整合保健:英國經驗對我國社區衛生服務改革的啟示

謝春艷 胡善聯 何江江 王力男 彭 穎

上海市衛生發展研究中心 上海 200040

新醫改明確提出了“保基本，強基層，建機制”的目標，使社區衛生服務成為實現醫改目標的重要載體，2011年頒布的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發［2011］23號)無疑是一項頂層設計，確定了以全科醫生制度為基礎的社區衛生服務在國家衛生戰略中的地位。我國的社區衛生服務改革在取得一系列進展的同時，還存在一系列體制機制的問題，在運行機制和服務模式等方面需要進一步深化改革。英國的初級衛生保健系統有著悠久的歷史，以其低成本、高效率而著稱世界，歷經多次改革，趨向整合與協同，整合保健作為英國衛生戰略規劃的一部分，已成為提高國民健康和福利水平的重要基石，尤其是近年來試點衛生服務與社會服務的整合，其經驗值得我國借鑒。

1 英國衛生保健服務體系概況

英國衛生保健服務體系的基本特征是全民免費的國民健康服務體系(National Health Service，NHS)，主要通過稅收籌資，實行集中統一的管理體制，衛生部為最高管理機構，下設地區戰略衛生局和地段衛生局，各司其職，實行三級管理。并通過專門機構的規范和管理來提高NHS運行績效，改善臨床質量。自1948年正式開始實施以來，NHS作為英國社會福利制度中最重要的部分之一，是世界上最大的由公共資金支持的衛生服務體系。

NHS衛生服務的提供總體來說可以分為初級(社區)衛生保健(primary care)、次級(醫院)衛生保健(secondary care)和社會照顧服務(social care)三個部分。其中初級衛生保健由初級衛生保健信托機構(Primary Care Trust，PCTs)負責，全科醫生(又稱家庭醫生，General Practices GP)作為獨立簽約人被納入所在地區的PCTs;次級衛生保健主要是指由醫院提供的專科和急診服務，以醫院為主的次級衛生保健機構大多需要與PCTs簽訂合同為當地居民提供醫療服務，英國有比較嚴格的“守門人”首診制度，病人一般要通過GP等初級衛生保健服務的轉診才能進入次級衛生保健體系;社會照顧服務主要由社會工作者和輔助員工為社會弱勢人群的生活提供支持和幫助。其照顧對象主要包括老年人、精神疾病患者、身體殘疾和學習障礙者、藥物濫用者、酒精成癮者、出獄后需要重新安置者、有特殊需求(如殘疾)孩子的家庭、處于危險狀況的兒童、通過兒童之家領養的兒童、年輕罪犯等。社會照顧服務的提供機構是社會服務委員會。首先由委員會對個人是否需要社會照顧進行評估，如果需要，就進行相應的安排。它們還與其他組織機構，如NHS、民間和私立機構及教育服務、檢查部門和警察機構等進行合作。社會照顧檢查委員會(CSCI)對整個社會照顧服務系統的質量和績效進行獨立的檢查，并向政府和公眾公布結果。［1］

2 英國開展整合保健的做法

整合保健作為英國衛生戰略規劃的一部分，已成為提高國民健康和福利水平的重要基石。整合保健倡導從當地居民的實際健康需求出發，提供個性化的、富有彈性的和高質量的健康服務，強調以人為中心和促進居民參與。“整合”可以包括機構、組織、系統、模式之間的協同與合作，跨越了初級衛生保健、醫院服務、社區照護和社會服務的界限［2］，推動與健康相關的各種衛生服務與社會服務的有效銜接與融合。

2.1 初級衛生保健與公共衛生服務的整合

英國衛生主管部門按照每10萬人口約50名全科醫生的比例進行衛生人力配置，在全國范圍內設立擁有經營管理自主權的 PCTs，2006年，PCTs由原來的303個合并為152個，全科醫生作為獨立簽約人被納入所在地區的 PCTs。［3］

政府衛生主管部門將合同競爭方式引入PCTs的內部管理，在 PCTs內通過簽約選擇醫德好、技術高的醫生承擔難度較高的醫療業務。英國政府衛生部將慢性病管理和國民自我保健也納入了初級醫療保險的范疇，并明確規定由GP和PCTs負責實施。［4］

