衛生服務體系整合的發展與實踐

任 苒

大連醫科大學公共衛生學院 遼寧大連 116044

1 衛生服務體系整合的背景與目的

1.1 背景

20世紀90年代，一些西方國家面臨當代醫學及其服務的現實和未來走向與社會公眾期望的矛盾，其深層原因是源于醫療衛生服務的現狀難以滿足人群的健康需求。糖尿病、心血管等慢性疾病的日益增加，既需要初級保健服務也需要醫院的保健與咨詢，但既有的衛生保健系統難以提供整體的衛生保健服務。[1]而當衛生服務提供系統未實現良好的統籌協調時，就將提供不協調、價格昂貴、不安全和不標準的保健服務[2]，2006年一項調查顯示，40%的美國人在過去兩年中曾有過獲得“協調不佳的、低效的、不安全的保健服務”的經歷。這一狀況，導致美國衛生系統高投入、低績效以及人群健康欠佳的狀況。美國是發達國家中人均衛生費用支出最高的國家，但預期壽命僅排第29位，嬰兒死亡率第38位[3]；此外，衛生系統人員短缺、成本持續攀升、服務需求的多樣化等均要求通過整合的服務提供模式提供更有效果的和有效利用稀缺資源的保健服務[4]。

總量不足與結構失衡共存是我國衛生資源配置的突出問題。長期以來，我國優質醫療衛生資源過度集中于城市和高層級醫院，基層則呈現部分醫療資源閑置和優質資源匱乏狀況，這是“看病貴、看病難”問題的重要成因。盡管我國已實施多輪衛生改革，但由于缺乏有約束力和以人群健康需要為導向的區域衛生資源配置規劃的宏觀調控，缺乏按照科學規劃和運營績效配置資源的激勵機制，因此并沒有根本性改變衛生資源配置不合理和供求失衡的狀況。同時，隨著醫學的發展與醫學技術的進步，對醫學目的、健康發展和健康決定因素及其影響認知的深化，醫學模式的演變以及衛生系統績效評估改革的驅動，也在理論層面上推動衛生服務體系整合的理論不斷發展。

1.2 目的

1.2.1 提供醫療、保健、預防、康復及其健康促進一體化服務，更好地滿足人群健康需要

20世紀90年代以來，通過衛生服務體系的整合提供醫療、保健、預防、康復及其健康促進一體化的服務日益成為世界各國衛生改革的重點。美國、英國和加拿大等國家陸續提出構建整體化服務提供系統的構想[5]，旨在通過這種整體化體系的變革提供整體衛生保健服務，實現衛生保健“安全、有效、有效率、及時、公平和以病人為中心”的宗旨。這種整體化衛生保健服務的提供有利于應對人口老齡化、慢性病和健康管理的挑戰，對于需求方(消費者)而言，提供整體化的、綜合性的、持續性的一體化醫療衛生服務，有效防控慢性病及其健康危險因素，有助于滿足人們日益增長的慢性病保健和健康需求，促進人群健康福祉和延年益壽；對于提供方，衛生服務體系的整合有利于提高服務效率和促進服務質量的改善，有助于實現規模經濟和控制醫療服務的成本，促進醫療機構的聲譽和經濟效率[6]；初級保健和專科保健的整合，還有利于疾病管理規劃的實施，促進了不同學科和機構的合作；并促使改善保健服務過程和服務的結果[7]。

1.2.2 通過衛生服務體系整合優化衛生資源配置，促進衛生公平、提高服務效率

醫療衛生資源能否合理配置與有效利用，不僅直接影響衛生資源配置的公平與效率，還將影響人民健康水平和基本衛生服務的可及性和可得性。我國政府已出臺的政策中，已明確提出了資源整合與配置的相關政策，提出通過區域衛生規劃的手段，作為解決區域間衛生資源配置不公平問題的有效辦法之一，逐步縮小區域資源配置的差距。衛生部《醫療機構設置規劃指導原則》中明確指出，各級衛生行政部門要依據《規劃》設置衛生區域內的各級各類醫療機構，引導醫療資源合理配置，避免醫療衛生資源配置重復、盲目擴大規模，逐步縮小城鄉差別、地區差別。同時，通過衛生服務體系的整合和資源的重新配置，推動優質資源下沉，改變原有的資源結構失衡和資源匱乏地區配置總量不足的狀態，可以達到降低醫療成本，實現資源共享，提高醫療資源使用效率。在新醫改進程中，倡導衛生系統整合的導向和途徑，提出了“上下聯動、內增活力、外加推力”的原則；通過抓三級醫院對口支援工作，形成上下聯動的長效機制，使優質資源下沉，以此改變我國醫療衛生資源不公平和低效率的狀況。

