衛生資源整合和衛生服務整合的比較分析

魏 來 葉 婷 張 亮

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

在過去20多年的衛生改革中，整合一詞頻頻出現在衛生管理學術文章和衛生實踐中。20世紀90年代，我國大型公立醫院開始了資源整合的探索。2000年以后，資源整合更多受到政府政策的鼓勵和支持。2009年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，鼓勵不同醫療機構開展合作和重組，整合現有衛生資源，提高資源利用效率。這一政策的出臺加快了我國衛生資源整合的步伐，上海、遼寧等省市率先垂范，其他地區紛紛跟進。與此同時，隨著慢性病時代的到來，國外衛生服務整合理念及其實踐也同時對我國產生影響，如北京西城區醫療聯合體、鎮江3+x模式等，成為時下衛生改革的熱點。然而在國內，無論是學術界還是實踐界，對資源整合和服務整合概念的認識比較模糊，甚至有學者認為它們并無多大差別以致等同使用。事實上，資源整合和服務整合雖然有許多相似之處，但無論在本質內涵還是在外延上都有區別，本文將對此進行比較研究，為我國開展衛生服務的整合實踐提供指導。

1 衛生資源整合與衛生服務整合的內涵

1.1 衛生資源整合

資源整合是經濟社會發展到一定歷史階段的產物。在工業經濟時代，作為主要傳統生產要素的資金、人員和設備具有稀缺性和排他性特征，企業只有經過激烈的競爭才能占有、調配和整合資源。知識經濟時代到來之后，知識資源的非稀缺性、共享性和包容性推動了企業間形成既競爭又合作的關系，資源整合現象頻繁發生。資源整合是組織從自身發展戰略和市場需求出發，通過合理的制度安排和高效的管理運作，重新配置其擁有的或與之相關的內外資源并形成新的組織系統，以求達到“1+1>2”的整合效果。[1]

衛生服務領域作為具有高度專業技術性和大量醫學信息資源的技術密集型行業，同樣具有合作和整合的內在屬性。而且衛生服務的壟斷性和供方主導性特點容易導致資源配置難以實現有效的均衡以及衛生服務提供領域本身具有的資源稀缺性、層級系統性等特征，區域內不同衛生機構更存在合作和整合的必然性。一般而言，衛生資源整合大多發生在資源配置失衡和利用效率低下的背景下，而其中的結構失衡是導致資源浪費的系統性因素。[2]

衛生資源整合，即是資源整合在衛生領域中的運用，除具有資源整合的基本特點外，還有以下幾個特點：第一，高頻次性。由于存在供給的確定性和服務需求的不確定性，衛生資源配置常常滯后于服務需求的發展，衛生資源的優化整合更為頻繁；第二，醫療傾向性。經濟學的基本命題是市場配置資源，衛生資源配置遵循價值規律要求，特別注重對資源的經濟價值效應進行開發。因此，整合往往更加重視帶來更高價值的醫療服務提供；第三，強壟斷性。衛生資源市場是一個擁有壟斷勢力的領域。占有強勢資源的服務提供者憑借強大的資源整合能力，通過整合產業(服務)價值鏈的其他資源，節約了交易成本，實現了組織資源優勢互補和合作共贏的目標，獲得了更強的壟斷優勢。

1.2 衛生服務整合

服務整合是需求驅動下服務意識提高和服務模式變革下的新實踐方式，是為滿足服務對象多元化需求而建立起來的。20世紀70年代以前，西方國家社會福利多以項目形式提供，在項目執行中造成了資源分散、浪費和效率低下，卻又不能滿足服務對象多樣化需求的狀況。于是，政府鼓勵不同組織或組織內部不同部門在資源、人員、技術和服務規劃等方面合作、連接和整合。[3]

