門診統籌制度與大病風險防范的關系分析

簡偉研

北京大學公共衛生學院 北京 100191

長期以來，健康保障界一直在爭論應該“保小病”還是“保大病”的問題。基于保險“幫助受保人應對高風險”的初衷，“保大病”的制度設計顯然是符合邏輯的，這也是中國健康保障制度設計的基點。［1］然而，從風險管理的角度，如果能夠將風險控制于“萌芽狀態”，無疑可以減少大風險的出現。換言之，如果把“小病”納入保障范圍，會降低“小病拖至大病”的情況，這不僅對人群的健康有利，對保障基金的安全也是有利的，因為減少大病發生概率，就能減少大額補償的發生。［2］

盡管這些爭論尚未形成共識，但與此相關的實踐則在世界各地蓬勃開展。國內多個地方近年來陸續建立“門診統籌”制度［3］;而其他國家一些醫療保險機構甚至“超越”了“保小病”的設計，而將“預防疾病”納入被保險人的福利包中。［4］

本文基于“風險管理有助于降低高風險發生概率”這一理論提出了研究假設，初步驗證了“保小病”的設計(即“門診統籌”)與防范大病風險的關聯，為下一步研究二者之間的因果關系奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數據來自《2008中國衛生服務調查研究——第四次家庭健康詢問調查分析報告》。該調查采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，樣本涉及全國31個省、94個縣區，在國家層面有代表性。本文從該報告中摘取94個縣區的以下情況作為分析基本資料:門診費用保險情況、住院需要和利用信息、住院費用和住院時間、家庭人均收入、家庭消費性支出以及縣區基本社會經濟特征(城市/農村，人均可支配收入等)。同時，利用2009年中國衛生統計年鑒中31個省(自治區、直轄市)的城市居民人均可支配收入和農村居民人均純收入的數據。

1.2 基本思路與研究假設

本文的邏輯思路是，如果疾病初期便得到控制，其發展為大病的可能性比較低，將導致:第一，需要住院治療的可能性將下降;第二，即便發生住院服務，嚴重程度高的疾病發生概率也會下降。所以，(1)發生高額醫療費用的可能性減少;(2)需要到高級別的醫療機構診治的可能性降低，于是，交通費用等間接支出也將減少;(3)由于疾病嚴重度的平均水平降低，平均的住院時間將會縮短。

根據上述邏輯，本文假設:門診統籌的程度與大病風險存在負相關關系，具體表現為，與住院需要的概率、住院費用、住院間接費用和住院時間呈負相關關系。

1.3 分析方法

本文用樣本縣區“獲得報銷的門診患者所占的比例”作為反應門診統籌開展程度的指標，即門診統籌開展越廣泛，該比例越高，反之，該比例越低。

“大病風險”由以下四個指標反映:(1)應住院概率:即由醫生診斷需要住院的人次數(包括實際接受住院服務的人次數和因各種原因應住院未住院的人次數)占調查樣本中常住人口數的比例;(2)例均住院醫療費用;(3)例均住院間接費用(按照“第四次國家衛生服務調查”的入戶調查表，本研究中“間接費用”是受過住院服務的調查對象，當次住院所花費的車旅費、營養伙食費和陪護費);(4)例均住院時間。按照研究假設，門診統籌程度越高，即得到門診報銷的患者比例較高時，應住院的概率應該較低，例均住院費用及間接費用較少，而平均住院時間較短。

利用線性回歸模型進行統計分析:

其中，IP_risk是大病風險指標(即應住院概率、例均住院費用、例均間接費用和例均住院時間);OP_pooling是得到報銷的門診患者比例;X是控制變量，包括家庭收入、農村/城市地區、民族特征等。

考慮到地區經濟差異對當地居民收入及支出的影響，收入和支出的絕對值不能準確反映調查對象在當地的實際消費能力。為此，本文把所有涉及“收入”和“支出”指標，即例均住院費用、例均間接費用及作為控制變量的家庭人均收入，都是用“相對值”表示。具體如下:

2 結果

2.1 樣本區縣的基本情況

納入本文的94個樣本縣區中，28個為城市，66個為農村。獲得報銷的門診患者比例均值為38.95%，最高的是浙江杭州上城區(94.50%)，最低是內蒙古喀喇沁旗(3.90%)。

應住院概率的均值是9.46%，最高的是遼寧沈陽大東區(31.84%)，最低是西藏墨竹工卡縣(2.53%)。而實際住院率最高的是貴州施秉縣(14.40%)，最低仍是西藏墨竹工卡縣(2.20%)。例均住院醫療費用的均值為5 507.82元，其中，最高的是北京東城區(18 117元)，最低的是甘肅臨潭縣(1 338元)。例均醫療費用相對值最高的是山東招遠市，其例均醫療費用是當地人均支配收入2.78倍。例均住院間接費用的均值為614.02元，其中，最高的是西藏拉薩城關區(1 574元)。間接費用相對值最高的是西藏墨竹工卡縣(39.09%)。例均住院天數的均值為12.30天，其中最高的是上海盧灣區(25.30天)。

家庭人均收入均值為6 881.19元，其中最高的是上海盧灣區(19 382元)，最低的是新疆和田縣(1 420元)。人均收入相對值最高的是內蒙古準格爾旗，當地家庭人均收入是內蒙古自治區農民人均純收入的2.39倍。調查地區中被調查對象均為漢族的是湖北麻城市、湖南安仁縣等7個縣區;而西藏墨竹工卡縣被調查對象全部是少數民族，西藏拉薩城關區被調查對象中漢族所占比例也只有0.1%。研究涉及變量的描述性統計結果詳見表1。

