醫療衛生服務體系整合:國際視角與中國實踐

代 濤陳 瑤 韋 瀟

中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心 北京 100020

編者按

2009年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，要建立城市醫院與基層衛生服務機構的分工協作機制，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診，促進醫療衛生資源合理配置。深化醫改三年多來，許多地區在醫療衛生服務體系整合方面進行了改革實踐，探索了分工協作的不同做法。為深入研討我國醫療衛生服務體系整合的理論與實踐問題，借鑒醫療衛生服務體系建設的國際經驗，中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心和《英國醫學雜志》出版集團于2012年9月2—3日在京聯合舉辦了第二屆中國衛生政策研究論壇，國內外專家學者就“整合的醫療衛生服務體系:國際視角與中國實踐”這一主題進行了報告與交流。為促進研究成果轉化，進一步推動我國醫療衛生服務體系建設，我們對部分專家在論壇上的報告和學術文章作為專題進行集中刊發，供讀者參閱。

醫療衛生服務需求面臨著人口老齡化趨勢加快、人均期望壽命不斷延長、慢性病發病率和死亡率逐年提高等挑戰，而供給則面臨著醫療技術革新帶來成本持續增加、醫院數量和規模日益龐大等問題，供需雙方的新挑戰均要求醫療衛生服務體系是一個連續、協同的體系［1］，以達到提高其整體效率、控制費用和促進人們健康的目的。美國在20世紀90年代為了應對變化的醫療服務環境，開始出現整合服務提供系統(Integrated Delivery System，IDS)的概念［2］，在相關理論指導下，一些國家和地區開展了醫療衛生服務體系整合的實踐，為我國醫療衛生服務體系整合提供了借鑒。

改革開放以來，我國醫療衛生服務體系日益呈現出分層次、多元化和競爭式提供的特征;同時，也出現了競爭而無序、分層卻斷裂等一系列“非整合性”和服務“碎片化”問題。［3］新一輪醫改實施以來，一些地方特別是公立醫院改革試點城市，在醫療衛生服務體系整合方面進行了大膽探索。本文簡要介紹了醫療衛生服務體系整合的內涵、國際上的主要做法、國內的實踐與特點、面臨的障礙及下一步發展策略等。

1 醫療衛生服務體系整合的國際經驗

1.1 整合的內涵與目的

割裂(Segmentation)和碎片化(Fragmentation)是許多國家及地區醫療衛生服務體系績效低下的主要原因。為了提高衛生服務公平性、可及性、質量和衛生資源的利用效率，許多國家開展了對醫療衛生服務體系進行整合的改革。整合(Integration)意即融合為一個有機整體的過程，一般指以資產和所有權為紐帶的一體化聯結。整合醫療則是指服務支付者和提供者整合或者服務提供者之間的整合，如診所和獨立執業者、診所與醫院、醫院與醫院的整合。［4］

醫療衛生服務體系整合的目的主要包括幾個方面。一是提高醫療衛生服務體系整體效率，減少醫療機構的重復建設，防止醫療服務機構過度擴張;二是分級診療，使醫療衛生服務系統內每個單元都能發揮其特定的功能，各司其職;三是通過自上而下的資源整合，帶動基層醫療衛生機構實現醫技質量和服務水平的全面提升;四是使居民能夠獲得“以健康為中心”的均等化、同質化、一體化的衛生保健服務。

1.2 整合的要素與內容

從構成要素上分析，醫療衛生服務體系整合應具備一系列結構和過程要素。結構要素為連續性、整合性的服務提供必備的體制環境，包括政府層面的協調政策和制度框架、基于區域居民需求的資源配置規劃、良好的治理結構、綜合設計的籌資和支付、多維的監督評價體系、一體化的支持和后勤系統等;過程要素是基于結構要素的一系列機制和功能，確保提供服務的連續性和可負擔性，主要包括循證臨床路徑、疾病和保健管理、轉診管理、信息和交流系統、合同管理、患者溝通和健康促進、持續質量改進、執業人員繼續教育等方面(圖1)。

