開放TEP術治療腹股溝疝52例療效觀察

謝肖俊 吳俊偉 方 喜 李 穎 林忠亮 蔡楚東

廣東省中山大學附屬汕頭醫院外二科，廣東 汕頭 515031

腹股溝疝可分為斜疝和直疝2種。疝囊經過腹壁下動脈外側的腹股溝管深環（內環）突出，向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，再穿出腹股溝淺環（皮下環），并可進入陰囊，成為腹股溝斜疝。疝囊經腹壁下動脈內側的直疝三角區直接由后向前突出，不進入陰囊，為腹股溝直疝。腹股溝疝的腹膜前修補也稱之為后入路修補,其修補重點強調恥骨肌孔結構的全覆蓋,不需要打開腹股溝管,最大限度避免損傷精索和減少補片置于淺層的異物、疼痛感，其操作簡明、快捷,療效確切。現將我院2009年5月～2011年9月52例進行開放式TEP手術的腹股溝疝患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院 2009年 5月～2011年 9月間采用開放式TEP治療成人腹股溝疝52例的臨床資料，其中單側腹股溝斜疝39例，雙側腹股溝疝4例，單側腹股溝直疝6例，股疝3例，均為初發疝，患者年齡22～75歲，平均52歲。病史2周～30余年不等，腹股溝包塊直徑最小約3cm，最大者近20cm。

1.2 手術方法

采用連續硬膜外麻醉，仰臥位,頭低腳高,并向患側傾斜5～8°左右。術者位于疝的對側。取下腹正中切口,恥骨結節開始向上4～5cm，按層依次切開皮膚、皮下組織。切開腹直肌前鞘，從腹白線進入，牽開腹直肌，縱形切開腹橫筋膜，在此層面向外側、向下方分離，用拉鉤將腹壁提起，顯露髂恥束，向下顯露恥骨梳韌帶和髂外血管、疼痛三角死、危險三角等結構。分別解剖出精索血管、輸精管及疝囊頸部，將疝囊從腹股溝管拉出，此時邊拉邊分開精索，疝囊或部分切除或直接還納入腹腔；將精索結構腹壁化，疝囊遠端徹底止血后敞開；補片置入聚丙烯網片，要求至少8cm×13cm。術后無需置引流,常規冰袋壓迫切口 2～4h。

2 結果

52例患者術后均恢復良好，手術時間 30～60min，術后 8～12min 可下床活動，2天后恢復正常活動，住院3～7d，切口疼痛1～2d。隨訪6個月～2年，無復發。

3 討論

腹腔內容物（最常見小腸）經腹股溝區（大腿根）的腹壁薄弱區突出形成可復性或不可復性包塊叫腹股溝疝。腹股溝區可復性包塊指患者直立或腹壓增高時腹股溝區有一包塊，但平臥后包塊就消失了。在發病機制上，一方面人的解剖和生理因素即先天因素，另一方面后天誘發因素。先天因素如腹股溝區本身薄弱，又有血管和精索（女性圓韌帶）穿過，人體直立后腹股溝區所受的壓力增加3倍；后天誘因包括各種引起腹壓升高因素如咳喘，便秘、前列腺增生肥大排尿困難，重體力勞動，懷孕，肝硬化腹水等。患了腹股溝疝許多患者沒有任何癥狀，輕的有下腹不適，墜脹，影響工作及生活；重者可無法工作，腹股溝疝可能幾十年也沒事，也可能隨時出事，一旦出現嵌頓，可出現腸梗阻、腹痛，甚至腸壞死、穿孔，危及生命。我們醫院每年均有幾十例嵌頓疝手術，數例因腸壞死行腸切除手術，每年都有因嵌頓疝治療不及時死亡的患者。對于年老體弱、伴有其他嚴重疾病而有手術禁忌者，可以考慮保守治療。患者可將突出的疝內容物回納后，用醫用疝帶一端的軟壓墊對疝環頂住，阻止疝塊突出。但是，長期使用疝帶可使疝囊頸經常受到摩擦變得肥厚堅韌而增高疝嵌頓的發病率，并有促使疝囊與疝內容物發生粘連的可能。應該在醫生的指導下酌情使用。

手術治療是治療腹股溝疝的有效方法。目前國內外常用的是無張力疝修補術。但要注意的是，術前應積極治療合并癥，如糖尿病、高血壓和冠心病等。傳統手術100多年，作出過巨大貢獻，現在仍有適應證。其不足是張力縫合，疼痛劇，恢復滿，麻醉要求高，手術前后禁食，輸液多，并發癥多，術后需臥床，陪住，無法日間手術，復發率高，原發疝手術后復發率約10%～15%，復發疝手術后可達33%。現代手術是無張力疝修補，就是利用修補材料（補片）修補漏洞，其特點是無張力，疼痛輕，恢復快，局麻下門診即可完成，手術前后不用禁食，輸液少，并發癥低，術后不需臥床，陪住，可不住院手術，復發率低，原始文獻大宗報道復發率都不到1%。

先期開展腹腔鏡下腹股溝疝的腹膜前修補術（包括 TEP、TAPP），因其創傷小、痛苦少、住院時間短、復發率低而廣受患者歡迎。由于并不是所有患者的身體條件均能接受腹腔鏡手術治療，隨后又開展了局麻下的腹股溝疝腹膜前補片修補術，解決了許多年老體衰患者的病痛之苦。尤其是施行了“日間手術”理念后，更是讓更多的患者受益非淺。另外，TEP法可避開前次手術的瘢痕，后入路手術不打開和解剖腹股溝管，減少對神經和輸精管的損傷，相關報道證實發生慢性疼痛及腹壁異物感幾率明顯降低。

同時要加強預防，要預防心、肺、肝、腎、前列腺等功能性疾病，以及糖尿病，及時手術治療藥物治療無效的前列腺增生。戒煙，以免引發呼吸道感染、咳嗽導致腹股溝疝。適量增加活動，增強體質。進易消化食物，多飲水，適量增加白菜、芹菜等粗纖維的蔬菜，避免辛辣等刺激性飲食，保持大小便通暢。盡量減少或避免重體力勞動。一旦出現腹股溝疝的癥狀，應該及早就醫，路途中最好讓患者采取平臥位，減輕腹腔壓力。如果發生疝內容物嵌頓，要及時呼叫急救車送到附近的醫院治療。本文結果顯示，手術均獲成功，手術時間30～60min，平均 40min住院時間 3～7d，平均 4.5d。術后并發癥2例，占3.8%，1例出現血清腫，1個月后自行吸收，1例局部慢性疼痛2個月，隨訪6個月～2年，無復發。

總之，開放式完全腹膜外腹股溝疝修補術是一種操作比較簡便、相對經濟、恢復工作快、術后慢性疼痛發生率低的無張力疝修補術，同其他疝修補術相比優勢明顯，具有很高的推廣價值。

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