高齡老年人慢性心力衰竭診治體會(huì)

魏朝紅

荊州市惠民醫(yī)院，湖北 荊州 434020

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟病發(fā)展到終末期，由于心排血量下降，引起組織缺血缺氧、體循環(huán)或肺循環(huán)淤血的一種臨床綜合征。目前我國(guó)人口老年化現(xiàn)象十分明顯，預(yù)計(jì)2015年我國(guó)60歲以上老年人口將達(dá)到2.16億，約占總?cè)丝诘?6.7%，80歲以上的高齡老人將達(dá)到2400萬(wàn)，約占老年人口的11.1%。這些高齡老年人往往患有冠心病、高血壓病及肺心病等，因此慢性心力衰竭是目前高齡老年人死亡的主要原因。為了了解高齡老年人心力衰竭的病因誘因、臨床表現(xiàn)及治療特點(diǎn)，本文回顧性分析了我院2006年～2011年5年間住院高齡老年人慢性心衰患者的臨床資料，為高齡老年人慢性心衰的診斷及防治提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年5月～2011年12月在我院住院治療的高齡慢性心衰患者共48例，男21例，女27例，年齡最小80歲，最大95歲，平均年齡86歲。病例依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)2005年慢性心力衰竭的診斷與治療指南[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥80歲，心功能符合紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。其病因診斷以出院診斷為依據(jù)，如有多個(gè)發(fā)病誘因時(shí)記錄主要誘因。其中80～89歲41例 (占85.4%)、90 歲以上 7 例(14.6%)。 心功能分級(jí)的情況：心功能II級(jí)6例(12.5%)，心功能III級(jí)23例 (47.9%)，心功能IV級(jí) 19 例(39.6%)。

1.2 病因和誘因

基礎(chǔ)疾病：肺心病并冠心病26例(54.1%)，肺心病 10 例(20.8%)，冠心病 8例(16.7%)，心臟瓣膜病 2例(4.2%)，甲亢2例(4.2%)。其中合并高血壓病37例，永久性房顫14例，糖尿病10例，腦梗塞11例。誘因：呼吸道等感染27例(56.3%)，心律失常16例(33.3%)，高鹽飲食5例(10.4%)，其中合并吸煙15例，便秘33例，用藥不當(dāng)45例。

1.3 臨床表現(xiàn)

干咳47例(97.9%)，胸悶45例(93.6%)，心悸 45例(93.6%)，飽脹納差 43例(89.6%)，反應(yīng)遲鈍 47 例(97.9%)，嗜睡45 例(93.6%)，煩躁 26 例(54.2%)，頸靜脈怒張23例(47.9%)，雙肺干濕啰音39例(81.3%)，肝腫大 34 例(70.8%)，水腫35 例(72.9%)。

2 治療

常規(guī)休息、吸氧、限制水鈉攝入、戒煙戒酒，控制病因及去除誘因。藥物均予利尿劑 (氫氯噻嗪 12.5mg，qd和安體舒通20mg，qd，嚴(yán)重者靜注速尿)、ACEI（依那普利 10mg，qd）、β 受體阻滯劑(美托洛爾12.5mg Bid),必要時(shí)地高辛 0.125mg，qd。病程中，嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等。經(jīng)綜合治療后，心功能好轉(zhuǎn) I～I(xiàn)I級(jí)出院34例，死亡 14例(男 8例，女 6例，年齡85～93歲，死于心源性休克5例，呼衰 9例)。

3 討論

3.1 高齡老年人慢性心衰病因特點(diǎn)

本組病因說明高齡老年人慢性心衰病因中仍以冠心病、肺心病為主，占91.6%，與中老年人慢性心衰病因不同處在于高齡老年人慢性心衰病因常為多因性。高齡老年人慢性心衰多是兩種或兩種以上心臟病共同作用的結(jié)果，其中一種是引起心衰的主要原因，另一種則協(xié)同并加重心衰的程度。本組誘因以呼吸道感染為主(56.3%)，其次為心律失常(33.3%)，高鹽飲食等，高齡老年人慢性心衰的誘因與中老年患者并無不同，仍以呼吸道感染和心律失常為主，不同主要有高齡老年人免疫力下降明顯、心臟傳導(dǎo)束退化及心臟淀粉樣變等，在高齡老年人當(dāng)中更容易出現(xiàn)呼吸道感及心律失常，其次高齡老年人臥床時(shí)間較長(zhǎng)容易發(fā)生便秘，以及往往存在記憶力減退、老年癡呆現(xiàn)象，服藥依從性差，這些也是誘發(fā)及加重心衰的重要誘因。另外高齡老年人心臟儲(chǔ)備功能差和多種心臟病并存，對(duì)于中老年患者無關(guān)緊要的負(fù)荷就可誘發(fā)高齡老年患者的心衰。

3.2 高齡老年慢性心衰臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

高齡老年人由于存在運(yùn)動(dòng)障礙及視力減退等原因，日常生活的活動(dòng)量減少，肺血管代償性變化等，故出現(xiàn)慢性心衰時(shí)往往無明顯勞力性呼吸困難、端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難特點(diǎn)，亦無明顯下肢水腫表現(xiàn)，甚至中度心衰也可完全無癥狀，但遇到誘因則可發(fā)生重度心衰甚至危及生命。因此高齡老年人慢性心衰常表現(xiàn)為慢性干咳、疲乏、虛弱、不愿意行走等癥狀。其次高齡老年心衰時(shí)心排血量明顯下降，腦組織供血和供氧顯著減少，故易出現(xiàn)神志淡漠、焦慮、失眠、等癥狀。因此高齡老年人慢性心衰臨床表現(xiàn)不典型，在診斷中應(yīng)重視這些不典型表現(xiàn)。若有不明原因的易疲乏、頭昏、睡眠差、厭食、納差、干咳、氣短等提示心衰的征象，應(yīng)及時(shí)做心電圖、胸片、超聲、核素心室造影等檢查以盡早明確診斷。

3.3 高齡老年人慢性心衰治療特點(diǎn)

高齡老年人慢性心衰的治療主要有：充分休息、合理飲食、戒煙戒酒、積極吸氧、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、合理利尿、盡可能使用ACEI+β受體阻滯劑[2]等。和中老年心衰治療不同主要在于高齡老年人體液總量和鉀含量比中老年人少，利尿不應(yīng)過猛，宜選用口服利尿劑（如氫氯噻嗪和安體舒通聯(lián)合使用），且用量比中老年人要小（半量開始），給藥時(shí)間應(yīng)放在午前。同時(shí)高齡老年人常有心腦腎等動(dòng)脈粥樣硬化，需要較高的灌注壓才能提供適當(dāng)?shù)难汗?yīng)，故心衰擴(kuò)管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓不應(yīng)過低（盡可能維持在140/90mmHg以下）。高齡老年人腎小球?yàn)V過率降低，使藥物清除減少，半衰期延長(zhǎng)，易引起洋地黃中毒，故洋地黃的劑量比中老年人患者小，選用地高辛，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、脈搏等。中老年患者往往可通過手術(shù)等措施根治或改善基礎(chǔ)疾病 （如風(fēng)心病、冠心病），使心衰得到徹底控制，而高齡老年患者往往很難做到這一點(diǎn)，因此去除誘因?qū)刂聘啐g老年人心衰更加重要作用。

[1]Remme WJ,Swedberg K.Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure，European Society of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure[J].Eur Heart J，2001，22(17)：1527-1560.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002,30（1）：7-23.