陜西省衛生管理縣鎮一體化試點效果分析

劉西南 黃立勛 王學良

1.西安交通大學醫學院 陜西西安 710061

2.陜西省衛生監督所 陜西西安 710054

3.陜西省衛生廳 陜西西安 710003

為占總人口數一半以上的農村居民提供滿意的醫療服務始終是衛生工作的重點，20世紀70年代，我國基本建立起覆蓋整個農村地區的縣、鄉、村三級醫療預防保健網，其中，縣級醫療機構為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為網底。［1］但是，長期以來，我國鄉鎮衛生院醫務力量比較薄弱，在全國鄉鎮衛生院衛生技術人員中，中專及以下學歷的人員比例達63%［2］;2010年陜西省共有鄉鎮衛生院1 700個，床位26 534張，人員34 480人，執業(助理)醫師10 054人，其中執業醫師僅有5 972人［3］。受運營機制影響，起紐帶作用的鄉鎮衛生院醫療服務質量得不到全面提升，是導致農村居民看病難問題的重要原因。陜西省為探索解決鄉鎮衛生院發展遇到的突出問題，在充分調研的基礎上，率先于2010年提出了“衛生管理縣鎮一體化”(簡稱“一體化”)改革試點工作的指導意見，從人事、財務以及醫療業務三個方面實現縣鎮醫療機構一體化管理，并于2010年9月以西安市閻良區下轄的2個鎮的衛生院為試點單位啟動了改革工作，成為目前我國唯一實施此項改革的省份。

“一體化”具體是指縣、鎮兩級醫療機構編制人員一體化、財務財產一體化、醫療衛生服務一體化。把鄉鎮醫療衛生單位的編制并入縣區級醫療衛生單位，人員招聘和使用統一由區縣級醫療機構負責，所有經費統一管理，醫療業務工作統一安排。這樣，原分別隸屬于縣政府的縣醫院與隸屬于鄉鎮政府的鄉鎮衛生院實現了統一管理。縣、鎮兩級醫療機構編制人員一體化的目的是形成縣醫院與鄉鎮衛生院結對幫扶機制，解決鄉鎮衛生院醫療人才缺乏問題;財務管理一體化后，在經費投入上向鄉鎮衛生院傾斜，形成縣鎮醫院醫療資源共享機制，解決鄉鎮衛生院設施、設備匱乏問題;醫療衛生服務一體化的目的是規范鄉鎮衛生院的規章制度、技術規范、人員培訓等制度，提升其業務水平。同時，保證鄉鎮衛生院的相對獨立性，方案還確定了“三個不變”原則，即:鄉鎮衛生院機構設置和行政建制不變，仍為獨立法人;鄉鎮衛生院承擔的公共衛生服務的職能和任務不變;財政投入供給機制不變。本研究對“衛生管理縣鎮一體化”的效果進行評估，旨在為全面推進“衛生管理縣鎮一體化”提供支撐。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為西安市閻良區下轄的共6個鎮的衛生院。全區總面積240平方公里，屬平原地貌，交通便利，各鎮經濟發展平衡，與城市中心區間距均小于10公里。2010年9月，陜西省衛生廳確定該區的關山鎮、武屯鎮的衛生院作為“衛生管理縣鎮一體化”試點單位，分別與區人民醫院、區中醫醫院實行一體化管理;康橋、振興、新興及北屯其余四所衛生院按原先機制運轉。

1.2 研究方法

1.2.1 定性訪談

為直觀了解“衛生管理縣鎮一體化”改革的具體實施辦法和醫患雙方的感受，本課題組成員對縣衛生局領導、鄉鎮衛生院領導、醫務人員及患者進行了面對面訪談。重點了解改革的具體實施方案及管理人員對改革的評價，了解改革對醫務人員自身利益與發展的影響，以及改革對鄉鎮基層患者就醫的影響。

1.2.2 問卷調查

為考察鄉鎮衛生工作者和農村居民對“衛生管理縣鎮一體化”改革了解程度和評價，本研究分別設計了針對醫療管理人員、醫務人員和患者的調查問卷，問卷中包括改革開展的深度與廣度、改革中存在的問題及改革為患者解決的實際問題等內容。問卷采用不記名方式在6家衛生院進行發放。其中，向醫療管理人員發放了19份，回收19份，向醫務人員發放了100份，回收98份，向患者發放了100份，回收94份，回收的問卷均為有效問卷，共計211份。

1.2.3 前后對照分析

采用月門診量與月醫療收入作為評估鄉鎮衛生院社會服務職能的指標，對照的前后時段為試點啟動前12個月(2009年9月—2010年8月)與啟動后12個月(2010年9月—2011年8月)，對比6個鄉鎮衛生院的各項指標在以上兩個時間段的變化，并計算平均月增長率［=(試點后/試點前－1)×100%］，而后根據結果分析試點與非試點醫院存在的差別。

1.3 資料處理方法

通過實地調研、訪談醫院領導及財務部門負責人以及采集逐月業務報表等方式獲取6個鄉鎮衛生院2009年9月—2011年8月共24個月的月醫療收入與月門診量，為確保資料的真實性和準確性，課題組在區醫改辦的協助下對調查數據進行核校。

