整合視角下我國基層衛生服務體系現狀與制度安排

史明麗

廣東省衛生廳 廣東廣州 510060

我國正處在深化醫藥衛生體制改革的關鍵時期，改革意味著改變、革新原有的不利于衛生服務公平、可及與效率的體制與機制。而醫學整合是醫改目標實現的關鍵，是增進國民健康的必由之路。［1］本文結合實地調研，闡述了國內外衛生服務體系整合的概念與內涵，從衛生服務體系整合的視角對目前我國基層衛生服務體系的現狀與問題進行分析，并提出政策建議。

1 衛生服務體系整合的概念與內涵

醫學的整合，首先是觀念的整合、國家各部門政策資源的整合、衛生服務組織的整合、臨床與預防的整合，是一個系統工程。［2］衛生服務體系的整合不是一個新概念，它曾經是初級衛生保健所倡導的基石。因此，在2008年世界衛生報告《初級衛生保健:過去重要，現在更重要》中，提到了初級衛生保健改革的四套措施:全民保險、服務提供、領導力和公共政策的改革。其中，公共政策的改革即通過整合公共衛生行動和初級衛生保健，以及探尋促進各部門發展的良好公共政策來保證人群和環境更健康。而這種整合含義相當廣泛，它意味著所有與衛生服務有關的部門與政策的良性互動，是牽一發而動全身的舉措。本文認為，整合的衛生服務體系可以從狹義和廣義兩個層面進行理解和實踐。

1.1 廣義的內涵

廣義來講，整合的衛生服務體系是指在大衛生范疇內甚至是整個政府及各部門層面的政策和力量整合，以期達到預定的健康目標。廣義的衛生服務體系整合既包括公共政策的制定，也包括促進醫學整合環境形成的利好政策，更包括衛生服務體系本身與社會其他服務機構以及個人、家庭、村鎮社區的力量整合。人群的健康是通過不同部門所控制的政策共同實施來促進的，衛生本身無法掌控政策。［3］例如，以“保基本、強基層、建機制”為指導思想的基層醫療衛生機構綜合改革，最終要靠地方各級財政、編辦、衛生等各有關部門共同整合資源和力量，其效果才能顯現。

1.2 狹義的內涵

狹義來講，整合的衛生服務體系是在衛生系統內部，其含義包含硬性和軟性兩個方面:

(1)硬性方面是指分級管理的、上下協作互為一體的、分級診療秩序良好的衛生服務體系網絡框架。

(2)軟性包括三個方面。一是在這個硬性服務網絡框架之內，促進各層級機構之間分工協作成為整合的服務體系的制度安排。二是在這些制度安排下規范運作的整合的服務行為。例如，整合型的服務模式，即以人為本、綜合全面、持續保健以及由病人、家庭和社區共同參與的基層醫療衛生服務模式。實現這些需要多學科小組負責特定人群的基本醫療衛生工作，以及與社會服務機構和其他部門的服務整合，并協調醫院、專家及社區組織的工作。目前部分醫療機構開展的“整合型醫療衛生服務”，以及健康管理團隊、全科醫生團隊、社區衛生服務網格化管理等服務模式，均是對整合基層醫療衛生服務體系的探索。三是促進衛生服務整合的公共政策和行為。衛生服務體系中各規劃和各項工作有機整合，以及為達到一個健康目標的多措并舉。衛生系統內以及與衛生服務有關的各規劃之間互相作用可以產生多重的健康效益。如果一個國家僅在一些特定疾病目標方面取得進展，但是在其他基本醫療衛生方面沒有同時取得進展，就沒有凈收益，甚至互相抵消出現倒退。［3］如果一項目標僅在一個方面發力，其他需要配套的政策和制度安排滯后，同樣達不到預期效果和既定目標。

在這些整合理念的基礎上，國內外都在積極實踐和探索多種形式的衛生服務體系整合模式，以期達到在現有衛生服務資源下效率和效果的最優化。在現有衛生服務體系整合的背后，是若干項公共政策的有力支撐和齊頭并進，以及監督管理和績效評價制度的及時到位。