由此可見，PCTs的職責已經整合了初級衛生保健的管理和公共衛生服務的范疇，將預防、醫療、保健及其他社區服務等結合在一起，為規劃、預防和解決基層社區的基本衛生需要提供堅實的平臺。［5］PCTs整合的公共衛生服務包括針對吸煙、肥胖等健康問題開展教育、監管藥物濫用、開展免疫接種和疾病篩查以及控制傳染病等工作。

2.2 實施“守門人”和轉診制度，實現衛生資源的縱向整合

為了節約服務成本，英國大力發展初級衛生保健，將衛生服務的重點從醫院轉移到社區，作為初級衛生保健核心的社區衛生服務機構配合“守門人”制度，可以確保基本醫療服務有效實施。全科醫生“守門人”制度配合雙向轉診制度，有效的整合了初級衛生保健與醫院服務。同時，在管理方式上進行了不斷的探索和改革，如在1974年，將原來互相獨立的醫院、全科醫生和社區服務三條線改為從衛生部到各級衛生局一條線管理，衛生服務以社區為中心，醫院、全科醫生服務、社區衛生保健三者相結合。［1］

2.3 探索衛生服務與社會服務的有效整合

近年來，英國衛生服務與社會照顧服務出現了相互整合的趨勢。英國衛生部對開展此種整合服務的一系列典型模式進行了試點，并建立了整合保健服務網絡(Integrated Care Network，ICN)。通過整合服務項目試點，來探索衛生保健服務與社會照顧服務進行整合以改善當地居民健康狀況的多種方式，進而提高其生活質量和幸福感。2002年，NHS引入整合保健信托(Integrated Care Trusts)來提供更好的衛生保健與社會服務整合的服務，其服務對象主要包括老年人、精神病患者、殘障人士等。整合保健信托以務實的作風，通過加強NHS與地方政府的合作，降低行政管理成本，簡化服務流程，并使各種服務有效銜接與融合，提高服務質量，實現社會公共服務的現代化。［6］

英國衛生部通過整合保健試點項目，引導社區超越傳統的衛生服務(僅限于初級衛生保健和次級衛生保健)和社會服務的界限，以全新的理念對兩者進行有機融合，以提供適應當地居民需求的更加人性化的、高質量的、便捷有效的服務。［7］整合保健強調“以人為中心”，增強個人的健康參與意識，促使居民主動參與到衛生保健和社會服務機構的服務中去。［2］

2.4 聯合診所計劃

2008年6月，英國衛生部長達茲勛爵(Lord Darzi)公布《英國醫療改革綱要》(High quality care for all:NHS Next Stage Review)［8］，提出了建立聯合診所(polyclinic)制度。主要內容是將家庭醫生、專科醫生和相關服務人員的工作相互聯系，并集中在一個類似醫院功能的聯合診所內提供醫療保健服務。把專業技術人員、醫學檢查等原先需要在不同診治地點、診治階段的醫療衛生服務活動綜合在一起，讓病人能在一棟大樓內就可以完成諸如得到處方、病況篩檢診察、診斷測試、小型的手術、X射線掃描和取藥等一系列事情，為病人創造更多的選擇和便利。英國衛生部部長在提出此提案時稱，聯合診所將是未來衛生保健的一個趨勢，可以明顯改善以下幾個方面的問題:(1)聯合診所的接診時間長于GP開業診所和醫院，解決醫療機構在晚上和周末不營業的現狀，方便了病人就醫，為病人提供了更多的選擇。(2)聯合診所將那些低質、條件簡陋的診室逐出系統，提高初級醫療服務質量，減少了此方面的不公平性。(3)聯合診所按醫院模式提供服務，分流各類醫院大約50%的門診病人，同時完成只有在醫院才能進行的部分檢查、手術和治療，這將明顯減少醫院排隊就診的等待時間，使醫院能更好的完成其對于疑難雜癥和急診病人的服務，從而進一步明確了NHS體系各層級組織的職能分工。(4)聯合診所可以提供對于大部分病患的一站式(one-stop)服務，從而省去了轉診的手續、在不同診療機構輾轉的路程和時間等，可以使人們在當地進行專科醫生的專業治療和集中服務，大大方便了有初級和次級醫療需求的病患。(5)聯合診所除了完成GP的所有職能、醫院的部分職能外，還會分擔護理中心、社會照顧中心的部分服務。這實際上是對醫療服務流程和初級衛生組織進行了重新設計。［9］

