有創連續動脈壓監測肝素沖洗與硬膜外血腫風險探討

張建友 孫建宏 汪小海 梁小女

有創連續動脈壓監測能及時反應病人瞬間的血流動力學變化，提供一些關鍵的信息來指導臨床血流動力學的調控及處理，已成為圍手術期及危重病病人治療的常用監測方法，對監測管道進行連續或間斷肝素水沖洗是保證動脈導管通暢及預防動脈栓塞并發癥的常用技術［1，2］。硬膜外阻滯的并發癥之一硬膜外血腫壓迫神經會帶來一些嚴重的后果，肝素為抗凝藥物，其持續應用可能會增加病人出血風險，可能會發生嚴重的血小板減少癥，而微量肝素是否影響病人出凝血功能，增加出血量和硬膜外麻醉的使用目前尚未可知，而全身麻醉聯合硬膜外麻醉可以減少全麻藥物用量，對患者術中術后應激反應控制較理想［3～7］。本研究通過使用不同劑量的肝素對監測管道進行沖洗，觀察病人術中凝血功能指標變化及出血量，探討其安全性，為臨床危重患者實施全麻復合硬膜外麻醉提供依據。

資料與方法

1.資料:經筆者醫院倫理委員會并取得病人知情同意，選擇普胸、普外胃腸擇期手術病人60例作為研究對象，排除合并出凝血功能障礙、肝腎功能異常及服用抗凝藥物等病人;其中男性43例，女性17例;患者年齡42～68歲，平均年齡57.3 ±5.2歲。

2.方法及分組:全組病人均采用全身靜脈麻醉，全麻誘導使用咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼4(g/kg、琥珀酰膽堿2mg/kg快速誘導，氣管內插管，持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫胺維持麻醉;全麻后行左橈動脈及右頸內靜脈穿刺置管，橈動脈穿刺成功后，根據沖洗肝素劑量不同隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3組，每組20例病人，沖洗肝素(1U/ml)劑量分別為0.1U/(kg·h)、0.5U/(kg·h)、1U/(kg·h);然后采用推注泵進行持續沖洗，術中動脈壓力波形異常采用單次生理鹽水沖洗。

3.觀察指標:分別于麻醉前、肝素沖洗后1、2、3h抽取非動脈穿刺側的外周靜脈血進行凝血功能測定，避免同側靜脈或者動脈血檢測的錯誤，測定指標包括PT(凝血酶原時間)、APTT(活化部分凝血活酶時間)、TT(凝血酶時間)、FG(纖維蛋白原)、INR(國際標準化率)及PLT(血小板計數)。

結果

所有病人手術順利，手術時間平均3.2±0.3h;術前凝血功能及血小板計數無顯著性差異(P＞0.05)，術中出凝血功能變化見表1。

1.患者APTT和INR的變化比較:3組患者在肝素沖洗后的第1、2和3h，APTT有所延長，但是與術前比較無顯著性差異(P＞0.05)，且均在正常范圍內，且組間變化亦無顯著性差異(P＞0.05)。INR在沖洗前后的觀察時間窗里及3組間未見有統計學意義的變化(P＞0.05)。

表1 圍手術期患者出凝血功能變化表

2.患者PT、TT、FIB及PLT的變化比較:Ⅲ組患者的PT在沖洗后有所延長，但是相比術前無差異(P＞0.05)，且在正常范圍內。TT、FIB和PLT 3組間未見差異(P＞0.05)。

討論

臨床上使用的標準肝素是由豬腸黏膜或牛肺中提取、精制而成。分子質量為(5～30)kDa，平均為15 kDa，其中具有抗凝活性的肝素只占30%，故商品肝素均以抗凝活性效價單位標示。肝素是體內、外均有效的抗凝劑，作用迅速?？鼓饔弥饕峭ㄟ^血漿中的抗凝血酶Ⅲ(AT－Ⅲ)實現的。這是一種糖蛋白，分子質量58kDa，是血漿中正常存在的抗凝物質，屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑家族。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特異地結合，使抗凝血酶的構型發生改變，暴露出活性中心，活性中心與相關活化凝血因子作用，滅活血漿中的凝血因子Ia(凝血酶)、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等絲氨酸蛋白酶類，而產生抗凝作用。其抗凝作用與使用劑量具有相關性，＜5000U的肝素屬小劑量肝素，常用于圍手術期深靜脈血栓的預防，本研究使用的沖洗肝素劑量屬微量肝素。研究表明加強抗凝的管理及監測，合理掌握肝素的用量能明顯減少術后的出血和用血量。

本研究觀察發現，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ組病人的出凝血功能指標APTT、TT、INR與麻醉前相比均有延長，尤以肝素沖洗后1h影響最著，但Ⅰ、Ⅱ組與麻醉前相比無統計學差異，Ⅲ組與麻醉前相比有統計學差異;組間以Ⅲ組APTT、TT、INR延長較多，與Ⅰ、Ⅱ兩組相比具有統計學差異;但所有指標均在正常范圍，血小板計數與麻醉前相比及組間相比，無統計學差異，說明＜1U/(kg·h)的微量肝素臨床使用不會增加病人圍手術期出血風險。有創連續動脈壓管道沖洗肝素量為4～8U/h，遠遠低于本研究試驗肝素量，可以推測其對患者出凝血功能沒有影響，不會增加硬膜外阻滯引起硬膜外血腫的風險。

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