2 整合視角下我國基層衛生服務體系的現狀與問題

農村三級衛生服務網絡一直在運作，城市也在致力于構建三級衛生服務體系，但是從整合的角度來看，資源的運作還有很大的發揮空間，能夠使得衛生投入的成本效益更大。目前我國基層衛生服務體系缺乏整合性，主要有以下幾個方面的問題。

2.1 體系內的機構缺乏組織整合性和任務協同性

衛生服務體系內的各層級機構應該是統籌的、網絡性的，而不是獨立的、分割的。“初級衛生保健是指引病人使用衛生系統的一個中樞，但是，目前將初級衛生保健削弱為獨立的衛生站、醫院，或單獨的社區衛生工作者，這是不能接受的”。［4］這是現階段我國基層衛生服務機構的普遍狀況。無論從衛生服務組織，還是從制度安排設計，抑或是從配套政策諸如醫保經濟杠桿的調節引導等諸方面，均未對衛生服務體系的有力整合作出協同配套的制度安排。

2.1.1 綜合改革在頂層制度設計方面尚欠缺整合性和同步性

過去三年的基層衛生綜合改革，在目前的頂層設計下，各地主要還是重在對單一的基層醫療衛生機構完善建設，諸如加強機構標準化建設、內部人力資源配置、內部激勵機制的建立、外部財政補償機制的建立等。2012年開始的公立醫院改革試點，依然是以強健單一機構的機制改革為重點。而軟性方面的整合，即促進二級以上醫院、縣、鎮、村整合的機制和制度，是滯后的乃至缺位的，未在衛生服務體系的整合上作出強制性、引導性的制度安排。這是制度安排重點以及我國衛生事業發展的初級階段所導致的，不可能一蹴而就。

2.1.2 衛生服務組織缺乏整合性

基層衛生服務體系框架內縣(區)、鎮(街道)、村(居委)醫療衛生服務一體化管理的整合效果沒有顯現。目前，鎮—村以及社區衛生服務中心—站這兩個層級的衛生服務一體化管理模式正在開展，但就各地普遍情況而言，一體化管理還處于初級階段，以加強機構的規范管理為主要目的，仍未完全達到分工協作、上下聯動的目標。普遍來講，縣(區)—鎮(街道)兩個層級的醫療衛生機構未建立服務整合和分工協作機制，僅局限于本地上一層級對基層機構的個別幫扶和對口支援。

2.1.3 區域衛生信息化建設滯后阻礙了衛生服務體系的整合效率

區域衛生信息化建設滯后，不僅在衛生服務的提供、居民健康檔案的有效性、醫療衛生服務的延續性和共享性等方面，影響衛生服務提供模式的整合和服務效率，此外，也在不同層級的上下聯動和協作以及組織方式上阻礙了整合的進度，導致各層級任務缺乏協同性。

2.2 促進衛生服務體系整合的配套政策缺位

2.2.1 衛生系統外部力量的整合對于衛生服務體系整合的支持不足

公共政策的制定對于衛生改革以及人群健康具有決定性作用。但是，大衛生的特點決定了決策中協調的必要性和難度，政策制定的過程實際是各部門、各利益集團博弈的過程。因此，政策是各方協商妥協的產物，難以作到完美無缺。［5］各地開展的基層醫療衛生機構綜合改革存在一些問題，如衛生投入不到位、可持續的財政補償機制未建立、各地對于編制核定的理解問題，以及體系整合中涉及到的基層機構標準化建設財政支持不足、基層人才隊伍建設滯后等。基層衛生綜合改革已經實現政策覆蓋，但真正執行到位和顯現效果尚待時日，主要原因如下:一是各地財政狀況極不平衡，市、縣財政配套不到位，作為醫改主體的醫療機構和醫護人員的積極性難以有效調動。二是對于衛生系統以外其他部門配套政策的落實，缺乏有效的評價和監督手段。人群的健康通過不同部門所控制的政策實施來促進，單靠衛生部門本身無法實現。三是醫保杠桿未真正起到調節和引導病人流向的作用。雖然目前我國社會健康保障覆蓋率已經很高，但是，健康保障政策與衛生服務的獲取兩者并未整合。我國城鎮居民醫保實行“住院+門診大病醫療”就醫報銷模式未與目前倡導的“小病在基層，大病進醫院，康復回基層”的分級診療和就醫模式很好接軌。