2 衛生服務體系整合的形式與內涵

2.1 國際衛生服務體系整合的形式

國際上，衛生服務體系的整合源于20世紀70年代以美國為代表的一些發達國家解決衛生體系問題的變革。美國在管理型醫療保健模式下，提供門診、住院醫療服務，康復、家庭護理等一體化的連續性醫療保健服務。在20世紀90年代，美國提出了“整合服務提供體系”(Integrated Delivery System，IDS)的理念[8]，實行了醫療機構的縱向整合和橫向整合，以提供整體化衛生保健服務，橫向整合主要是圍繞臨床上的衛生保健服務對同一層次的資源進行整合，縱向整合是不同層次的衛生保健服務機構(或提供者)之間的整合[9]。具體來說，整合的衛生保健服務包括以下幾個方面[10]：(1)持續性保健的整體化：確保病人在最適宜的保健層次得到治療，并通過這種整合系統獲得最快捷和最有效的治療；(2)臨床整合：專科醫生和初級保健醫生都是多專科隊伍中的成員，共同參與控制衛生資源；(3)籌資的整體化：使所有病人獲得由初級保健醫生、顧問醫生和醫院共同負責提供的保健，確保可得的資源以最有效的方式獲得衛生保健結果；(4)管理整合：臨床管理與行政管理之間密切合作；(5)整合的理念：通過塑造一體化的服務理念，提供高質量和符合成本效果的保健服務。

英國衛生服務體系的整合主要源于醫療衛生服務的不公平，提倡要打破組織的界限和障礙提供整體化衛生保健。英國專家認為整合衛生保健體系是將投入、服務提供、組織管理與診斷、治療、保健、康復和健康促進等進行整合，旨在提供更加協調的轉診服務；提供以臨床為引領的、驅動以健康促進為導向的綜合性服務；打破長期的組織界限；確保注冊人口健康的臨床和財務的問責制。[11]在加拿大，衛生人員短缺、醫療成本持續攀升和衛生服務需求的提高，要求通過整合衛生服務提供模式提供更有效率的衛生保健服務，整合衛生服務體系被認為是應對加拿大可持續衛生保健系統發展挑戰的主要途徑之一。[12]

2.2 國內衛生服務體系整合的發展

從我國衛生體系發展來看，衛生服務體系的整合實踐幾乎與國際同步。早在20世紀80年代，我國即出現了衛生服務體系整合的雛形——醫療聯合體。進入21世紀以來，我國相繼頒布了一系列政策，支持和鼓勵各類醫療機構合作、合并和進行衛生資源的整合。在這些政策的推動下，我國以公立醫院間的整合和醫院集團的建設為特征的醫療衛生服務體系整合進入了一個迅速發展的階段，一些地區組建了若干醫院集團或醫院聯合體。在新一輪醫改進程中，各地相繼出現了不同的衛生服務體系整合的類型和運作模式。我國近年來已對衛生體系整合的理論進行比較系統的研究，從醫學科學發展和衛生體系變革的視角，提出了衛生服務體系整合的形式[13]；也有從宏觀、中觀和微觀三個層次以及制度、醫療機構和居民行為三個方面對衛生資源的互動與整合進行分析，在闡述建立互動整合機制所需條件的基礎上，介紹衛生資源互動與整合的基本模式及特點[14]。

2.3 衛生服務體系整合的內涵

根據國內外的理論與實踐，本文提出整合衛生服務體系的內涵：整合衛生服務體系是醫學整合的組成部分，是以人群健康為中心，以人群健康需要為依據，以改變衛生資源的不公平和不均衡分布以及利用效率不高為出發點，對醫療衛生資源和服務的提供進行整合；通過多學科團隊的整合、醫療衛生資源與服務的整合與調整，以及籌資的一體化和健康管理的一體化，重新整合原有的單一的機構和分散的衛生服務提供模式，構建一體化的衛生服務體系，提供持續性的醫療、預防、保健、康復服務和健康促進一體化的醫療衛生服務，以改進醫療衛生服務的結果和衛生系統績效。在層次上，整合衛生服務體系包括不同層次醫療衛生機構的整合，即縱向整合；也包括同級醫療衛生機構的整合，即橫向整合；在結構上，整合衛生服務體系從人群健康需要和管理出發來整合醫療衛生服務的提供，包括整合滿足人群健康需要的基本醫療和公共衛生服務；在功能和機制上，整合衛生服務體系包括醫療衛生服務提供與籌資的整合，通過提供方和籌資方的整合，運用一體化醫療衛生服務包和支付機制，來整合和規范一體化的醫療衛生服務；在體制上，實施健康管理和服務體系管理的整合，從健康管理和一體化管理體系的要求出發，來整合人群健康管理的服務提供、管理模式以及信息系統。

