聯合應用阿侖膦酸鈉及替勃龍對圍絕經期及絕經后婦女骨質疏松癥患者血清MMP－2、9及骨轉換標志物的影響

汪玲玲 陳 艷 梅 潔 趙 宇 耿筱虹 丁紅香 陳國丹

絕經后婦女骨質疏松癥屬于高代謝轉換型。由于卵巢功能減退引起雌激素分泌降低，導致骨形成與骨吸收偶聯失衡，出現骨轉換加速、骨量降低，骨組織微細結構被破壞、骨脆性和骨折危險度增加為特征。隨著老年人口的增加，人民生活水平的提高，絕經后婦女骨質疏松癥的患病率越來越高，嚴重影響女性的生存質量。本研究采用阿侖膦酸鈉同時補充復方氨基酸鰲合鈣及替勃龍治療更年期婦女骨質疏松癥病人，探討其對骨質疏松癥患者骨轉換的影響。

材料與方法

1.研究對象:選擇2009年7月～2010年12月在筆者醫院更年期門診經BDM測量診斷為骨量減少或骨質疏松的圍絕經期及絕經后年齡在46～75歲之間的86例女性為觀察對象，隨機分為實驗組46例，對照組40例，由專人進行詢問病史、一般體檢和相應的化驗檢查。排除條件:患有可影響骨轉換指標的其他疾病，如慢性腹瀉、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、糖尿病、類風濕關節炎、多發性骨髓瘤、骨腫瘤或合并有心血管、肝、腎和血液系統等嚴重原發疾病及精神病患者，及近期服用糖皮質激素類藥物。要求對象均自愿參加，經醫院倫理委員會同意，并簽訂知情同意書，研究期間膳食結構與生活方式不變。

2.研究設計:隨機、開放、平行對照的臨床試驗，期限48周。

3.研究的藥物方案:實驗組口服阿侖膦酸鈉，服用阿侖膦酸鈉片70mg每周1次，每次服藥日早餐前至少30min空腹，用200m l以上溫開水送服，服藥后至餐前保持立位;同時補充復方氨基酸鰲合鈣口服1000mg/d+替勃龍1.25mg/d，對照組:服用復方氨基酸鰲合鈣口服1000mg/d。

4.雌激素水平測定:清晨7:30～8:30之間抽取靜脈血，標本送至筆者醫院檢驗科統一測定FSH及E2。

5.骨代謝指標:由北京榮志達有限公司提供的骨代謝檢測試劑，采用酶聯免疫法測定血清骨形成指標——骨堿性磷酸酶(BALP)、骨吸收指標——羥基末端肽(CTX)及鈣調節激素——25羥維生素D3［25(OH)D3)水平。由美國Bionewtrans Pharmaciutical Biotechnology co，Ltd(BPB)公司購提供試劑標本測定MMP－2、9水平。

6.篩查和隨訪:隨機化前1個月內篩查志愿者，包括詳細詢問病史，測量身高、體重、血壓等。同時進行乳腺機婦科檢查并以薄層液基細胞學(TCT)進行宮頸防癌檢查，實驗室檢查包括，血尿常規，血生化，盆腔B超，乳腺超聲等。隨機化后研究者和患者均知道分組結果及所服用藥物，由患者本人報告服藥情況及不良反應。隨診中，若不良反應較重或不能忍受，則轉交主要研究者進行診治，24周時檢測血肝腎功能，血尿常規等，48周隨訪時重復基線檢查項目。

結果

1.一般情況:基本情況:共入組70例，兩組間年齡、身高、體重、BMI及BMD差異均無顯著性(P均＞0.05，表1)。

表1 兩組基線狀況的比較

2.兩組對骨疼痛改善情況:治療48周后，試驗組能有效降低FSH和升高E2水平，與治療前相比，差異均有顯著性(P＜0.05);治療后兩組相比，兩者改變率差異均有顯著性(P＜0.05)(表2)。

表2 兩組聯合方案骨疼痛改善情況

3.兩組對BMD影響:治療48周后，試驗組能有效降低BALP、CTX及25(OH)D3水平，與對照組相比，差異均有顯著性(P＜0.05);治療后兩組相比，兩者改變率差異均有顯著性(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組對BMD影響

4.兩組對骨轉換的影響:治療48周后，試驗組能有效降低MMP－2及MMP－9水平，與治療前相比，差異均有顯著性(P＜0.05);治療后兩組相比，兩者改變率差異均有顯著性(P＜0.05)(表4)。

表4 兩組對骨轉換的影響

5.不良反應及退出原因:共9例(10.47%)未完成研究，具體原因如下:試驗組退出5例(上腹部隱痛不適，燒灼感3例，恐癌2例)。對照組4例(失訪1例，自動退出3例)，兩組間退出率無顯著性差異(P＞0.05)。退出病例未納入統計。

討論

基質金屬蛋白酶(MMPs)是一組含Zn2+的能夠降解細胞外基質的蛋白酶，通常在中性條件下發揮活性，有 Ca2+參與時活性最大，廣泛存在各種組織中［1］。MMP－2，9屬Ⅳ型膠原酶，具有降解變性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型膠原明膠的特異能力，也可切割天然Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅺ型膠原。對纖維結合素、彈性蛋白也有一定作用。成骨細胞可分泌大量MMP－2，MMP－2代表成熟成骨細胞的活性［2］。MMP－9是破骨細胞的關鍵酶，代表破骨細胞的活性，在破骨細胞中呈特異表達，可降解細胞外基質，在破骨性吸收中發揮著重要作用［3］。

