急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床體會

楊江榮

永登縣秦川中心衛(wèi)生院，甘肅永登 730311

因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在我國是急診常見的危重癥，占急診中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%。有機(jī)磷農(nóng)藥是目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的一類高效殺蟲劑，毒性強(qiáng)，中毒發(fā)生率高，

占急性農(nóng)藥中毒的首位［1］。嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒多為口服，少有皮膚吸收，鮮有誤吸。在近12年的時間里參與搶救了38例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病人，取得較好的臨床療效。38例中有1例敵百蟲(低毒類)；2例樂果(中度毒類)；高毒類中有2例甲胺磷外，33例均為敵敵畏。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1998年2月～2010年 12月間，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，對明確診為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的38例病人進(jìn)行了搶救，其中男26例，女12例，年齡3～71歲；重度中毒8例，中度中毒25例，輕度中毒5例。口服中毒32例，皮膚接觸5例，誤吸1例。根據(jù)就診時間、病情、體征和并發(fā)癥，積極有效的排除毒物、運(yùn)用特殊解毒劑及控制和預(yù)防并發(fā)癥，是搶救成功與否的關(guān)鍵。

1.2 救治方法

1.2.1 消除尚未吸收的毒物 ①迅速切斷毒源，為搶救成敗的重要措施。一旦發(fā)現(xiàn)急性中毒，立即使患者脫離有毒環(huán)境，對于皮膚吸收中毒患者，用大量溫水徹底清洗皮膚，必要時洗頭或剃發(fā)，切勿使用熱水，避免致使皮膚血管擴(kuò)張，加速毒物吸收。眼污染時用清水或生理鹽水沖洗。經(jīng)口中毒者必須消除消化道內(nèi)毒物。② 催吐：是神志清醒者現(xiàn)場搶救方法，尤對餐后服毒者需要。③洗胃：洗胃不受時間限制，原來＞6h可不洗，但幽門痙攣，所以＞12h也要洗。通常洗胃液用微溫清水，可用0.2%～0.5%活性炭混懸液，有建議用生理鹽水，以免清水洗胃誘發(fā)低鈉血癥和水中毒，一般在清水洗胃后，予速尿20㎎。為防止農(nóng)藥反流時再次清洗,口服者用溫水洗胃后留置胃管。洗胃的徹底性：有報(bào)告一次洗胃，無論多么充分，都不可能徹底，即使洗出液無色、無味，但對膽堿酶的抑制仍達(dá)12～180h。要求胃管帶入病房，重復(fù)數(shù)次連續(xù)洗胃(無論中毒時間至就診時間長短，均應(yīng)徹底、干凈清除毒物，昏迷和呼吸衰竭者除外)。另導(dǎo)瀉：洗胃后常用硫酸鎂20～40g，溶于20mL溫水中，一次性口服，30min后可追加用藥。不能口服者，靜脈注射呋塞米20～40㎎，需注意補(bǔ)鉀。一面洗胃一面同時用抗毒藥，密切觀察病情。

1.2.2 特效解毒藥 ①應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。②阿托品：治標(biāo)。主要阻斷乙酰膽堿(ACh)對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體(M受體)的作用，能有效解除M樣癥狀及呼吸中樞抑制。根據(jù)中毒程度輕重選用適當(dāng)劑量、給藥途徑及間隔時間，同時嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、皮膚、心率和肺部啰音變化情況，及時調(diào)整用藥，使患者盡快達(dá)到阿托品化，而且還要避免發(fā)生阿托品中毒。阿托品可以解除支氣管痙攣，抑制支氣管腺體分泌，防止肺水腫的發(fā)生，還可以拮抗ACh大量積聚引起的中樞抑制和呼吸中樞抑制。阿托品用量必須足以拮抗ACh大量積聚引起的癥狀，以達(dá)到“阿托品化”，即瞳孔較前散大，不再縮小，顏面潮紅、皮膚干燥、肺部濕啰音消失、心率增快，意識障礙減輕或昏迷患者開始蘇醒。劑量先大后小，間隔先短后長，直至滿意控制癥狀或阿托品化后減量維持，做到觀察中使用，使用中觀察。正確掌握用量以第一小時為最重要，要求3～5h內(nèi)阿托品化。少量農(nóng)藥濺入眼內(nèi)引起瞳孔縮小,無全身中毒癥狀者,不必同阿托品作全身治療,應(yīng)用0.5%～1%阿托品滴眼即可臨床上很少單獨(dú)用阿托品，尤其對于中、重度中毒者，必須與膽堿酯酶復(fù)活劑聯(lián)合運(yùn)用。③膽堿酯酶復(fù)活劑：為肟類化合物，能有效解除煙堿樣癥狀，迅速控制肌纖維顫動，不能復(fù)活已老化的膽堿酯酶，故必須盡早用藥，臨床常用氯磷定和碘解磷定。復(fù)能劑應(yīng)及早應(yīng)用，中毒后48h磷酰化膽堿酯酶即“老化”,不易重新活化。用法：輕度中毒可不用復(fù)能劑,或輕中度中毒，用氯磷定0.25～0.5g肌注,或解磷定0.5g靜注,必要時2h后重復(fù)一次。重度中毒給氯磷定 0.75～1g或解磷定1～1.5g溶于10%葡萄糖液緩慢靜注,30min后如病情無明顯好轉(zhuǎn),可重復(fù)一次,后改為靜滴，速度一般每小時不超過0.5g。煙堿樣癥狀好轉(zhuǎn)后逐步停藥。一般應(yīng)用1～2d。對膽堿酯酶復(fù)活劑療效不佳的患者，應(yīng)以阿托品治療為主或兩藥聯(lián)用。