衛生服務領域同樣如此。在生物醫學模式以前，由于社會政治、高度?？苹姆止ひ约安煌黧w在相互沖突中保護其自身利益等原因，不同醫療服務之間、公立和私立機構之間以及各種醫療保險項目之間也存在明顯的邊界。隨著生物—心理—社會醫學模式的到來，這種邊界障礙導致的服務不可及、不連續、不協調以及偏重醫療服務，無法適應老年人、慢性病人對整體性保健的需求。加上單個衛生項目分別實施導致的浪費，都要求以需求為導向把相關服務整合在一起。而信息系統和管理手段的創新客觀上為服務整合提供了技術支撐條件。

所謂衛生服務整合，雖然對不同的服務主體具有不同的含義[4]，但就本質而言，它是指各類專業醫療機構和人員，針對居民(或患者)的健康及醫療衛生服務需求，把相關的服務(醫療、預防、保健、康復、健康教育和健康促進等)進行整合，以提供系統、連續、全方位的服務[5]。顯然該概念有如下幾個特點：第一，針對性。服務整合是根據患者的需求做出，如分別針對婦女、兒童、老年人、慢性病、殘疾人提供的保健服務，因而這種服務具有量身定制的特點；第二，多維性。多種衛生服務的整合需要組織間形成有效的伙伴關系，并進行多維度的整合。完整的服務整合一般包括組織整合、功能整合、醫師整合、規范整合、臨床整合和系統整合[6]；第三，整體性。衛生服務由傳統的以疾病為中心轉變為以患者為中心，服務整合提供不僅考慮到個體單次服務提供合適有效，更考慮到其接受的各種服務之間、不同時間序列服務之間以及不同生命周期服務之間的連貫和銜接，最終形成“從搖籃到墳墓”的連續的保健服務鏈。另外，WHO報告指出，服務提供者和病人是整合服務的兩端，任何一方未能遵循整合要求，都很難得到高質整合的衛生服務。[5]因此，服務整合必須鼓勵病人的積極參與和互動，特別是疾病管理。因為整合是滿足病人的需求和偏好，而不是服務提供者的需求。[7]

2 衛生資源整合與衛生服務整合的比較

2.1 聯系

2.1.1 以衛生服務需求為驅動力

衛生資源整合和衛生服務整合都需要考慮服務對象的消費需求、不同醫療機構之間的資源需求，并對社會經濟環境、法律、法規和政策等內外環境做出綜合分析，確定整合目標、內容、路徑和策略。資源整合是針對資源配置不當、過度使用與浪費并存、活力缺乏和整體績效不佳的現狀，重新配置資源要素，以與居民對衛生服務的需求相適應；服務整合是針對保健離散、系統效率低下以及由此導致的成本難以控制的背景，重新組合服務模式，消除服務碎片化提供與居民對整體性衛生服務需求的對立。盡管兩者需求的內涵不完全一樣，但都是與外界環境需求和內部環境變化相適應的結構模式。

2.1.2 運行機制相似

傳統的衛生服務提供方式由于嚴格遵循自上而下或自下而上的層級提供，不同機構及其醫務人員缺少協作、聯系和溝通，資源既無法實行共享，也無法按照區域衛生規劃要求系統性配置，因而不能及時回應患者的需求，最終難以獲得良好的整體組織績效。而衛生資源整合和衛生服務整合都是以資源為載體，通過資源優化使用來提高系統績效。開展資源整合，是根據患者的需求調配資源，通過一線醫務人員的協同，為病人的每一次就診提供適宜的服務；開展服務整合，也是通過醫務人員的協同醫療，但是以病人的整體需求為目標考慮前后服務提供的連貫性。因此，無論是資源整合還是服務整合，兩者都是通過資源要素或服務要素的重組整合和共享，借助區域醫療市場，協調組織專業化分工與多元化需求的匹配，為患者提供衛生服務。