但是此項改革也面臨一些問題，主要體現在:家庭醫生與病人之間的聯系是長期以來積累磨合后的尊重與信任，而新型聯合診所會迫使傳統的全科診所關閉，破壞了家庭醫生和其病人的紐帶。當大的私人公司承擔起經營聯合診所的責任，被公司雇傭的醫生不會在一個地方服務很長時間，病人不能得到自己熟悉的醫生的健康指導，需要長期照顧的病人、老年人、殘疾人等的利益被忽視，家庭醫生在宣傳健康的生活方式、加強基層和早期預防方面的作用也會隨著聯合診所的推行有所減弱。個體開業醫生和全科診所的減少將意味著那些依靠公共交通工具去看病的弱勢群體將不得不去更遠的地方才能得到治療，這在一定程度上降低了初級衛生保健的可及性。［9］一項民意測驗表明，全科診所和開業醫生并不支持聯合診所的政策;只有8%的民眾表示他們所在的地區需要聯合診所;1/3的開業醫生明確表示他們不會在聯合診所工作。［9］由于存在種種問題與爭議，2010年，聯合診所計劃被擱置。

3 啟示與建議

3.1 加強以全科醫生為核心的多學科服務團隊建設，推動醫學模式在社區的轉變

中國衛生領域目前面臨的一系列嚴峻挑戰是與健康問題的社會影響因素分不開的，如老齡化、空巢家庭帶來的老年人養老、醫療護理和臨終關懷等問題，社會壓力導致的精神疾病高發現象，生活方式轉變帶來的慢性病問題。目前我國大多數地區建立了社區衛生服務網絡，但在傳統的生物醫學模式下，其服務模式往往是以疾病治療為導向的，忽略了影響健康的心理、社會因素。

社區衛生服務是實現醫學模式轉變的突破口，全科醫生制度承載著醫學模式轉變的重任，然而當代學科的高度分化、縱深發展，無論是對人的生理、心理還是社會因素研究，都已經分化為相對獨立而又龐大的學科群，并且每個學科群的知識都在以爆炸式的速度增長。要使醫學生在短時間內掌握生物、心理、社會三大學科群的理論和方法，讓一名全科醫生在現有的條件和待遇水平下同時承擔多種社會角色和社會功能是不現實、也是不公平的。［10］

建議可以借鑒英國經驗，在全科服務團隊中納入心理治療師、社會工作師等專業人員，提高社區衛生服務能力，推動服務模式轉變。事實上，以上海、北京為代表的發達地區，很多大醫院已經開始了醫務社會工作的探索，也得到了相關政府部門的關注和認同。同樣，在社區衛生服務的層面，全科醫生制度也需要引入醫務社會工作者和心理治療師，構建由全科醫生、社區護士、心理治療師和社會工作者共同組成的醫療衛生服務團隊，關注影響健康的社會、心理因素，整合社會多方資源，致力于培育社會資本，推動醫學模式在社區的轉變。

3.2 建立全科醫生“守門人”制度，做實社區首診和雙向轉診，推動衛生資源縱向整合

深化社區衛生服務改革的關鍵在于體制機制的改革和完善，沒有社區首診的“守門人”制度，老百姓表面上擁有就醫選擇權，但醫療資源配置不合理的惡性循環也就這樣產生了。要想“強基層”，關鍵在于“建機制”，即建立健康“守門人”制度。英國是實行首診制度最嚴格的國家之一，全科醫生不僅收入高，而且地位重要，不僅為民眾提供初級衛生保健服務，而且更為重要的是，全科醫生通過首診制以及對醫療費用的支配權決定著醫療資源的分配。事實上，初級衛生保健信托掌管著NHS體系80%預算的配置。

建議借鑒英國的經驗，全面提高全科醫生的待遇和地位，提高社區衛生服務能力;落實各級醫療機構功能定位，因地制宜整合衛生資源，形成三級醫院、二級醫院和社區衛生服務機構的有效聯動，逐步實施社區首診、定點醫療和雙向轉診。現在很多地區以慢性病、貧困人群等重點人群為試點探索社區首診制，取得了初步成效，例如上海長寧區以貧困人群為突破口探索社區首診制，醫療救助保障對象需與所在街道(鄉鎮)社區衛生服務機構內全科醫生簽約，并嚴格執行社區首診(除急診外)，其在社區首診及轉診至區內二級醫療機構就診的費用由民政部門給予部分減免。

