剖宮產后子宮切口妊娠超聲造影表現分析

邵亞勤 楊高怡 何 寧 趙 丹 王大力 王玲玲

剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎著床于剖宮產子宮切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，臨床較少見［1］。因該病無特異性的臨床表現，早期非常容易誤診，盲目清宮常導致大出血、子宮穿孔，甚至危及生命，具有很大危險性［2］。超聲造影(contrast－enhanced ultrasonography，CEUS)是一種新型超聲診斷技術，是利用造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術。本研究擬運用超聲造影技術觀察CSP的超聲造影表現，探討該技術對CSP診斷及鑒別診斷的應用價值。

資料與方法

1.臨床資料:收集2010年1月～2011年5月在筆者醫院接受超聲造影檢查并經病理證實的CSP共10例，患者年齡25～40歲，平均年齡35.3歲。既往均有剖宮產史，剖宮產方式均為子宮下段橫切口。停經時間40天～2個月，均有血絨毛膜促性腺激素(HCG)升高(90.86～300000.00U/L)。該10例患者中停經后陰道不規則出血9例，其中3例曾在外院行藥物流產后陰道流血不止而來本院就診;無陰道流血1例。入院前經常規超聲及超聲造影診斷CSP，收入住院治療，10名患者在雙側子宮動脈栓塞后經超聲引導下清宮，均經病理證實為CSP。

2.儀器與方法:使用儀器為荷蘭飛利浦公司生產的IU 22彩色超聲診斷儀，C5－1探頭，頻率1～5 MHz，均進行常規超聲檢查，觀察子宮的形態，大小，孕囊或包塊與子宮切口及子宮體、頸的位置關系，孕囊或包塊血流分布情況。超聲造影前患者均簽署知情同意書。造影采用低機械指數脈沖反向諧波成像技術，機械指數(MI)為0.06。造影劑采用意大利Bracco公司生產的造影劑聲諾維(sonoVue)，使用前用5m l生理鹽水稀釋振蕩搖勻，經肘部淺靜脈以團注方式注入2.4m l，隨后注入5ml生理鹽水沖管。采用雙幅造影界面動態觀察，造影劑注入同時按下記時鍵及動態存儲鍵，緩慢移動探頭實時觀察病變灌注過程及回聲變化，連續觀察3min，整個成像過程的影像存儲于儀器硬盤中，然后指定2名高年資醫生對其超聲造影動態圖像進行分析。

結果

1.常規超聲及超聲造影表現:回顧分析本組10例病例，根據常規超聲及超聲造影表現可分為孕囊型與不均質團塊型。注射造影劑后，CSP內均可見不同程度的造影劑灌注，其開始灌注的時間為9～28s，平均13.6±3.1s。①孕囊型CSP:4例，常規超聲均表現為子宮略增大，宮腔內膜樣回聲增厚，或伴有宮腔積液，宮腔內未見明確孕囊，子宮前壁切口處可見孕囊回聲，與肌層分界不清，宮頸內口關閉(圖1B、D)。孕囊直徑最大2.0cm，平均1.2cm。3例病例常規超聲顯示孕囊周圍及切口處局部彩色血流信號不豐富，可見點狀的彩色血流。1例孕囊周圍未見彩色血流信號;超聲造影表現為4例孕囊結構周邊均有造影劑灌注，呈“面包圈樣”增強(圖1A、C);②不均質團塊型CSP:6例，常規超聲可見前壁切口處不均質團塊，與前壁肌層分界不清，并向外隆起(圖2B)，不均質團塊處局部彩色血流豐富，呈不規則分布，部分團塊內未見彩色血流信號;超聲造影表現為6例病灶不均勻增強。不均勻增強表現為邊緣強化1例、分隔樣強化1例、團狀強化3例(圖2A)。

2.手術及病理改變:本組10例CSP患者均成功實施雙側子宮動脈栓塞術，并于術后1周內在超聲引導下行清宮術，7例術中均有少量出血，出血量約5～15ml，3例術中刮出陳舊性積血100～300ml，術中刮出組織均送病檢，術后均無活動性出血。病理結果:4例見絨毛組織，3例見變性的絨毛組織，1例見絨毛及少量滋養葉細胞，2例見絨毛和蛻膜組織。