2.1.3 彼此依賴，互相促進

衛生資源整合和衛生服務整合雖然不可相互替代，但作為資源優化的路徑，兩者存在相互依賴和促進的關系。衛生服務整合以衛生資源整合為前提和手段，比如機構間功能重新布局、服務流程再造等都有利于降低交易成本，提升服務質量和水平，增強整體服務提供能力，滿足消費者需求和提高資源利用率。因此衛生資源整合可以看作是衛生服務整合的基礎，而后者是前者的進一步深化，是以人為本理念的真正落實。所以自衛生服務整合概念提出之后，歐美許多發達國家由于樹立以病人為中心的服務理念，無論在理論上還是在實踐中更多開展的是整合的服務提供；而中國由于資源配置的失衡導致系統性浪費，往往更看重通過衛生資源整合實現提高資源利用率，并以此促進良好的服務提供的目標。

2.2 區別

2.2.1 理論基礎不同

衛生資源整合的理論基礎主要是資源依賴理論、戰略管理理論和行業價值鏈理論。資源依賴理論是指每個組織雖然在環境中希望保持各自的自主性和相對獨立性，但也希望通過聯合或網絡實現資源共享和交易成本節約以獲得額外資源，提高競爭能力。戰略管理理論要求組織在其環境和競爭對手中適當定位，根據人群需求、自身能力和對其他組織的控制能力來安排戰略和服務，以提升組織內部的核心競爭力。行業價值鏈理論則指組織應該從戰略角度開展企業間合作和整合，以降低生產(服務)成本，實現資源價值增值。上述三種理論分別從資源共享、組織環境和組織間關系的不同視角指導資源進行整合。此外種群生態理論、供應鏈管理理論等都可解釋衛生服務組織結構和職責的變革。

衛生服務整合的理論基礎主要是醫學整體論和組織間網絡理論。生物—心理—社會醫學模式的提出顛覆了傳統的生物醫學模式。相應的，醫學整體論也揚棄了還原論思想并成為服務整合的醫學基礎。它強調兩個鮮明觀點：健康整體和醫學整合。自此以后，衛生服務回歸了以人的整體健康，而不僅是單個器官或解剖系統為中心，同時衛生服務整合也成為實現醫學整合的理想路徑。[8]組織間網絡理論是指組織間由于長期的相互聯系和相關作用而形成的基于相互信任和互惠而建立相對比較穩定的合作狀態，并通過契約、職責和行為規范進行集體決策和聯合行動生產產品(或提供服務)，共同降低交易成本和機會主義行為，實現風險分攤和知識共享，根據公眾整體需要提供合適的產品(服務)。這一理論超越了市場機制和科層制的理論束縛，試圖通過第三條路徑即“握手”(組織間的協調)來分析組織的生存和發展問題，為信息時代衛生服務組織的整合提供了科學的理論詮釋。由于衛生資源的有限性、服務的系統性、多元辦醫主體的性質復雜性、信息不對稱以及慢性病時代對整體性服務的需求強烈等特征，衛生系統中組織分工下的合作更體現了當今衛生服務提供領域最本質的關系，因而更需要組織間形成網絡結構并通過協商、談判、博弈等策略以及組織責任確立、服務規范和臨床路徑形成具有穩定性的網絡行為模式及其結構特點。[9]

2.2.2 整合目標側重點有別

衛生資源整合和衛生服務整合雖然都是滿足病人需求和衛生資源利用等多種目標下的集合體，但前者整合目標是提高資源的利用效率，最大化資源的經濟價值，并以此提高組織的市場競爭力和市場份額。因此，主要是通過提升資源管理、技術水平，注重效率、效益以及供方的產出，從而盡可能擴大服務量和業務收入。甚至有時為提高單個資源利用效率，通過整合組織還會提供非必要的服務，以獲取更高的壟斷價值。那么，對于不完全的醫療競爭市場，衛生資源整合很難完全實現以病人為中心的優質優價服務提供，因為組織間的資源整合關注的目標包括：增加規模經濟、降低交易成本、分散風險和實施組織革新。[10]所以，盡管衛生資源整合是為應對市場需求提供相對完整的產品(服務)組合，有利于提高服務的可及性和連續性，增加消費對象的收益和滿意度，但關注病人需要和需求只是它的重要動因，而非其根本目標。換句話說，這些只是在實現資源最大化價值目標下派生的子目標，或者說是從屬目標。