2.2.2 衛生系統內配套政策制定沒有同步進行

一是分級診療體系和雙向轉診機制未建立，并缺乏相應標準。二是強制性的分級醫療制度未建立。三是各層級機構的功能定位不明晰，影響了衛生服務整合。各層級醫療機構除有技術準入的診療行為外，診療特別是基本醫療的功能定位已名存實亡。四是基本藥物制度的實施未兼顧到衛生服務的整合，這突出表現在:部分病人尤其是慢性非傳染病病人在上級醫院診療后回到基層醫療衛生機構，長期用藥維持治療，但是現有基本藥物目錄中的藥物品規品種在基層和大醫院之間缺乏銜接，導致一部分病人回到上層級醫院進行只是開藥的診療行為;按照《處方管理辦法》規定，一次處方開藥3～7天，對于需長期服藥的慢性病人來講，需要經常到基層醫療機構開藥，而且每次需要繳納一般診療費，增加了患者就醫負擔。

2.3 區域衛生規劃和醫療機構設置規劃引導和調節衛生服務體系整合的作用沒有充分發揮

區域衛生規劃對衛生機構、床位、設備、人力資源配置、經費等衛生資源進行合理配置，對衛生服務效果具有事半功倍的作用。［6］對醫療衛生服務合理布局，進行機構分級管理，引導常見病多發病在基層得到診療，也是降低醫藥費用負擔的有效手段。

2.3.1 區域衛生規劃和醫療機構設置規劃實施低效

目前以地級市為基本規劃單位的區域衛生規劃和醫療機構設置規劃未真正發揮作用。各地的區域衛生規劃及醫療機構設置規劃只是對既有的衛生資源格局的確認和肯定，而不是根據服務供需進行調整和科學合理設置。大部分地區未規劃先行指引布局，在基層普遍缺乏設置合理性，執行政策不配套，以及未隨著市場經濟以及群眾衛生服務需求增長而預留一定的前瞻性。在農村地區尤其如此，缺乏規劃先行的指導，相關研究也曾指出我國區域衛生規劃在評價和監督環節缺位。［7］

2.3.2 區域衛生規劃和醫療機構設置規劃對縣域統籌失去作用

我國的行政區劃管理以縣(區)為基本單元。目前以地級市為規劃主體的區域衛生規劃和醫療機構設置規劃比較具體，但是體現不出縣域特征和縣域規劃，以至縣域內衛生服務體系的設置更加缺乏規劃性和科學合理布局。當前大部分的縣域衛生行政主官施政缺乏整合觀念，沒有統籌考慮，任由整個地區各層級醫療機構自由發展，影響了醫療衛生服務提供的效果。

2.3.3 區域衛生規劃和醫療機構設置規劃指導原則上欠缺統籌發展和整合理念

區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的設計本身缺乏衛生服務體系整合的指導思想，導致規劃的各機構設置之間分割、而不是互為一體、互相銜接。加之各層級機構的邊界不明晰，更加驅使各地盲目擴大規模、服務交叉重疊、以機構單個發展為焦點而非以體系整合為焦點的布局模式。

2.4 衛生服務提供模式與達到衛生服務整合提供的目標之間存在較大差距

衛生服務的提供模式，從供方來講，需要以人的需求為本，提供全面、綜合、連續的醫療保健服務;從需方來講，從出生到死亡的整個生命過程中，無論在任何地區的任一層級機構，都能得到其所需要的、適度連續的基本醫療衛生服務。但是目前衛生服務提供模式遠未達到衛生服務的整合提供。一是基層醫療衛生機構的服務提供模式沒有明顯改變，依然沿襲醫療機構坐等病人上門就醫的服務模式，缺乏健康管理的觀念和健康改進的主動策略和措施;二是區域衛生信息化建設滯后影響了各層級醫療衛生機構服務的連續性和綜合性;三是全科醫學人才隊伍建設滯后于基層綜合改革，特別是在經濟欠發達地區，人才缺乏阻礙醫療衛生機構服務能力的提高和服務模式的轉變。