表1 研究變量的描述性統計結果

2.2 門診統籌制度與大病風險的關系

本文建立了四個回歸模型分別分析門診統籌制度對住院需要、直接醫療費用、間接費用和住院時間的影響。

回歸結果發現，獲得報銷的門診患者比例與住院需要、例均間接費用和例均住院時間負相關，統計學上有顯著性差異;而與例均醫療費用的關系，統計學檢驗結果則沒有顯著性。換言之，門診統籌制度與大病風險的關系是，當獲得保險的門診患者比例升高1個百分點，四項大病風險指標相應的變化是:住院醫療需要下降0.03個百分點，間接費用與家庭年消費支出比例下降0.02個百分點，例均住院時間減少0.04天;但例均醫療費用與家庭年消費支出的比例沒有顯著的變化。

從其他的控制變量看，農村居民與城市居民相比，住院需要比較低，住院時間比較短，但其住院間接費用則比較高。另外，經濟狀況越好的地方，住院醫療費用和間接費用占年消費支出的比例也越低。

表2 門診統籌制度與大病風險關系的回歸分析結果

3 討論

本文利用國家衛生服務調查的數據對門診統籌制度與大病風險的關系進行了初步驗證，也是基于風險管理理論分析健康保障問題初步實證結果。研究發現門診統籌存在與否，與當地的住院需要、住院間接費用和住院時間都有關系。盡管由于橫斷面數據的局限性，本文的結果并非嚴格的因果關系驗證［5］，但結合理論邏輯分析，門診統籌制度的存在，有助于降低大病的發生概率，進而降低住院服務需要、縮短住院時間、減少到高級醫療機構住院的概率，從而減少交通費等住院間接費用。

研究表明，門診統籌與次均醫療費用的關系不顯著，其中一個重要原因可能是:醫療保險報銷住院醫療費用，由于“道德風險”的存在，住院醫療費用上漲。［6］而且，開展門診統籌的地區，往往是經濟狀況較好，保障基金相對寬裕的地區。這些地區住院醫療費用的報銷比例也往往較高。于是，由“道德風險”拉高的住院醫療費用的比例也可能較高。這種上漲削弱了門診統籌的效應。

值得注意的問題是，從本文的結果看，盡管門診統籌與住院需要等指標存在關聯，但是這種關聯似乎并不強(回歸系數比較小)。這提示有必要進一步改善實證分析的策略和方法。在今后的實證分析中，應當考慮在以下三個方面作進一步的改善:

第一，分病種進行研究。本研究基于風險管理的邏輯，試圖驗證將疾病控制于“小病”狀態，減少大病發生，從而有利于降低疾病經濟負擔。與需要急性住院疾病相比，這種邏輯對于病情遷延的慢性疾病更為適合。為此，下一步的實證研究需要獲取基于調查對象個體的信息，區分疾病類型后再進行分析;

第二，進行嚴格意義上的“影響評價”分析。門診統籌的開展與地區特征有著密切的關聯。換言之，開展門診統籌的地區與不開展門診統籌的地區，在地區特征上并不平衡。考慮到這種情況，本文在研究方法上，一方面把地區特征變量(經濟、民族、城鄉特點)作為控制變量納入回歸分析，另一方面在變量取值上進行了處理(使用相對值法)。但盡管如此，也不能完全排除地區社會經濟特征對分析結果的影響。要想獲得門診統籌“凈效應”的定量結果，需要進行嚴格意義上的“影響評價”。目前可以考慮的辦法是加入另一個橫斷面數據，引入“倍差法(Differences-in-Differences)”［7］等方法進行更為嚴格的實證分析。

第三，綜合運用住院病人的病案資料。本研究使用的數據是入戶調查數據，而有一些局限性是入戶調查數據本身難以避免的。本研究將“實際發生的住院”假定為治療“大病”。然而，現實中有少部分病例選擇住院治療并非完全因為疾病本身，而是保險政策(例如當某些大型檢查門診不能報銷而住院能夠報銷時，病人可能選擇住院)。但這種情況單靠入戶調查的資料難以理清，需要綜合運用當地的病案資料，對并非由于疾病本身而發生住院的概率做出評判。

總之，本研究表明，有一定證據支持門診統籌的開展有助于降低大病風險的出現。然而，需要完善研究方法，開展更深入的實證分析，可以在本次相關分析的基礎上，進行嚴格意義上的影響評價分析，獲取更可靠的證據。

［1］鄭功成.中國社會保障制度變遷與評估［M］.北京:中國人民大學出版社，2002.

［2］Yip W，Hsiao W C.Non-evidence-based policy:How effective is China’s new cooperative medical scheme in reducing medical impoverishment?［J］.Social Science ＆ Medicine，2009，68(2):201-209.

［3］人力資源社會保障部.推進門診統籌和付費方式改革.［EB/OL］.(2011-06-20)［2011-08-15］.http://www.gov.cn/gzdt/2011-06/20/content_1888418.htm

［4］Gerg Morris.Commercial incentives to change behaviour［EB/OL］.(2010-04-19)［2011-08-12］.http://www.c－3health.org/wp-content/uploads/2010/04/Greg-Morris-Discovery-20100419.pdf

［5］The World Bank.Impact evaluation:the method and implementation issue.［EB/OL］.(2011-05-01)［2011-08-12］.http://www.ifc.org/ifcext/sme.nsf/AttachmentsByTitle/MEImpactEvaluation.pdf/$FILE/MEImpactEvaluation.pdf

［6］Roberts J M，Hsiao W，Berman P，et al.Getting health reform right［M］.New York:Oxford University Press，2004.

［7］A Wagstaff，M Lindelowb，Gao J，et al.Extending health insurance to the rural population:An impact evaluation of China＇s new cooperative medical scheme［J］.Journal of Health Economics，2009，28(1):1-19.