衛生服務整合是以人的整體保健需求為導向，強調通過項目整合以及項目成員之間的協調互動，為患者提供綜合、無縫隙、物有所值的衛生服務，以促進服務提供系統獲得更大的整體效率。顯然衛生服務整合不僅需要費用控制良好，還要求服務提供合適有效，甚至在為病人提供服務時盡可能考慮到患者的家庭情況，且服務結果符合質量、患者健康和滿意度。因此，它需要對服務對象接受的保健進行評估，以獲得其健康產出的實際效果。同時由于病人需求得到了合理滿足，在相當程度上也促進了資源的優化使用，但并非所有整合的服務提供都具有經濟學上的成本效率，或者其成本效率難以確定。

總之，衛生服務整合更多涉及為病人提供合適服務的問題，所以更加注重疾病管理和增進患者就診的連續性和協調性；而衛生資源整合首先要考慮產權和管理權問題，包括財產使用權、收益分享權、財產處置權等。[11]

2.2.3 整合方式差異

衛生資源整合的主要方式是協議、合同、托管、并購和合并等。不同整合機制反映了資源整合的程度。協議、合同的整合程度較低，屬于松散型整合；托管的整合程度較高，屬于緊密型整合，但其共同特點是所有權不變，彼此獨立。并購和合并整合程度最高，所有權歸于統一，成為一個新的組織實體。有研究表明，產權高度一致，資源利用效率更高。但若居民就診選擇權過大，基層機構容易重視醫療服務，造成服務升級，服務效率反而并不一定很高[10]。同時由于資源整合主要以營利為目的，更多地是通過市場機制配置資源，政府主要是做好引導和規制。如果政府強制干預而違背相關主體的利益，容易出現低效的“拉郎配”現象[12]。另外，資源整合只是緩解資源配置不公、優化存量的一種方式，而不是解決資源不公的根本路徑。

衛生服務整合方式包括服務計劃、臨床規范和保健指南等。因此特別注重疾病管理和標準化的臨床路徑、流程化的診療過程，以減少服務重復提供和過度醫療。所以它首先強調的并不是組織整合，因為整合的組織并不一定帶來整合的服務。有文獻認為，美國的管理型醫療組織能夠提供整合的保健[13]；但有學者研究其整合過程卻發現，它僅僅整合了組織結構，很少整合對病人實際衛生保健的提供[14]。專業人員在服務提供過程中并沒有更好結盟，未能從根本上改變他們的操作方式和協調方式[15]；還有研究表明，如果建立了連續性服務路徑，虛擬(網絡)整合往往優于并購整合，同時也能做到效率和公平兼顧，而不要總是強調規模經濟和產權[16]。另外，WHO指出[4]，服務整合雖然有可能在某種程度上節約交易成本，但并不能彌補資源不足。

2.2.4 縱向整合順序不同

衛生資源整合大多遵循市場規律，可以分為橫向整合和縱向整合。橫向整合一般是處于同一層次資源之間的聯合或合并(如不同?？漆t院之間)，其主要目的是擴大市場半徑，拓展規模經濟，提高市場競爭和談判能力?？v向整合的邏輯順序主要是通過自上而下的整合，以資源的優化使用為目的，通過某種整合方式，實現同一產業(服務)鏈上各環節主體的合作、協調，實現資源優勢互補和價值增值。但這種整合仍然沒有脫離過去那種線型的、帶有濃厚官僚式的協調特征[17]。

根據服務產品的替代性，衛生服務整合也包括橫向和縱向整合兩種。橫向整合是相同或不同服務項目之間(如專科化的診斷、治療和康復之間、初級保健和社會保健服務之間)的水平整合，其主要目的是減少提供的碎片化，向某一人群提供一站式服務。但縱向整合的邏輯順序一般卻是通過自下而上的改革方式，為服務對象提供不同層次、相互補充的服務[18]。這種整合聚焦于病人的整體需求，不同層級組織形成伙伴關系為病人在合適的地點、合適的時間提供適宜的保健(right-sited)。它強調整合不能遺漏社區保健、首診導向、疾病管理和基層激勵[16]，以通過初級保健機構的協調控制過度的住院或專科服務，引導病人在基層解決大量基本保健服務。