數據的錄入和分析分別使用Excel 2003和SPSS 13.0。數據以均值±標準差(±S)表示，采用配對t檢驗法進行前后自身對照的統計學分析，以P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 改革實施辦法

2010年9 月，在西安市閻良區開展了衛生事業縣鎮一體化管理試點工作。選擇閻良區人民醫院、中醫醫院、西安一四一醫院分別與關山鎮衛生院、武屯鎮衛生院和新華路社區衛生服務中心實行編制人事、財務財產管理、醫療服務三個一體化管理。在醫務人員交流上，縣級醫院每半年下派4～5名醫生輪換一次，在鄉鎮衛生院的工作時間算作下基層時間，直接與職稱晉升掛鉤，并采取措施保障人員下派期間經濟待遇不變;鄉鎮衛生院醫護人員到托管的縣級醫院進修渠道比改革前通暢，每月都有1名人員到縣醫院進修;縣醫院統一調配醫療資源，為鄉鎮衛生院增加了一批設備，提升了其醫療服務能力;在管理上，縣醫院指導鄉鎮衛生院規范各種制度，使其醫療行為更加規范化。2010年底，閻良區的一體化管理試點工作取得了一定成效，鄉鎮衛生院的基本醫療服務質量和公共衛生服務能力都得到提升。在此基礎上，2010年12月6日印發的《陜西省人民政府辦公廳關于衛生管理縣鎮一體化改革試點工作的指導意見》對全省范圍內開展試點進行了指導。

2.2 改革對鄉鎮衛生院運行的影響

2.2.1 試點鄉鎮衛生院改革前后主要業務指標的變化

鄉鎮衛生院業務收入主要由醫療收入和藥品收入構成，醫療收入主要反映醫院社會服務職能的大小，整體來看，改革以前藥品收入在兩所衛生院占主要份額;2010年11月閻良區各衛生院實施了藥品零差率銷售，使藥品價格大幅下降，因此藥品費用所占比重大幅下降。患者承擔的次均門診費用降低或基本不變，住院人數呈增加趨勢，尤其是武屯更是實現了住院人數從無到有的跨越(表1)。

表1 試點鄉鎮衛生院改革前后醫療指標變化

2.2.2 試點與非試點鄉鎮衛生院改革前后醫療收入比較

改革試點后，兩所試點衛生院的月平均醫療收入大幅增加(表2)。其中，關山衛生院由改革前的2.2萬元增長至 4.7萬元(P＜0.01)，增長率為119.61%;武屯衛生院則增長了104.55%，由原來的2.8萬元增加到5.8萬元(P＜0.01)。與前一年相比較，四所非試點衛生院的平均月醫療收入有升有降。康橋和振興兩所衛生院的收入均有所增長，其中康橋由原來的1.6萬元增加至1.9萬元(P＜0.01)，增長率18.10%;而新興和北屯兩所衛生院的收入則出現下降，新興衛生院由前一年的0.4萬元降至0.1萬元(P＜0.01)(表2)。

2.2.3 試點與非試點鄉鎮衛生院改革前后月平均門診量比較

兩所試點衛生院改革后的月平均門診量也顯著增加。關山衛生院增長了58.25%，由試點前的1.2千人次增加至1.9千人次(P＜0.01);武屯衛生院由1.5千人次增加至2.1千人次(P＜0.01)，增長了45.65%(表3)。與前一年比較，四所非試點衛生院的月平均門診量也出現不同程度的增減。康橋衛生院由1.4千人次增加至1.5千人次(P＜0.01)，增長4.01%。但振興、新興和北屯三所衛生院的月平均門診量則均出現減少，振興衛生院減少了59.24%;新興衛生院由以前的0.5千人次降至0.3千人次，下降了37.34%(P＜0.01)(表3)。

表3 試點與非試點鄉鎮衛生院改革前后的月平均門診量(千人次)

2.3 問卷調查結果

2.3.1 調查對象基本情況

調查對象中，醫療管理人員和醫務人員以專科學歷為主，沒有研究生以上高學歷人才，還有少量醫務人員沒有大專以上學歷;醫務人員年齡偏大，近40歲(表4)。

表4 調查對象基本情況

2.3.2 醫務人員和患者對改革的評價

調查結果顯示，醫患雙方共211人，有91.67%認為改革解決了“看病難”的問題，帶動了鄉鎮衛生事業的發展，但對解決“看病貴”的問題存在不同的認識(表5)。

表5 被調查人員對改革的整體評價

同時，在改革存在問題的調查中，84%左右醫務人員認為由于醫務人才缺乏，影響“衛生管理縣鎮一體化”改革工作的開展;另外，分別有45%、35%和48%的醫務人員認為經費不足、分配機制難以調動人員積極性和改革帶來的基層醫療機構單位規模擴大等問題對改革推進產生不利影響。