圖1 醫療衛生服務體系整合的要素

表1 醫療衛生服務體系整合的內容［5］

1.3 整合的主要形式

由于不同國家及地區衛生體制環境和背景的不同，醫療衛生服務體系整合的形式多種多樣(表2)，政府的主要職責在于設計并執行適合本國或本區域體系需求的整合模式。

盡管許多國家的做法不盡相同，但為了達到良好的衛生系統績效，醫療衛生服務體系整合的內容通常包含四個基本維度，即服務提供、治理機制、組織管理和籌資支付等(表1)。服務提供的整合是指醫療衛生服務體系整合需明確合理的服務人群和地理區域;為提供綜合、一體化、連續的醫療衛生服務，整合體系包括了各種初級衛生保健機構和醫院，提供多個層次的醫療衛生保健服務，但初級衛生保健服務是整合體系的核心，并發揮著“守門人”的作用;提供的服務堅持“以人為本”，即不僅考慮個人身體上的需要，還要包括精神、情緒和社會等方面的需求，重視患者的權利。治理機制的整合包括整合體系的治理結構和力度，以及社會和部門參與措施;治理的力度是指治理方面集權的程度，可以是單一治理主體(法人治理)，也可以是多法人聚合體。組織管理視整合體系的規模和復雜程度而定，復雜的整合體系往往要求更精致的組織設計，如設立臨床檢驗中心、藥品采購和配送中心、醫技中心和共享后勤支持系統等，充足而有資質的人力資源和標準化的信息系統也是組織管理中不可缺少的要素(如美國的凱撒醫療集團)。籌資支付的整合是指醫療衛生服務體系通過建立資源分配機制和籌資激勵機制促進整合，關鍵是使體系的成員機構同時為自己的機構成本和體系內其他機構的成本負責，形成利益共享格局;傳統的支付方式(按項目付費或總額預算制)被認為不利于各層次衛生服務之間的整合，某些國家在風險調整的按人頭支付改革方面做出了有益探索。

表2 醫療衛生服務體系整合的主要形式［5］

按形態結構劃分，醫療衛生服務體系整合分為垂直整合(Horizontal Integration)和水平整合(Vertical Integration)。［6］垂直整合是指各級醫療服務機構從提供醫療服務的供應鏈上進行聯合，以此達到增加醫療衛生服務的連續性并及時掌握患者醫療相關需求的目的。水平整合是在一定范圍的醫療服務市場中，提供同質或相似醫療服務項目的醫療服務機構之間產生的合作或聯盟關系，從而達到節約市場競爭中交易費用和發揮規模經濟的作用。［7］垂直整合擴大服務延伸范圍，水平整合降低服務提供成本。

按聯結方式劃分，醫療衛生服務體系整合可分為虛擬整合(Virtual Integration)和實體整合(Real Integration)。［8］虛擬整合以技術和管理等衛生系統要素為紐帶，服務提供者通過簽訂契約或組建集團形成聯合體，在沒有共同持有資產和所有權下分享資源，是一種沒有財務責任、易解散的松散型整合。［9］實體整合是指服務提供者以資產和所有權整合為基礎，形成一個獨立法人機構，對機構內資源統一管理和調配。

許多國家并不要求以所有權為基礎進行實體整合，相反，為了在不同法人實體機構之間達到協同狀態，有時也需要通過合同或協議等虛擬整合形式聯接部分服務。在NHS體系下，英國建立醫療保健整合網絡(Integrated Care Network，ICN)，如蘇格蘭地方的服務合作使全科醫生、社區護士、其他的健康和社會保健專業人員協同工作;美國健保機構凱撒醫療集團通過按人頭付費建立管理型醫療或健康維持組織;加拿大魁北克省建立95個地方服務網絡，將醫院、長期照料機構、康復和社區衛生服務機構合并構建成一個以地域為基礎的衛生服務整體;德國通過整合初級衛生保健機構、醫院和醫療保險公司，對糖尿病、乳腺癌和冠心病等疾病患者，實施疾病管理計劃;西班牙Alzira體系在指定的醫療分區授權醫院和初級衛生保健服務機構開展一體化的醫療衛生服務。［10］