2.2.5 整合條件不一樣

前面已經說過，衛生資源整合要依靠外部環境的支持，特別是政策的支持，但主要依賴市場機制進行資源重組。根據整合程度不同，其整合條件也不一樣。國內實踐經驗表明，成功整合的條件主要包括：產權體系順暢、以服務提供為中心、利益均沾、產品供應鏈管理、組織文化認同和領導能力、信息系統、治理結構、績效管理?？梢?，衛生資源整合非常重視組織間產權聯系和利益共享，并通過治理結構、產品供應鏈優化和文化認同等條件的具備來實現資源價值戰略目標。[19-21]

衛生服務整合更強調當地環境的適應及整合策略的支持，尤其需要政府的整體性治理。根據程度不同，其整合條件也有差異。國際實踐表明，成功的服務整合應該具備10個條件[22]：在連續性保健統一體中提供綜合性服務、以病人為中心、地理覆蓋和注冊、通過跨學科團隊提供標準化服務、績效管理、信息系統、組織文化和領導、醫師整合、治理結構、籌資管理?？梢姡l生服務整合的要求更為苛刻，復雜性更強，系統性更高，強調注重患者利益。

雖然兩者在信息系統、治理結構和績效管理方面的條件相同，但其實質內涵卻有一定差別。比如績效管理，衛生資源整合更強調資源利用率的高低評估，衛生服務整合則側重是否給患者帶來健康產出以及滿意度如何。

3 結論與建議

通過比較來看，衛生資源整合和衛生服務整合在整合的驅動力、運行機制和交易成本節約等方面有較多的一致性，都強調通過機構的聯合和合作來提高系統績效，以提高資源利用效率，為患者提供良好的衛生服務。但兩者在整合背景、內容、方式、順序和條件等方面差異明顯。這決定了前者的本質是一種組織管理整合，并不必然帶來整合的衛生服務；而后者本身就是以病人為導向提供連續的、協調的保健，所以必然要求衛生資源的配置及其使用更加符合人的整體性需求。

衛生服務市場歷來是一個比較復雜的領域，衛生資源整合和衛生服務整合都在不斷的探索當中，兩者存在一定的交叉和融合趨勢。由于我國各地經濟、社會發展、衛生服務提供系統和醫?；I資差異較大，目前這兩種方式都適合中國的國情。但是整合作為一項復雜的系統工程，從我國衛生資源配置和服務利用的現況觀察，雖然可以靈活開展兩種整合實踐，但是應該注意各自的適用環境和注意要點。開展衛生資源整合，應該以資源配置嚴重不公，資源浪費和過度利用并存為背景。整合過程中，在協調利益均衡的基礎上，重視慢性病、老年患者的服務需求，并將醫療資源的配置關口前移下沉，明確機構功能定位和職責，強化機構文化認同和臨床服務規范共享以及重視患者服務質量和健康產出評價。運用醫保支付手段，加強整合后機構間的激勵性約束，將財政投入和醫保資金流向向基層保健傾斜，以壯大初級保健系統，促進自下而上的服務整合，增加多機構服務提供的連續和協調。如果存在初級保健系統能力基本能夠滿足當地需要、互通性信息系統建立、醫?；I資水平相對較高、地方政府重視改革創新但整體服務提供系統斷裂的環境，則可以開展服務整合。在整合過程中，要在滿足服務對象整體性需求的基礎上，加強系統性政策制定和對整合后機構的整體性治理，不斷增進服務的協調、連續和物有所值，提高資源利用效率，最終實現患者、衛生機構、政府、醫保機構以及其他相關主體的利益均衡。

參 考 文 獻

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