我國基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化研究綜述

程翔宇

中南財經(jīng)政法大學公共管理學院 湖北武漢 430073

我國基本醫(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度構成，已基本實現(xiàn)醫(yī)療保險全民覆蓋。但三項醫(yī)療保險制度設計碎片化、待遇享受差距大，不利于社會公平，影響醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，亟需推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化進程。基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化，即把城鄉(xiāng)社會成員的基本醫(yī)療保險看作一個整體進行規(guī)劃、研究和設計，打破城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險體系相互分割的壁壘，逐步縮小差距，最終實現(xiàn)融合。2009年新醫(yī)改方案明確提出“做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接”。本文重點關注三項基本醫(yī)療保險制度的銜接和整合，暫不考慮城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療保險制度之間的銜接整合。

1 我國基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的必要性

公平、正義、共享是社會保障制度的核心價值理念[1]，醫(yī)療保險制度當然也應該遵循這一價值理念。在醫(yī)療保障領域，應該保證所有人都能夠獲得充分的醫(yī)療服務，而不因個人的收入或地位不同存在差異[2]。建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險體系是公平性的內(nèi)在要求、建立可持續(xù)醫(yī)保體系的需要，也是降低行政成本、提高運行效率的需要。[3]關于推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的必要性，學者們的觀點主要從公平性、醫(yī)療保險效率、經(jīng)濟發(fā)展以及城鄉(xiāng)一體化發(fā)展四個方面進行論證。

第一，體現(xiàn)醫(yī)療保險的公平性。二元的社會保障體系造成了農(nóng)村社會保障制度建設和經(jīng)濟發(fā)展滯后，擴大了城鄉(xiāng)收入差距，不利于社會公平[4-5]，醫(yī)療保險籌資水平不同造成待遇懸殊、公平缺失[6]。第二，提高醫(yī)療保險的運行效率。分散管理造成運作成本高昂、管理體制不順[6]，可能導致參保人員重復參保[7]；而醫(yī)療保險基金的分散管理不符合保險中的“大數(shù)法則”，不能提高其應對非系統(tǒng)性風險的能力，不利于醫(yī)療保險基金的管理效率和保值增值[7]。第三，推動經(jīng)濟的發(fā)展。醫(yī)療保障制度的人為分割造成參保人員在制度間難以流動[6]，不利于提高有賴于勞動力流動的經(jīng)濟效率[8]，就業(yè)人員的頻繁流動迫切需要推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化[9]。第四，促進城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。三險分立的醫(yī)療保險體系缺乏總體規(guī)劃和公平機制，阻礙城鄉(xiāng)一體化發(fā)展[10]，醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌能夠促進城鄉(xiāng)一體化進程[5]。

2 我國基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的可行性與障礙

近年來，我國經(jīng)濟快速發(fā)展，醫(yī)療保險體系不斷完善，推行基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的各項基本條件已趨成熟。國家的政策扶持是建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的重要推動力量，新醫(yī)改方案提出的“要保證公共衛(wèi)生服務均等化”為基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化提供了良好的政治環(huán)境。[11]工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的加快為推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化奠定了經(jīng)濟基礎，堅持科學發(fā)展觀、實施民生工程構成其政治基礎，各項醫(yī)療保險制度的探索和完善構成其制度基礎，基層服務平臺和信息化網(wǎng)絡的建設構成其管理基礎。[12]

但是推進我國基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化仍然面臨諸多困難，包括制度困難、資金困難、既得利益難協(xié)調(diào)等。有專家認為制度和財務的可持續(xù)性是推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的兩大難題[13]；也有專家表示現(xiàn)行醫(yī)療保障制度整合難度大、管理體制整合歸并難度大、經(jīng)辦服務體系建設難度大是推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的主要障礙[14]；還有專家認為一體化推進難題在宏觀層面上主要體現(xiàn)為經(jīng)濟利益難協(xié)調(diào)、醫(yī)院難監(jiān)管及醫(yī)保基金難轉移，在微觀層面體現(xiàn)為制度難以銜接、籌資機制和補償機制難以確立以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置困難等[9]；此外，農(nóng)民工的醫(yī)療保障跨制度、跨地區(qū)的轉移接續(xù)辦法不明[15]、人們傳統(tǒng)的價值觀念與錯誤的思想認識[16]也是阻礙醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的重要因素。