2 我國醫療衛生服務體系整合的實踐

我國對醫療衛生服務體系整合的理解更注重區域內各級各類醫療衛生機構在技術上的協同和功能上的互補，是指通過技術、管理和支付等各種資源要素的有效聯結，整合不同級別和類型醫療衛生機構，提高醫療服務的整體服務效率，向居民提供完整、連續、經濟、優質的衛生保健服務，使其達到最佳的健康狀態。［11］

2.1 我國的主要做法

目前我國的主要做法可簡要劃分為幾類，主要有垂直整合的技術援助、醫院托管、院辦院管等形式;水平和垂直混合整合組建醫療集團或聯合體，包括契約式聯合體、集團式聯合體和聯合兼并式醫療集團(表3)。

表3 我國醫療衛生服務體系整合的主要形式

2.1.1 技術援助和契約式聯合體

以垂直整合和技術紐帶為特征的技術援助模式是指為實現醫療技術下沉，采取“傳、幫、帶”等形式，加強上級醫院對下級醫院或基層醫療衛生機構的技術指導和人員培訓。醫院以服務團隊的形式派出專業技術骨干或通過遠程醫療等技術手段，參與基層醫療衛生機構的業務工作，同時為基層醫務人員提供進修學習機會，并對專業技術人員進行指導。［12］目前，此做法在我國各地廣泛開展并產生了良好效果。

將以技術為紐帶的聯合擴展到醫院之間，通過協議建立聯盟，形成水平整合和垂直混合整合的形式，即契約式聯合體模式。如北京大學人民醫院構建的“醫療衛生服務共同體”，在不改變醫院隸屬、產權和人員身份的前提下，通過搭建數字化信息系統平臺，將不同級別、不同種類的醫療衛生機構、醫務人員之間的功能和活動，進行協調整合，實現優勢互補，發揮各自功能和作用。

2.1.2 醫院托管

醫院托管模式是指政府對被托管的醫療衛生機構投入房屋、設備等硬件設施后，交由更高級別的醫療衛生機構負責人力、日常運營管理等，是一種政府購買服務的行為。被托管對象包括下級醫院和基層醫療衛生機構，通常在財務上獨立，仍為獨立法人，運行機制、性質與功能不變，承擔托管責任的醫院主要在管理和資源整合上加強統籌協調。如湖北省武漢市在隸屬關系、財政撥款、功能定位、人員身份等政策不變的前提下，將社區衛生服務中心的行政、人事調配權和經營管理決策權委托給大醫院管理;托管后的社區衛生服務中心還是獨立法人單位，核算獨立，仍隸屬轄區衛生行政部門領導。［13］山東省濰坊市區政府將區醫院人員和資產整體委托給市人民醫院經營管理，由市人民醫院派出管理團隊和技術骨干，進駐區醫院開展管理經營、技術指導和人員培訓等工作，但區醫院資產仍歸屬區政府，獨立法人和財政撥款渠道以及醫院功能不變。

2.1.3 集團式聯合體

集團式聯合體是指通過建立管理委員會或理事會形成集團，統籌管理和配置集團內衛生資源，整合力度更強。如上海市盧灣區醫療聯合體由一家三級醫院、二家區級醫院和四家社區衛生服務中心構成;在治理上，成立理事會作為最高決策機構，負責聯合體的總體發展規劃、資源統籌調配、人事任免、醫保額度分配等重大事項的決策，實行理事會領導下的總監負責制，各醫療機構的院長則由總監會和相關部門共同提名，經理事會同意后按程序任命;組織管理上，聯合體以信息化為基礎，開展檢驗檢查結果共享互認、預約診療、雙向轉診、繼續教育等院際協同服務，組建統一的后勤服務平臺和醫療設備、藥品、耗材等醫用物資采購平臺;籌資支付方面，醫保經辦部門根據聯合體提出的內部分配意見，將醫保費用直接撥付至所屬醫療機構。［14］社區居民可以簽約在聯合體內就醫，享受優先轉診通道等優惠政策，也依然可以持醫保卡在全市各醫院就醫。