3 國內部分地區整合衛生服務體系的探索

3.1 遼寧省

目前我國整合衛生服務體系的探索有多種模式，但多以醫療衛生服務和醫療資源整合為主。以遼寧省為例，為解決衛生資源分布不均衡等問題，2008年遼寧省衛生廳提出了“醫療資源縱向整合”的思路，并將其作為公立醫院改革的舉措，目的是為基層群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，整合策略是：以現有衛生資源的優化整合為工作重點，主要是按照屬地化管理原則，將省、市、縣、鄉、村五級醫療機構進行縱向整合，幫助基層醫院解決生存和發展中的人才、技術、設備、管理等瓶頸問題；完善覆蓋城鄉、分工合理、分級就診的醫療服務體系，使優良的醫療資源和衛生人才資源能夠輻射農村, 促進城鄉醫療服務體系均衡發展，使農村居民“小病不出鄉，大病不出縣”。

根據對遼寧省縣級綜合醫院調查結果，通過醫療資源和服務體系的整合，在實施了城市三級醫院對縣醫院技術指導、支持與合作策略后，不僅使縣醫院的醫療服務能力逐步提升，技術水平得到明顯提高，特別是加強了常見病、多發病的診療能力；還強化了縣醫院在全縣技術指導中心的作用，使其進一步輻射到鄉鎮和村衛生機構，加強對鄉鎮衛生院提供技術指導與培訓，形成了上下聯動、內推外引的格局。全省已建成了以中國醫大一院、中國醫大盛京醫院為主的省級遠程會診中心，并正在完善以大連醫科大學附屬第一醫院、遼寧醫學院附屬第一醫院為主的2個區域遠程中心；實現了大醫院與基層醫院的信息對接、技術對接、管理對接和資源共享。目前在實施整合的縣醫院中，79%的科室開展了對鄉鎮衛生院(村衛生室)醫務人員的培訓或技術指導工作，推動了農村三級醫療衛生網絡建設的健康發展。由于縣醫院醫療服務能力的增強和醫療服務效率的提升，部分縣醫院住院醫療服務數量有所擴充，新農合縣外轉診率增幅有所下降[15]；反映出更多的農村居民在本縣得到及時診治，無需輾轉去城市大醫院；不僅有利于實現縣醫院作為農村地區醫療服務中心，為農村居民提供安全、有效、可及的醫療衛生服務的作用，并且在一定程度上減輕了農村居民醫藥費用負擔，緩解了農村居民的“看病難、看病貴”問題。

3.2 上海市

上海市探索建立的醫療聯合體以區域為基礎，縱向整合三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心資源，通過醫保預付、學科人員的整合，全面提升區級醫院及社區服務中心醫務人員的醫療服務能力和技術水平，強化雙向轉診制度，構建起有序的就醫秩序，提高醫療資源利用效率。[16]目前上海市已在整合服務體系方面進行了新的探索，通過推進新型法人治理結構的區域醫療聯合體方式，提出一種既能發揮規模效應，又能靈活利用、有效控制醫保基金的新型醫療集團模式。[17]在以醫保總量為紐帶的新型醫療集團成功運作的基礎上，根據區域衛生規劃要求，推出新的法人治理結構的區域醫療聯合體，建成政事分開、管辦分開且高效、便捷的醫療服務體系。

4 整合衛生服務體系的政策含義及作用

4.1 衛生服務體系整合可以提高基層醫療衛生服務能力，推動公立醫院改革進程，緩解“看病貴、看病難”問題

我國醫改中提出的建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構之間上下聯動、分工協作機制，為構建科學合理的醫療衛生服務體系提供了契機。這種變革不僅有利于改變基層醫療衛生機構服務能力低下等問題，也可以促進公立醫院的內部運行改革，驅動其更關注社會職能和人群健康，更好的承擔在衛生系統發展和人群健康方面的社會責任，體現公立醫院的公益性。在這一改革進程中，逐步理順和明辨公立醫院改革目標、任務和路徑，有利于推進我國公立醫院改革的進程。同時，通過構建和疏導合理的就醫流向，提供供求匹配的和符合成本效果的整體化醫療衛生服務，有利于推動“看病難、看病貴”問題的解決。

4.2 衛生服務體系整合對于改善人群健康水平和提高衛生系統績效有重要作用

在國際衛生改革的進程中，雖然尚無結果評價證據，但已取得廣泛共識，即整合的衛生服務體系可以提供更好的績效，整體化醫療保健服務的提供，有利于改善和保障人群健康水平。[18]在區域衛生規劃的指導下，重新界定不同醫療衛生機構在促進人群健康中的功能定位，進而整合醫療衛生服務機構和服務提供模式，以慢性病管理為例，采取這種整合模式的慢性病管理，將實現從以疾病為主導轉移到以健康為主導，以患者為中心轉移到以人群為中心，以醫療為重點轉移到以預防保健為重點，以醫院為基礎轉移到以社區為基礎。[19]并且，我國先行地區的實踐也顯現出整合衛生服務體系的初步效果和作用，通過這種資源調配和醫療衛生服務的整合，疏導人群合理就醫流向，一定程度降低了醫療費用負擔。[20]因此，對目前的衛生服務體系和資源整合的做法進行總結，科學設計整合模式，有利于改善人群健康水平和提高衛生系統績效。

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