1.2.3 對癥治療 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要死因?yàn)榉嗡[、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭、休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等。因此，對癥治療重在維護(hù)心、肺、腦等生命器官功能，包括：①保持呼吸道通暢，正確氧療，必要時應(yīng)用機(jī)械通氣；②發(fā)生肺水腫時應(yīng)以阿托品治療為主；③休克者給予血管活性藥物；④腦水腫者應(yīng)予甘露醇和糖皮質(zhì)激素脫水；⑤根據(jù)心律失常類型選用適當(dāng)抗心律失常藥物；⑥病情危重者可用血液凈化治療(我院條件有限，未曾用過)。⑦重度中毒者，中毒癥狀緩解后應(yīng)逐步減少解毒藥用量，直至癥狀消失后停藥，留院觀察至少3～7d以防止復(fù)發(fā)［3］。

2 結(jié)果

38例中毒患者經(jīng)過積極搶救，6例死亡{女2例，男4例（1例因患“疥瘡”臀部多處破損，外擦大量樂果，清除毒物不徹底，致呼吸衰竭而亡；1例是病情穩(wěn)定，出院一周后中毒“反跳”致死；余均因服藥量過大或過久，搶救失敗死亡）。死亡率為14.29%，成功率為85.71%。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收。吸收后迅速分布于全身各器官，以肝臟濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦內(nèi)最少。一般氧化后毒性反而增強(qiáng)，有機(jī)磷農(nóng)藥排泄較快，吸收后6～12h血中濃度達(dá)高峰，24h內(nèi)通過腎由尿排泄。代謝產(chǎn)物主要通過腎臟排謝，少量經(jīng)肺排出，48h后可完全排盡，體內(nèi)一般無蓄積。能抑制多種酶，但對人畜的毒性主要在于抑制膽堿酯酶。急性中毒時膽堿能危象發(fā)生的時間與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。口服中毒者多在10min～2h內(nèi)發(fā)病；吸入中毒者在30分鐘內(nèi)發(fā)病；皮膚吸收中毒者常在接觸后 2～6h 發(fā)病［4］。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀出現(xiàn)的時間和嚴(yán)重程度，與進(jìn)入途徑、農(nóng)藥性質(zhì)、進(jìn)入量和吸收量、人體的健康情況等均有密切關(guān)系。一般急性中毒多在12h內(nèi)發(fā)病，若是吸入、口服高濃度或劇毒的有機(jī)磷農(nóng)藥，可在幾分到十幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀以至死亡。皮膚接觸中毒發(fā)病時間較為緩慢，但可表現(xiàn)吸收后的嚴(yán)重癥狀。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救主張?jiān)缙谇宄疚铮行У膹?fù)能劑及對抗劑的應(yīng)用，積極防治呼吸衰竭，維持生命體征，采取綜合措施，防治多臟器功能衰竭，嚴(yán)密觀察病人，及時發(fā)現(xiàn)先兆，以使更多的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人得到積極的救治，搶救生命，恢復(fù)健康。在成功救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，關(guān)鍵在于徹底、干凈清除毒物的同時，盡早、足量、聯(lián)合和持續(xù)應(yīng)用阿托品與碘解磷定，且應(yīng)積極對癥治療、預(yù)防感染和控制并發(fā)癥。密切觀察患者的病情變化，快速達(dá)到“阿托品化”并及時調(diào)整阿托品的劑量，輔以碘解磷定，同時避免阿托品中毒，必須注意防治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒“反跳”現(xiàn)象及遲發(fā)性猝死。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救主張?jiān)缙谇宄疚铮行У膹?fù)能劑及對抗劑的應(yīng)用，積極防治呼吸衰竭，維持生命體征，采取綜合措施，防治多臟器功能衰竭，嚴(yán)密觀察病人，及時發(fā)現(xiàn)先兆，以使更多的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人得到積極的救治，搶救生命，恢復(fù)健康。

[1]沈浩.急診醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：72，73.

[2]葉任高，陸再英，內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：963，966.