2.1.4 院辦院管

院辦院管模式是指醫院通過兼并、收購或者直接主辦等方式取得基層醫療衛生機構的所有權和經營權，為基層機構人力、技術、設備、財力等資源的配置提供支持，實施一體化的統一管理。如廣東省深圳市在全市范圍內實現了社區健康服務中心與醫院“院辦院管”模式的分工合作，對社區健康服務中心實行統一調配人員、供應藥品和器械、制定工資福利標準等，選派管理人員擔任中心主任，對中心的服務質量進行嚴格考核和監控，使提供的服務達到一體化和規范化。［15］

2.1.5 聯合兼并式醫療集團

聯合兼并式醫療集團與集團式聯合體相比，在資產整合力度上更進一步，是基于所有權的實體整合，形成具有獨立法人地位的醫療集團。目前國內代表性的做法如江蘇省鎮江康復醫療集團和安徽省馬鞍山市立醫療集團等。江蘇鎮江市以市第一人民醫院為核心，納入若干專科醫院和部分社區衛生服務中心，組建康復醫療集團;治理機制方面，集團由市政府批準成立，為依法登記的事業法人機構，集團院長為集團的法人代表，成立理事會和監事會，實行理事會領導下的院長負責制;理事會對醫院的經營管理實行綜合目標考核，同時對大型儀器設備購置、基本建設項目等實行預算管理，報監事會研究審批。［16］集團成員分兩類，在組織管理上實現實體整合與虛擬整合并行，一是劃歸集團管理的二級法人醫療機構，在集團統一管理下各自獨立運營，其財務管理制度根據集團要求設計，確保國有資產的保值增值，并設立多個業務中心和后勤中心，并以這些中心作為業績考核和薪酬發放的基本單元;二是以技術和管理為紐帶加入集團的醫療機構，原法人地位不變，以協議形式明確與集團的業務指導關系和雙方職責;籌資支付方面，鎮江醫保部門實施“總額預算管理”為主的復合支付方式，對醫院強制要求重點病種的下轉比例，引導患者流向。安徽省馬鞍山市立醫療集團在結構和功能上與鎮江康復醫療集團相似，整合了市級公立醫療資源，市政府取消了集團下屬各醫院行政級別，實行總院長負責制，集團內各分支醫療機構既是集團分支機構，但又沒有完全喪失獨立性，在運作過程中作為獨立二級法人實體對外負責。［17］

2.2 不同做法的主要特點

不同形式的整合具有各自的特點，適用于不同的環境和條件，在可操作性、可持續性、促進資源配置與利用、提升基層機構服務能力、服務連續性和綜合性等方面也會產生不同的結果(表4)。

表4 我國醫療衛生服務體系各種整合做法的特點

2.2.1 政府主導正成為醫療衛生服務體系整合的推動力量

自20世紀80年代開始，我國醫療衛生服務體系整合就以醫院之間聯合和集團化的形式開始出現，但當時還是以市場調節的自發形式為主。［18］改革主要動因是解決醫療機構自身發展危機，目標是通過形成聯合體，擴大規模和市場占有率，是一種“危機導向”的短期行為。近年來，隨著社區衛生服務為基礎的新型城市衛生服務體系和以縣級醫院為龍頭的農村三級醫療衛生服務網絡的構建，醫療衛生服務體系整合的戰略意義日漸凸顯。新醫改明確指出醫療系統應層次清楚、結構合理、功能到位，以利于發揮整體功能，并提出建立城鄉醫院對口支援和城市醫院與社區衛生服務機構的分工協同機制等思路。在推進公立醫院改革的過程中，政府在醫療集團或聯合體的規劃組建、投入以及標準制定等方面起到了主要的推動作用，整合的目標是提高區域優質衛生資源的整體利用效能，著眼于建立解決群眾“看病難”、“看病貴”的長效機制，是多方共贏“利益導向”的長期行為。