圍絕經期及絕經后婦女體內雌激素水平急劇下降，激活甲狀旁腺激素，骨轉換增加，骨吸收和骨形成均增加。MMP－2變化可反映骨代謝過程，血清MMP－2水平隨著骨轉換的增快而增加。MMP－9是反映骨吸收和骨重建的關鍵酶，有學者研究認為絕經后MMP－9活性升高，過度降解骨有機質，對絕經后骨質疏松癥的形成有重要作用［4］。本研究顯示，應用阿侖膦酸鈉及替勃龍治療后，顯著減低MMP－2、9水平，對降低骨轉換，降低骨折發生率有重要作用。Lai等［5］證實阿倫磷酸鈉能在轉錄和翻譯水平降低MMP－2，阿侖膦酸鈉作為一種雙膦酸鹽類藥物，具有較強的抗骨吸收作用，是目前治療圍絕經期婦女骨質疏松癥的最常用藥物之一，能抵抗酶的水解及抑制破骨細胞介導的骨吸收，其不僅可以抑制破骨細胞的活性，也促進破骨細胞凋亡，減少骨吸收和減慢骨丟失的速度。替勃龍在體內代謝成3個同分異構體，分別具有雌激素、孕激素和雄激素性質。雌激素可降低甲狀旁腺激素的敏感性，提高1α羥化酶活性，促進腸鈣吸收和骨形成;促進降鈣素分泌，抑制骨吸收。孕激素及雄激素參與了骨量峰值的維持［6］。骨組織表面覆蓋一層成骨細胞和偉礦化的Ⅰ型膠原屏障，阻止破骨細胞與礦化骨基質接觸，當成骨細胞受到促骨吸收因子的刺激后，分泌MMP－2，從而激活破骨細胞，啟動骨吸收。同時MMP－2啟動骨轉換，激活MMP－9，兩者共同降解I型膠原以及其他多種骨基質蛋白，造成骨鹽丟失，發生骨質疏松［7］。

已有研究顯示，骨轉換標志物常在抗骨吸收治療后3～6個月后出現顯著下降，而骨密度的改善則相對滯后，早期骨轉換標志物的變化與后期骨密度改變相關，血BALP、CTX是反映骨代謝活躍程度的重要指標，本研究顯示，阿倫磷酸鈉配伍替勃龍能有效降低BALP、CTX水平，有利于維持骨礦物質密度，減少骨質疏松癥的發生［8］。Watts等［9］研究表明阿侖膦酸鈉10mg/d治療3、6及12個月，骨源性堿性磷酸酶水平分別下降34%、44%及43%，提示阿侖膦酸鈉能夠有效降低骨轉換。Choi等［10］對63例絕經后婦女進行的一項隨機、雙盲的臨床研究提示，應用阿侖膦酸鈉治療12周后，與對照組相比，CTX下降47.2%，BALP下降1.6%，有顯著差異。Arabi等應用替勃龍治療絕經后婦女2年后發現，BMD顯著升高，BALP、CTX顯著下降，能有效降低骨折發生。25(OH)D3是鈣在體內的維生素D在體內的代謝產物，可促進腸道鈣轉運蛋白的合成和增強腸上皮細胞的鈣轉運能力。同時，25(OH)D3可以預防骨量丟失，改善肌肉力量，調節運動平衡，有效減少跌倒的發生。本研究提示，應用阿倫磷酸鈉配伍替勃龍治療后，患者25 (OH)D3水平顯著升高。

總之，應用阿侖膦酸鈉及替勃龍治療圍絕經期及絕經后婦女骨質疏松癥，能降低MMP－2，9水平、降低骨代謝及維持25(OH)D3水平均有顯著療效，不良反應發生程度輕，耐受性好，對治療骨質疏松癥有理論依據和臨床意義。

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3 Kuo PT，Lin TP，Liu LC.Penta－O－galloyl－beta－D－glucose suppresses prostate cancer bonemetastasis by transcriptionally repressing EGF－induced MMP－9 expression［J］.J Agric Food Chem，2009，57(8):3331－3339

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5 Lai TJ，Hsu SF，Li TM，et al.Alendronate inhibits cell invasion and MMP－2 secretion in human chondrosarcoma cell line［J］.Acta Pharmacol Sin，2007，28(8):1231－1235

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7 Bellido M，Lugo L，Roman－Blas JA，et al.Subchondral bonemicrostructural damage by increased remodelling aggravates experimental osteoarthritis preceded by osteoporosis［J］.Arthritis Res Ther，2010，12(4):R152

8 Bergmann P，Body JJ，Boonen S，et al.Evidence－based guidelines for the use of biochemical markers of bone turnover in the selection and monitoring of bisphosphonate treatment in osteoporosis:a consensus document of the Belgian Bone Club［J］.Int JClin Pract，2009，63(1):19－26

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10 Choi HJ，Im JA，Kim SH.Changes in bone markers after onceweekly low－dose alendronate in postmenopausal women with moderate bone loss［J］.Maturitas，2008，60(2):170－176