3 我國基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的實現(xiàn)路徑

我國基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的實現(xiàn)路徑，學者取得了漸進式改革、分階段推進的基本共識。有專家指出城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度應立足國情、與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，遵循循序漸進、逐步推進的原則，分階段、有步驟的化異趨同[17]，各地區(qū)應根據(jù)具體情況通過整合制度、完善制度設計和配套措施實現(xiàn)全民醫(yī)保[18]。但是在具體的整合方式及醫(yī)療保險一體化后管理部門的選擇上，學者們?nèi)匀淮嬖跔幾h。

3.1 整合方式

3.1.1 一次整合

一些學者主張徹底打破身份、職業(yè)等限制，使三種醫(yī)療保險完全整合，參保者自由選擇任一種保險參加。有研究認為三大基本醫(yī)療保險應打破身份的束縛，向全體國民開放，構成繳費水平、給付水平、服務水平均不相同的三層次公立醫(yī)療保障體系。政府強制國民參保，國民根據(jù)自身經(jīng)濟能力和健康狀況自由選擇。[19]還有研究提出通過整合三險的管理資源、統(tǒng)一行政管理，最終采取“一制多檔”形式，允許居民自由選擇參保檔次。[20]

3.1.2 逐步整合

有學者主張將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合制度先行整合，然后再與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度并軌，從而構建國民醫(yī)療保險制度。[21]也有從籌資水平和基金管理上分析，認為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合的第一步應該是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合。[22]還有研究指出城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的中期階段要對制度進行整合銜接，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，將公費醫(yī)療并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，最后將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并為國民基本醫(yī)療保險制度。[23]

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合在籌資水平、保障水平等方面有許多不一致的地方，盲目進行二者的整體推進和政策整合，可能會造成資源浪費、管理效率低下等影響未來醫(yī)療保障制度建設的問題。因此，有學者從整合條件的角度出發(fā)，提出新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的統(tǒng)一要建立在二者籌資水平和補償水平都有所提高的基礎上。如當新農(nóng)合的報銷比例達到和城市居民醫(yī)保報銷比例一致時，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合起來，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；隨后經(jīng)過逐步拉近籌資結構、償付標準，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的整合[10]；在城市化率較高的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)整合現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與新農(nóng)合制度，把新農(nóng)合逐步轉換為城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的非就業(yè)居民醫(yī)療保險制度[24]；以縣(市、區(qū))為單位，根據(jù)各縣的城鄉(xiāng)人口結構狀況進行不同的制度設計，如果城市人口占主要比例，則將該地區(qū)的農(nóng)村居民全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由財政補齊農(nóng)村居民的待遇差額；如果農(nóng)村人口占主要比例，則將城鎮(zhèn)居民全部納入新農(nóng)合，并提高新農(nóng)合的籌資水平和受益水平[25]。

3.2 一體化管理部門

鑒于現(xiàn)行制度管理部門分立，多頭管理嚴重，且成本較高，很多學者建議將三項制度交由同一個部門管理，但對交由社會保障部門還是衛(wèi)生部門管理卻存在爭議。

3.2.1 社會保障部門

有學者建議將新農(nóng)合交由社會保障部門管理，三項醫(yī)療保險統(tǒng)一歸口社會保障部門管理。其原因有：新農(nóng)合另設經(jīng)辦機構，增加了制度管理及運行成本[6]；醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，新農(nóng)合由主管社會保障的部門管理似乎更為妥當[26]。建議國務院應作出決策部署，明確由社會保障部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險。[20]