2.2.2 以技術為紐帶的整合簡便易行，形式靈活，可操作性強

技術援助和契約式聯合體以技術為紐帶整合，操作和管理成本低，不受行政隸屬、資產劃歸等管理體制和運行機制的限制，形式靈活多變，在城市醫院與社區衛生服務中心、農村醫療衛生機構、縣級醫院與鄉鎮衛生院之間均可廣泛開展，但因原有組織體系和運行機制未有變化，如果沒有政府財政或醫療服務市場延伸作為支持和保障，長期合作有可能流于形式。

2.2.3 醫院托管及集團式聯合體多以委托管理為紐帶，初步具備一體化形態

醫院托管的做法由于涉及資產管理，在聯結緊密程度上優于技術援助，同時也具備整合范圍不拘泥于地域、城鄉和管理體制的優點，對于提高被托管機構的技術水平和服務能力、促進分級診療有較好的效果，但該做法要求承擔托管責任的醫院有輸出技術、人員和管理的實力，政府在財政上應予以保障。

集團式聯合體組建了代表政府履行出資人職責的辦醫主體，如管理委員會或理事會，統一管理體系內部人、財、物等資源，并作為一個整體與醫保經辦部門發生支付關系;該做法雖屬于混合整合，并有最高決策機構，但在實際管理運營，如人員錄聘、資產管理等方面，并沒有獲得獨立法人的相應權限，仍是一個虛設機構，只是具備了一體化醫療衛生服務體系整合的基本形態。

以委托管理為主要形式的整合雖然在資源整合力度、服務提供的連續性和可持續性等方面較弱，但其改革成本低于涉及資產和所有權改革的實體整合，在我國分級管理體制的制度環境下，擁有形式靈活、不受地域局限、可操作性和復制性強、見效快等優點，具有獨特優勢。

2.2.4 院辦院管和兼并式醫療集團等形式的實體整合具有更強的資源配置能力

院辦院管的形式能夠較快地提高基層醫療衛生機構的服務能力，為轄區內居民提供同質化、連續性的醫療服務。但也存在不足，一是由于醫院和基層醫療衛生機構在功能定位上的差異，基層醫療衛生機構作為醫院的一個分支部門，其公共衛生方面的職責和功能難免會受到醫院以醫療為主導的服務理念影響;另一方面受醫院規模和實力的影響，其下屬的基層醫療衛生機構的軟硬件配備、運營情況、服務能力會出現不均衡發展的問題，影響轄區居民接受一致性的醫療衛生服務。［19］

聯合兼并式醫療集團具有獨立法人地位，擁有體系內資源配置和利用的決策權和執行權，形成穩定和有效的治理結構和問責機制;在集團共享的檢查檢驗和后勤保障中心，建立基于財務責任的績效考核制度，使各醫療衛生機構成為共擔風險和收益的利益共同體;實施對醫院約束、基層醫療衛生服務機構激勵的混合支付方式，促進分級診療。這些做法嘗試突破體系內不同類別和級別機構之間的界限，使醫療集團擁有更強的資源統籌規劃和配置能力，對于提高服務體系整體的資源利用效率、降低服務成本、提升基層醫療衛生服務體系的能力，促進服務連續性和綜合性，具有更好的協同效果和可持續性。

