈合，平均愈合時間3.7個月;無畸形愈合，無鋼板螺釘松動斷釘，無螺釘切割股骨頭現象，無髖內翻短縮畸形，優38例，良18例，可2例。

2討論

目前對老年股骨粗隆間骨折多主張能耐受手術患者早期手術，方便家屬護理，減少長期臥床并發癥。手術對置入物選擇哪種較好仍有爭議，常用髓外系統和髓內固定裝置。而老年患者骨質疏松、骨皮質變薄、骨量減少、骨小梁稀疏和骨微結構破壞，骨的脆性增加，骨折固定的可靠性也明顯降低，手術后并發癥概率增加，但隨著骨科內固定器材的更新，醫生擁有更多的選擇。

2.1 與DHS、PFN比較 股骨粗隆間骨折固定以DHS髓外固定系統和PFN髓內固定系統為代表。Gurtler〔1〕證實，DHS雖然有動靜力加壓作用且結構牢固，但它無有效的抗旋轉作用并且手術創傷較大，手術時間較長，主釘粗，對股骨頭血供破壞較多〔2〕，且拉力螺釘對骨的把持力差。PFN因其力矩較髓外系統短而更穩定，且不縮短外展力矩的力臂也不改變股骨近端解剖，PFN的髓內釘遠端交鎖孔與主釘遠端距離較長，可減少股骨干應力集中，降低了并發癥的發生。但其手術技術要求高，透視次數多，對骨質疏松老年人極易出現螺釘松動退釘或拉力螺釘切割股骨頭頸穿人關節內造成骨折旋轉移位，易致骨折延遲愈合、骨不連、髖內翻畸形、肢體縮短、頭壞死等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。

2.2 術中要點

2.2.1 術中頂尖距概念 頂尖距(TAD)是由Baumgartner提出的，即在正側位X線片上，分別測量股骨頭頂點到拉力釘尖端之間的距離，矯正放大率后兩數值之和，若TAD＜25 mm，無拉力螺釘切割穿出，頂尖距也是防止釘穿出和復位丟失的關鍵因素〔3〕。手術中注意頂尖距增加固定強度以抗螺釘拔出并有效防止髖內翻。

2.2.2 術中小粗隆的處理術前常規作CT重建，依據X線片和CT確定粗隆間骨折是否穩定，小粗隆的狀況對判定骨折復位后的穩定性有很大幫助，如果小粗隆有較大的骨折塊移位，說明后內側有明顯的骨皮質缺損，此種形態提示復位后，骨折潛在不穩定〔4〕。所以手術中也要仔細觸摸該部位有無缺損，如有缺損需將小粗隆復位。

2.2.3 術中安置鋼板術中需注意鋼板遠端后移后傾，手術中，先固定近端1枚螺釘后，將鋼板與股骨前面平行，固定遠端1枚螺釘再上其他螺釘，防止先固定近端未注意鋼板遠端造成鋼板遠端后移后傾固定失敗。

2.3 解剖鎖定板固定的優點 股骨近端解剖鎖定鋼板是一種在動力加壓鋼板和有限接觸動力加壓鋼板基礎上研發出內固定系統的一項新技術，鋼板外形與股骨近端匹配，其角度與正常頸干角一致，且為一整體結構，其有3個成三角形分布的松質骨鎖定螺釘孔，3枚全螺紋松質骨螺釘沿股骨頸向股骨頭內放入固定后，呈三棱形結構，第4枚拉力螺釘可以固定在股骨距處，對近端骨折端達到三維固定，不像普通鋼板依賴鋼板和骨之間的預負荷和摩擦力來獲得穩定，而是通過鋼板與螺釘之間的堅強連接，且在螺釘擰緊過程中，鋼板與骨之間的相對位置不會改變，通過帶鎖螺釘與鋼板的穩定對骨折塊進行整體加壓。使其起到一個內置的外固定支架，避免了初期及繼發復位的丟失，對骨質疏松的骨質可提供足夠的穩定固定，螺釘所帶鎖定功能有效防止螺釘滑出，在負重時應力經過鋼板螺釘的整體結構從一個骨折端傳到另外一個骨折端，其承受的是彎曲應力而不是牽張應力，螺釘松動的發生率更低。接骨板不需要按照骨的形態精確塑形，接骨板和骨皮質無需緊密接觸，內置物下的骨膜的血運得到了很好的保護，有利于骨折愈合。鋼板近端的多孔設計，能提供多點固定，抗旋抗剪切力強。且鎖定接骨板有精確導向工具，操作簡單手術時間短是治療老年股骨粗隆間骨折，特別適用于是粉碎性及骨質疏松性骨折。

2.4 骨質疏松問題 骨質疏松骨折常常與骨質疏松有關，采用藥物治療骨質疏松對于骨質疏松骨折有很好的輔助作用，藥物治療可以減少骨丟失、改善骨質量、提高骨強度。對骨質疏松的患者，股骨粗隆間骨折手術治療時應做好合理的術前規劃、全面評估，制定手術方案時應同時考慮到抗骨質疏松治療。本組患者采用術中植入異體松質骨加自體骨，填塞用作支撐骨，增強內植物的把持力，特別是螺釘，可以有效防止其拔出。對此患者術后可早期功能鍛煉，但下床負重時間應根據X線片示骨折愈合情況而定。

老齡股骨粗隆間骨折采用股骨近端解剖鎖定鋼板治療，符合生物力學原理，手術時間短、骨膜剝離少、創傷小、固定確切、可靠，術后方便護理，可早期功能鍛煉，減少了并發癥的發生，治療效果好，值得推廣。

1 Gurtler RA.Biomechanical evaluation of the enderpins，the harrisnail，and the dynamic hip screw for the unstable intertrochanteric fractures〔J〕.Clin Orthop，1986;172(2)：206.

2 宋 群，崔海勇，陶 鈞，等.鎖定加壓接骨板治療老年股骨粗隆間骨折〔J〕. 中國與關節損傷雜志，2009;24(3)：277-8.

3 劉海春，陳允震，楊子來，等.股骨粗隆間粉碎骨折不同內固定療效分析〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2005;20(1)：18.

4 Canale ST，Beaty JH.坎貝爾骨科手術學〔M〕.第11版.北京：人民軍醫出版社，2009：2538-9.