3 討論與建議

3.1 改革有利于緩解農村居民看病難問題

鄉鎮衛生院醫療服務質量得不到提升是農村居民“看病難”的癥結所在，造成這一現象的因素是多方面的，計劃經濟時期國家統一的戶籍制度和工作分配制度制約了醫療衛生人員的自由流動，但也一定程度上維持了城鄉衛生人力資源的相對均衡［4］。20世紀80年代以后，由于大批專業人員流入城市，鄉鎮衛生院人才大量流失，加之鄉鎮財政實力有限，大多數衛生院所獲補助逐年減少，面臨生存危機。［5］當前，面對鄉鎮閉塞的環境，單靠鄉鎮衛生院自我發展，很難有大的突破。以往所采取的醫療隊下鄉、醫務人員外出進修學習、對口幫扶都起到過一定作用。但面對目前市場經濟大環境，鄉鎮衛生院人員流失、業務萎縮。

在這種形勢下，實施“衛生管理縣鎮一體化”改革，實現縣醫院與鄉鎮衛生院的統一管理，既可提高鄉鎮衛生院的整體診療水平和服務質量，將基層患者留在基層，促進鄉鎮衛生院的持續發展，又能大幅節省農村居民的醫療、交通費用，方便居民就醫，有助于緩解“看病難，看病貴”的矛盾。為解決農村居民“看病難”的問題，必須要有針對性地解決鄉鎮衛生院建設長期以來面對的主要矛盾，即“缺人才、缺資金、缺設備、缺技術”，提升農村衛生機構綜合服務能力，調整優化農村衛生資源配置和利用，按照“保基本、強基層、建機制”的要求，縮小城鄉醫療衛生差距，努力實現“小病不出鄉，大病不出縣”，使農村患者能在鄉鎮衛生院按一級醫院的費用享受到更高級別的醫療服務，免去不必要的交通費和住宿費，節省看病時間，減少看病過程中的勞累。解決“看病難”，就必須對現有體制進行改革，全面提升鄉鎮衛生院的醫療服務水平。

3.2 改革提升了鄉鎮衛生院服務能力，促進了鄉鎮衛生院發展

結果表明，“衛生管理縣鎮一體化”改革促進了鄉鎮衛生院的發展:一是促使縣、鄉兩級醫療機構的責任更加明確，縣醫院對鄉鎮衛生院運轉負全責，鄉鎮衛生院在保持相對獨立的情況下其管理水平達到縣醫院標準;二是縣醫院的醫生深入基層，成功延伸醫療服務，能吸引更多居民就醫，醫療服務能力增強使得許多疾病不用出鄉鎮;三是原鄉鎮衛生院醫生有了學習的機會，增強了其自身業務能力;四是實施一體化后，原鄉鎮醫務工作者能夠得到縣醫院工作人員的待遇，解除了后顧之憂。

門診量和醫療收入是代表醫院提供醫療服務能力的兩個主要指標，從調查結果來看，改革的鄉鎮衛生院的這兩項指標相對未改革的鄉鎮衛生院顯著增加，周圍居民更加愿意去鄉鎮衛生院就醫，尤其是住院治療的人數顯著增加，這是由于縣醫院醫生下派、縣級醫院的設備下鄉和鄉鎮衛生院服務水平提升吸引了當地患者就醫，患者在次均費用降低或不變的情況下享受到了縣級醫療機構的服務水平，“衛生管理縣鎮一體化”有效提升了鄉鎮衛生院的服務能力。

3.3 改革存在的主要問題

調查中也發現一些問題，一是受編制體制限制，縣醫院在滿負荷運轉的情況下難以派出更多專業人員給予鄉鎮衛生院更有力的技術支持;二是基層醫務人員學歷偏低、年齡偏大，無研究生以上高學歷人才，到二級醫院上崗存在一定困難，短時間內難以實現上下級醫院業務人員的雙向流動;三是改革的宣傳力度不夠導致居民對改革的認識不足，一些居民仍愿意去縣級以上醫院就醫;四是改革仍然需要加強政策研究，以滿足大多數居民的需要。

3.4 政策建議

針對存在的問題需要制定相應的措施:一是增加縣級醫院編制，從而盡可能多地引進人才，為縣鎮一體化工作提供更多的人力保障;二是除公立醫院外，還可根據各地實際情況考慮增加一些技術水平較高的私立醫院幫扶鄉鎮衛生院，需進一步制定新的政策給予支持;三是加大對鄉鎮衛生院人員的培訓力度，使其能夠勝任縣醫院工作，從而做到雙向流動;四是一體化以后縣醫院在發揮醫療優勢的同時，也要成為公共衛生工作的堅強后盾，注重協調好與公共衛生部門的關系，防止一體化管理后鄉鎮衛生院出現“重醫療輕公衛”的現象。

［1］韓俊，羅丹.中國農村衛生調查［M］.上海:上海遠東出版社，2009.

［2］衛生部新聞辦公室.衛生部公布第四次國家衛生服務調查主要結果［Z］.2009.

［3］陜西省衛生廳.陜西衛生統計數據(2010年)［Z］.2009.

［4］呂國營，潘常剛.醫療資源整合與城鄉醫療衛生發展一體化［J］.鄭州航空工業管理學院學報，2009(6):56-59.

［5］楊俊.農村公共衛生事業管理的探討［J］.中國衛生事業管理，2005，25(8):490-491.