3 我國醫療衛生服務體系整合的主要障礙

目前我國醫療衛生服務體系整合既有體制性、政策性的宏觀障礙，也有整合過程中內部運行機制等微觀問題。

3.1 分級管理的制度環境影響垂直整合

目前分級管理的體制是醫療機構整合的重要制度性障礙。由于行政隸屬不同、財政渠道不同、缺乏統一規劃，造成了醫療機構資源配置不合理和無序競爭。醫療資源整合的瓶頸，實際上是醫療機構管理體制的矛盾，表現在產權與行政主體在整合中的利益沖突，涉及到不同層級醫院的產權主體之間的合作與資產評估、行政隸屬關系的調整、人員土地財產的處置、管理體制和法律政策的配套等。［20］即便是整合程度最緊密的江蘇省鎮江康復醫療集團，也只是做到整合市級醫療資源，不同級別醫院之間的一體化整合目前還難以實現，只能做到技術協同或資產托管。實行醫療機構全行業屬地化管理是建立區域性醫療衛生服務體系整合的重要條件。

3.2 公立醫院單體擴張與體系整體規模效益存在沖突

現階段，我國醫療衛生服務體系整合改革主要是由政府推動的，與市場機制作為主要調節力量的改革在目標和功能上有所不同，重點關注醫療衛生服務體系的整體效率和居民的公共利益。公立醫院作為公益性的經營實體，在承擔政府賦予公共職責的同時，也有自身發展的需求。當醫院“做大做強”的微觀利益與政府改革目標沖突時，要么醫療集團經營者背離所有者利益，要么醫療集團內部利益發生沖突，整合難以形成合力。目前最優的聯合兼并模式因受單個機構發展利益所限，也只做到了融合部分資產，還達不到醫院之間的一體化整合，資源只能實現有限流動，各分支醫療機構仍是獨立核算的單位，這與衛生資源能夠在系統內自由流動的理想狀態仍有差距。從經濟學角度看，我國公立醫院的擴張應當通過機構之間的聯合來實現，而不能通過單體醫院的過度擴大來實現，但這種平衡需要政府采取措施調節公共利益與各相關者利益來實現。

3.3 公立醫院與基層醫療衛生機構運行機制上存在銜接障礙

公立醫院與基層醫療衛生機構在運行機制上的銜接障礙主要表現在三個方面。一是分配制度上，醫生參與基層工作所占用的時間和精力未能科學合理地納入職稱晉升和工作績效評估考核體系，由此造成大醫院醫務人員參與基層工作的動力不足。二是目前公立醫院人事分配制度不利于醫務人員在基層醫療衛生機構開展多點執業，醫務人員流動受限。我國一體化程度最高的模式也未能做到人力資源的有效流動和利用，各分支機構在人事制度上受管理體制影響仍較為僵化。三是新醫改在基層實行綜合改革以來，基層醫療衛生機構的運行機制發生很大變化，過去“以藥補醫”的補償機制開始扭轉，績效工資制度正在建立，基本藥物全面覆蓋，而公立醫院改革還相對滯后。這種運行機制上的差異會增加管理成本，影響整合的緊密程度和協同效果。四是在醫療衛生服務體系整合實踐中，缺少標準化、統一的信息平臺，為體系內所有機構和患者提供方便、可及的健康信息數據庫。

3.4 患者自由流動意愿與醫保自由就醫政策為服務連續性帶來現實挑戰

大多數國家和地區建立醫療衛生服務體系整合的關鍵政策之一是實行社區首診制，規定患者需經社區醫生首診，才能進入高一級的醫院治療并得到醫療保險機構的報銷。我國由于基層醫療衛生服務體系能力不足，相當數量患者很多時候已習慣直接到大醫院就診。患者能夠自由地在服務提供鏈上獲得服務和醫療保險報銷，雖然短期內沒有限制患者的需求，但進一步加劇了患者的非理性流動，為實現服務連續性帶來客觀困難。另一方面，基本醫療保險也未強制患者在基層首診，國內的醫保支付方式改革與醫療服務提供方聯動不足，與社區首診尚未建立激勵關系，基層首診制還不成熟。這在一定程度上弱化了籌資支付形成的激勵機制對整合的促進作用。