3.2.2 衛(wèi)生部門

也有專家指出，從國際經(jīng)驗來看，由衛(wèi)生部對醫(yī)療保險進行統(tǒng)一管理更有效率。一項對已建立法定醫(yī)療保障制度的101個國家或地區(qū)的醫(yī)保管理部門的研究指出，67.0%的國家或地區(qū)將醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務交由一個部門統(tǒng)籌管理，在經(jīng)合組織和七國集團中，這一比例分別為83.3%和100%，經(jīng)濟社會發(fā)展水平較高、社會保障制度管理規(guī)范的國家或地區(qū)更傾向于采取這種統(tǒng)籌管理體制。[27]

4 小結

4.1 我國有必要推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化，并且具有一定的可行性

公平性作為社會保險的固有屬性，任何一項社會保險都必須體現(xiàn)，而分立的醫(yī)療保險體系顯然違背了這一屬性，這是現(xiàn)行醫(yī)療保險體系的最大問題，因此，體現(xiàn)公平性是推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化最根本的出發(fā)點。十七大報告中明確指出要形成城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展一體化新格局，醫(yī)療作為重要的民生問題，推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化是形成城鄉(xiāng)一體化格局的應有之義，這是推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的落腳點。同時，一體化的醫(yī)療保險體系能夠有效提高醫(yī)療保險的管理效率及基金使用效率，促進勞動力流動和經(jīng)濟發(fā)展。

推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化，機遇與挑戰(zhàn)并存，希望與壓力同在，經(jīng)濟的發(fā)展、國家政策的支持使其面臨著前所未有的良好機遇和有利條件，而整合制度及協(xié)調(diào)既得利益使其面臨著巨大的挑戰(zhàn)和壓力。這些困難雖然難以克服，但并非不能，只要采取恰當?shù)拇胧犹魬?zhàn)、抓住機遇，必然能夠實現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化。

4.2 我國基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化應逐步推進，管理部門的選擇要謹慎

基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的最終形式是三險完全合一，徹底打破身份、職業(yè)限制，所有國民享受同等待遇。但一次性全部整合稍顯激進，面臨的財政、輿論等多方面的壓力較大、困難較多，實施起來比較困難；而分步整合，先打破城鄉(xiāng)差距再打破從業(yè)差距，先合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險再與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險合并，會使困難分解、減小沖突，可能是更為恰當?shù)恼戏绞健?/p>

社會保障部門和衛(wèi)生部門在管理方面各有優(yōu)勢和不足，管理部門的統(tǒng)一涉及較多問題，尤其是部門利益，必須慎重選擇。從社會保險的整體性來說，應該選擇社會保障部門管理醫(yī)療保險，社會保障部門對保險費的征收、保險基金的管理等經(jīng)驗比較豐富，且用同一套系統(tǒng)和人力管理運營包括醫(yī)療保險在內(nèi)的各種社會保險，能夠有效降低運作成本和管理費用，提高管理效率；但醫(yī)療保險與醫(yī)療服務密切相關，制度內(nèi)容及管理專業(yè)性較強，社會保障部門缺乏相關專業(yè)知識，而這正是衛(wèi)生部門的優(yōu)勢，由衛(wèi)生部門管理有利于醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生服務的統(tǒng)籌管理。因此，具體管理部門的選擇，不能是盲目的“拍腦袋”做決定，一定要在實證研究的基礎上，進行充分、詳盡的利弊分析，謹慎處理，尋求最優(yōu)解決方案。

總之，構建我國城鄉(xiāng)一體基本醫(yī)療保險制度的目標是促進社會公平，實現(xiàn)“人人享有更加公平的醫(yī)療保障”，其必要性和可行性論證已經(jīng)比較充分和成熟，在實現(xiàn)步驟上雖然專家們觀點略有分歧，但逐步整合的觀點被大多數(shù)學者接受。但是，如何實現(xiàn)逐步整合、三種保險如何銜接、銜接之后由誰管理、繳費檔次如何劃分、待遇水平如何設定，整合過程中已經(jīng)或者可能會出現(xiàn)哪些問題，都尚未有定論。這些問題是制定具體整合措施中必須考慮的問題，也是今后研究中應重點關注的問題，如何在公平與效率之間取得平衡，找出最優(yōu)解決方案，還需要通過實證研究進行解答。

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