2.5 基本藥物制度實施存在的問題

基本藥物制度是基本醫療衛生制度的一項重點內容，其目的一是減輕居民醫藥負擔，二是從根本上緩解不合理用藥行為。但通過調研發現，基本藥物制度實施存在以下問題:(1)基本藥物目錄不夠全面。這主要是醫務人員的用藥習慣、居民的用藥習慣和需求差別、基層醫療衛生機構的規模差別等多種因素共同作用的結果。(2)部分藥物品種和品規便宜但效果較好的藥物，因成本較高出現配送不及時、不到位的現象。此外，目前政府辦基層醫療衛生機構實施基本藥物制度后的零差率減少的收入由財政進行補償，但很多地區補償不到位，如果基本藥物制度擴展到所有非政府辦醫療衛生機構，補償如何實現?是我們亟需思考的重要問題。

3 加強基層衛生服務體系整合制度安排的建議

針對我國目前基層衛生服務體系的現狀及問題，從衛生服務體系整合的角度出發，對基層衛生服務體系整合的制度安排方面提出以下幾點建議。

3.1 注重衛生服務整合在硬性和軟性方面的協同性

基層醫療衛生服務機構是基本醫療衛生服務提供的中樞環節，其職責是引導病人正確合理使用衛生服務，而不只是一個單獨的衛生站點。此外，作為衛生服務提供者，要保證每一生命全程都能得到綜合、連續的醫療衛生服務，以保障其身心健康。因此，要使衛生服務效益和效果得到優化，就必須在制度上作出整合的安排。制度安排應注重衛生服務整合在硬性和軟性方面的協同性、同步性。

3.1.1 硬性方面

加強基層衛生服務體系建設，使整個衛生服務體系呈“金字塔型”結構，塔底是衛生服務體系中處于低層級的基層醫療衛生服務機構，依次向上，為次一級區域醫療中心和區域醫療中心。在功能定位清晰、依法準入和加強監督管理的前提下，鼓勵社會資本舉辦基層醫療衛生服務機構。每個醫療機構都有處于衛生服務體系金字塔中的定位標簽，并且執行這個層級的診療任務，完成病人的上轉和下轉。

3.1.2 軟性方面

第一，對于已有的促進衛生服務體系整合的公共政策，衛生、財政、編辦、人保、教育等各部門在執行公共政策的同時，須有后續執行效果的監督和評價機制。任何一項政策，只有制定下發而沒有后續完善具體的監督和評價政策，是政策缺損。

第二，建立不同層級醫療機構分級診療制度和標準，明晰診療定位。建立以契約形式管理的雙向轉診制度，并以醫保杠桿調節作為引導和輔助保障手段。

第三，制訂強制性的首診在基層的政策，同時輔以醫保杠桿調節，如首診不在基層，可適當提高個人支付比例。衛生服務提供網絡必須與以社會籌資和預付制為特點的社會健康保障體系齊頭并進，才能有效改善和促進衛生服務的公平性。

第四，各層級醫療機構的轉診管理和人力資源管理，可以借鑒軍隊衛生服務體系的做法，實行分級醫療，明確各級醫療機構的分工。

第五，調整縣(區)級醫院功能定位和服務外延，充分發揮其作為基層衛生服務體系的龍頭作用，加強縣(區)級醫療機構與基層衛生服務體系的融合。縣(區)級醫院服務功能從“以診療為中心”擴展到提供臨床健康教育、預防保健、康復、家庭護理等基本醫療保健服務，輻射帶動到鎮(街道)，整合帶動其次一級的基層醫療衛生機構協同完成縣域內基本醫療和公共衛生服務。

第六，以強制性配套政策措施加快衛生服務的模式轉變。明確縣級醫療機構、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室(社區衛生服務站)的功能定位和職能，以區域人群和個體綜合連續的健康管理為主要任務，改變當地區域健康狀況。其他按規劃設置的社會資本辦基層醫療機構按分級診療體系只提供基本醫療服務。

第七，在衛生服務體系整合的組織形式方面，有些方式值得商榷和探討。例如，鄉鎮衛生院等基層機構并入縣級醫院成為一個綜合性醫療機構就可以完成整合，實現鄉鎮衛生院基本醫療和基本公共衛生服務職能，在現階段是值得商榷的。技術支撐固然重要，但從我國衛生事業管理的歷史沿革和慣性來看，以縣級醫院的定位和運作慣性，這種模式可能會忽略預防和公共衛生服務。目前鄉鎮衛生院公共衛生人員的平均工資水平低于臨床人員，部分地區仍存在重醫輕防的觀念。因此在探索過程中要及時糾正偏倚。一是二級以上綜合醫療機構以醫療為主要功能定位和管理方向，并且這種定位依然沒有改變。二是公共衛生和臨床醫療之間的縫隙和割裂的彌和需要時間。三是行政管理上的人為分割給基層造成錯覺，縣級以上醫院由醫政部門負責管理，縣級以下基層機構由基層衛生部門管理，從上到下都沒有一個工作機制的整合。