4 我國醫療衛生服務體系整合的策略

醫療衛生服務體系整合的最終目標是建立一個以初級衛生保健為基礎的衛生體制，即服務提供行為從以疾病為中心，轉變為以健康為中心，保障服務全民覆蓋和可及，強調健康促進和預防，以居民的健康需求為基礎，要求政府主導下建立制度化的區域衛生規劃，采取多部門合作的措施，使服務提供更加連續、公平、有效、高質量和更好地滿足居民的健康期望。

4.1 注重發揮政府行政調控與市場機制結合的雙重作用

政府行政調控下的醫療衛生服務體系整合需與市場機制相結合，以平衡公共利益與各相關者的利益。一要通過政府財政專項資金投入，支持公立醫院在技術和管理上支援基層醫療衛生機構，單純依靠行政命令或自發的技術與管理整合模式易流于形式，也難以持續。二要選擇合適的機構組建醫療集團或聯合體，既要根據地域和服務能力，科學規劃，明確機構的準入和規模控制標準，又要因勢利導，發揮市場機制調節作用，避免行政上強制組合。三要為避免單個醫療集團或聯合體形成區域壟斷，應根據衛生資源數量，設立兩家及以上醫療集團或聯合體，允許居民有選擇醫療集團或聯合體的自由，促進不同醫療集團或聯合體之間競爭。

4.2 因地制宜，循序漸進推動醫療衛生服務體系整合

分級管理體制給不同級別醫療衛生機構進行以資產和所有權為紐帶的整合帶來制度障礙，這種障礙具有體制性，短期內難以消弭。現階段，要根據區域內醫療衛生資源分布的特點，組合搭配多種整合做法，發揮不同做法的優勢，使醫療衛生服務體系在目前體制環境下達到最大可能的協同。如分別組建市級和區級醫療資源為核心的聯合兼并式醫療集團，不同級別醫療集團之間采取技術協同或資產托管方式聯合;城市醫院和農村醫療機構之間適宜采取技術協同和委托管理方式建立醫療聯合體;縣和縣級市，由縣級醫院為核心組建縱向技術協同或委托管理的醫療聯合體;醫療集團內部采納多種垂直整合模式，如直接舉辦社區衛生服務中心的同時委托管理鄉鎮衛生院等;在醫療資源較為豐富的城區，適宜建立擁有獨立法人地位的聯合兼并式醫療集團，在實踐中可采取先易后難、循序漸進的策略，如由技術聯合的松散整合，發展成虛設議事機構的多法人聚合體，最終建立具有獨立法人地位、有決策權的實體組織［21］。

4.3 通過改革支付制度等多種方式，建立整合的激勵機制

醫療衛生服務體系的發展需要持續穩定的籌資來源，醫療保險支付正在成為其最主要的組成部分。醫療保險的支付方式對于控制費用、規范服務等方面發揮重要作用。基本醫療保險制度在不同級別醫療衛生機構，通過差別補償和實施不同的支付方式，引導患者合理流向，促進雙向轉診，并在條件成熟時與社區首診制相耦合，引導人力、技術、信息等其他衛生資源在醫院和基層醫療衛生機構之間自由交換，形成整合醫療衛生服務體系的重要激勵機制。作為衛生體系的兩大核心，籌資和服務必須協同聯動，兩者相互制約、相互依存，合理調配衛生資源，形成科學的激勵機制，使基層醫療衛生機構和醫院的利益一致，才能更好地促進醫療衛生服務體系整合。

4.4 醫療衛生服務體系整合有賴于公立醫院改革的進一步深化

醫療衛生服務體系整合需具備一體化的結構和過程要素，鎮江的聯合兼并做法已探索與公立醫院治理機制、內部人事與分配等體制機制改革相結合。公立醫院是醫療衛生服務提供鏈上的主要環節，公立醫院體制和內部運行機制改革與建立協同機制，是系統與局部、整體與個體的關系，構建一體化醫療衛生服務體系須以公立醫院體制機制改革為前提。

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