討論

CSP是指胚胎著床于剖宮產子宮切口瘢痕處，是剖宮產遠期并發癥之一，屬于一種非常特殊、危險的異位妊娠類型，臨床較少見，據文獻報道其發病率為0.0045%［3］。CSP的病因目前尚不明確，有學者認為因剖宮產損傷宮內膜、子宮切口術后愈合不良、子宮切口部位某些炎癥因子對受精卵產生趨化作用等因素，使其在瘢痕處著床與CSP形成有關。CSP著床部位血供有限，血管和肌層難以隨著孕囊發育而相應生長，常導致早期流產，又因切口瘢痕處多為纖維結締組織，肌肉組織含量較少，且胚胎附著面血供豐富，所以流產后血竇不易關閉，難以止血，故早期診斷顯得尤為重要［4，5］。隨著儀器性能的改進和新型聲學造影劑的出現超聲造影能有效的增強心肌、肝、腎等實質性器官的二維超聲影像和血流多普勒信號，反映和觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況，已成為超聲診斷的一個十分重要和極有前景的發展方向。但運用超聲造影對CSP的研究鮮有報道［2，6］。本組4例孕囊型CSP超聲造影均表現為“面包圈樣”增強，即病灶周邊環狀增強，病灶內部為無增強。黃冬梅等［7］報道21例輸卵管妊娠超聲造影中有14例輸卵管區顯示類妊娠囊結構，呈環狀高回聲，內為小無回聲區，呈Donut征，這與我們所觀察到的“面包圈樣”增強相似。“面包圈樣”增強與胚胎著床后絨毛膜組織侵蝕，在周邊形成豐富血竇，造影劑充分灌注有關。本組病例中有1例孕囊型CSP造影表現為“面包圈樣”增強，但環狀增強區域內出現不均勻強化及片狀無增強區，推測可能由切口處孕囊部分流產形成血塊或積血所致。

本組6例不均質團塊型CSP超聲造影均表現為團塊內部呈不均勻增強，不均勻增強又可分為邊緣增強、分隔樣增強、團狀增強3種類型。我們發現6例病灶有不同的增強類型但增強的部位均為切口處或切口邊緣。1例不均質團塊型CSP常規超聲顯示病灶內無血流信號，超聲造影顯示病灶近切口處一長條狀增強區向病灶中央延伸，呈分隔樣。超聲造影不僅能顯示常規超聲難以分辨的血流信號還能很好判斷增強部位即病灶種植的位置。由于目前我們研究的病例較少，還需積累更多的病例做進一步觀察。

CSP主要應與宮頸妊娠、難免流產等鑒別。宮頸妊娠表現為宮頸管膨大，宮頸管內見完整孕囊或不均質團塊，宮頸管內口緊閉，宮腔內未見妊娠囊，且其膨大部分為宮頸而非子宮下段。我們曾經發現1例宮頸處混合性團塊，因局部出血，團塊較大，較接近子宮切口，常規超聲診斷為CSP，超聲造影顯示混合型包塊靠近子宮切口處無增強，而靠近宮頸管處增強明顯，造影提示宮頸管妊娠，臨床行保守治療失敗，因大出血行子宮切除術，術后病理結果證實為宮頸妊娠。難免流產表現為子宮體增大，宮腔內回聲不均勻，孕囊位于子宮下段近切口處，部分病例妊娠囊會繼續下行，宮頸內口開放，彩色多普勒于孕囊周邊特別是切口側探測不到滋養動脈血流，超聲造影示切口處無明顯增強。超聲造影在很大程度上可以提高CSP與宮頸妊娠及難免流產的鑒別診斷。

綜上所述，“面包圈樣”增強是孕囊型CSP常見超聲造影表現，而不均質團塊型CSP超聲造影表現為不均勻增強，但增強的部位均為切口處或切口邊緣。超聲造影作為一種微創、安全、快捷的檢查方法，能較客觀地反映CSP的增強情況，為CSP診斷及鑒別診斷提供客觀的依據，值得臨床推廣。

1 Fylstra DL.Ectopic pregnancy within acesarean scar:a review［J］.Obstet Gynecol Survey，2002，157(8):537－543

2 李建華，張磊，陳欣林.超聲造影在剖宮產后切口妊娠診斷中的臨床應用價值［J/CD］.中華醫學超聲雜志:電子版，2009，6(4):684－689

3 Seow KW，Luang，Lin YL，et al.Cesarean scar pregnance:issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247－253

4 劉志強，彭芝蘭，劉輝.剖宮產子宮切口部位妊娠的診斷與治療［J］.現代婦產科進展，2006，15(10):781－782

5 Godin PA，Bassil S，Donnoz J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar［J］.Fertil Steril，1997，67(2):398－400

6 吳薇，陳敏華，嚴昆，等.超聲造影在肝硬化增生結節病變中的應用［J］.中華超聲影像學雜志，2010，19(9):776－779

7 黃冬梅，李剴，鄭榮琴，等.輸卵管妊娠的超聲造影表現及與手術病理的對照分析［J］.中華超聲影像學雜志，2006，15(6):438－441