3.2 注重區域衛生規劃和醫療機構設置規劃對于衛生服務體系整合的規制和調節作用

縣域是我國最基本的社會管理單元。在整個衛生服務體系“金字塔”形結構中，基層衛生服務體系位居塔的低層級。因此，縣域醫療衛生服務體系在整個醫改環節中占有重要份額，甚至是決定了一個地區、一個國家居民獲得衛生服務的公平性、可及性和效率。在制訂區域衛生規劃以及醫療機構設置規劃方面，一是應突出以縣域為基本規劃主體，發揮縣域主觀能動性，糾正縣域衛生服務體系設置和規劃的隨意性，增強科學性、合理性、統籌性，更有利于基層衛生服務體系的整合。二是加強各地根據衛生服務需求制訂規劃的技術性、宏觀性、前瞻性。三是建立對規劃制定后實施情況的強制性評價和監督制度，使其具有“規劃先行”的約束力，注重其規制和調節區域衛生服務體系整合的作用。四是將區域衛生服務體系整合作為區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的主要指導思想之一。

3.3 基于衛生服務體系整合設計的基本藥物制度實施設想

在整合的衛生服務體系“金字塔”型結構中，理論上講，所有位于金字塔底層的基層醫療衛生機構都應實施國家基本藥物制度。除基本藥物目錄之外，可增設一個可替代藥物目錄，采取階梯式醫保個人支付比例。基本藥物目錄、可替代目錄，兩者個人支付比例依次提高，并拉大差距。未進入兩目錄的藥物費用完全自付。這樣既考慮了人群的不同需求，也引導患者合理用藥，從而降低衛生總費用。

基于“金字塔”型衛生服務體系整合的設計，也可充分利用社會零售藥店。基本藥物目錄內的藥品在基層醫療機構藥房領取，社會資本辦的基層醫療機構或診所也可不設藥房，只是進行診療服務行為。除急救必須藥品之外，非危急重癥的患者在基層醫療機構看病就醫，可以憑醫生處方到社會零售藥店自行取藥。正規零售藥房均需設有基本藥物專柜，按照國家指定價銷售，并且是省級政府指定生產和配送。可替代藥品和費用完全自付藥品可以在醫保定點的社會零售藥店憑醫生處方購買。此制度設計的前提是零售藥店網絡方便群眾，納入醫保定點，資質正規，并實行信息化以便監管。這種設計一是可以改變目前基本藥物目錄不全面而基層想無限擴大目錄的現狀;二是可以滿足不同人群不同服務需求的差異，以階梯限價引導患者使用基本藥物，降低衛生總費用;三是可以解決目前上、下層級機構間雙向轉診后帶來的用藥慣性。

基本藥物目錄內的藥物，可以根據需求情況，以省級政府為單位指定若干企業生產，保證藥品質量和效果。替代目錄和兩目錄之外的任何藥物品種品規，可以采取市場化，放開企業自由生產，保證藥物的質量和療效，并對藥價進行合理干預。

［1］尹力.醫學整合:增進國民健康的必由之路［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2010，31(1):2-3.

［2］李立明.醫學整合:我國醫改目標實現的關鍵［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2010，31(1):17-19.

［3］世界衛生組織陳馮富珍就職演講，世界衛生組織網站.

［4］2008年世界衛生報告——初級衛生保健:過去重要，現在更重要［R］.2008.

［5］張朝陽.衛生政策制定應把握的關鍵環節和基本要素［J］.中國衛生政策研究，2011，4(5):1-2.

［6］侯巖.我國區域衛生規劃的沿革與創新［J］.中國衛生政策研究，2011，4(9):1-4.

［7］雷海潮.區域衛生規劃在我國的引入和發展［J］.中國衛生經濟，2000，19(10):25-27.