探索組建區域醫療聯合體，為需要轉診的患者構建便捷、快速的綠色轉診通道，全科醫生有權參與病人轉診后的醫療過程，保證患者在治療、用藥上的連續性，保留全科醫生對轉診醫療機構處置病人的參與和干預權，以及診療后轉入社區的權限。逐步壓縮和控制三級醫院門診數量，三級醫院要為社區預留部分專家號。

3.3 完善醫保支付方式等配套政策支撐與激勵

英國對初級衛生保健按人頭預付的機制是一種有效的經費管理方式，英國的衛生經費主要來自于稅收，在撥付的形式上采取衛生服務經費，衛生管理部門將區域內簽約居民的全部醫療服務經費預付給全科醫生，由其全權使用和管理，全科醫生在此基礎上為居民提供最合理、最有效的醫療衛生服務，衛生經費的合理結余部分按一定原則納入全科醫生收入分配。

我國可以借鑒英國經驗，結合國情建立完善社區衛生服務機構醫保額度的合理增長機制，保證每年社區醫保總額增長幅度不低于醫保收入增長幅度，在醫保額度與結余的管理與分配方面，應向社區傾斜，逐年擴大社區衛生服務的醫保份額，結余留用。醫保應認可全科醫生開展的健康管理、健康教育等服務項目，通過支付制度引導由注重醫療和藥品轉向積極開展預防保健和健康管理;推進支付方式改革，加快探索聯合體內各醫療機構的醫保額度統一打包預付，對住院患者實行分時段支付，社區衛生服務按人頭付費;建立“費用跟著人頭走”的競爭機制，允許居民在一定期限內(一年左右)更換簽約的全科醫生，促使全科醫生為留住簽約居民改善服務、提高技術水平;落實家庭醫生的費用管理權，通過醫保政策落實全科醫生的責任和權利。加強對群眾的宣傳教育，進一步拉大在不同級別醫療機構就診的報銷比例，拉大簽約人群與非簽約人群的就醫報銷比例。

3.4 建立相關政府部門間的溝通協作機制，推動衛生服務與社會服務的有機整合

成立多政府部門參與的，互相協作的社區服務管理部門，將解決健康問題的著力點放在基層和社區，探索衛生、民政、殘聯等多部門社會公共服務相互整合的契機與方式，有利于降低行政管理成本，簡化服務流程，節省有限的公共資源，并使衛生服務與各種社會公共服務有效銜接與融合，以提供適應當地居民需求的更加人性化的、便捷有效的服務，對于提高當地居民的生命和生活質量具有重要意義。

3.5 以社區衛生服務為核心，在社區層面橫向整合多方社會服務資源

社區作為社會建設與發展的最基本單位，兼具政治、經濟、文化、教育、衛生和環境保護的網底功能，也蘊藏著豐富的人力、物力等資源。我國社區衛生服務改革，可以借鑒英國經驗，以社區衛生服務為核心，探索全科醫生制為基礎的社區衛生服務與社會服務、社區養老、助老等公共服務在社區的層面進行橫向的有機整合;充分發掘社會和所在社區的資源，將社區衛生服務機構、社區生活服務中心、社區文化中心等基層服務機構的資源和功能進行有效整合，建立社會支持機制，成為社區衛生服務的重要支撐。

建立街道健康促進委員會，加強與街道的溝通，及時反饋社區居民的健康需求，充分發揮街道、居委會在全科醫生和社區居民之間的協調和溝通作用，發揮學校和企業在推進全科醫生制服務工作中的作用。志愿者等社會團體和民間組織的支持也有利于配合全科醫生社區工作開展，加強健康志愿者參與機制，使健康自我管理小組成員和健康志愿者等組成的居民健康管理團隊，參與到全科醫生制服務的聯絡工作中。

3.6 加大輿論宣傳和解釋力度，引導居民就醫需求

要增加社會各方對社區衛生服務和全科醫生制度的認同、接受和支持，需要媒體和宣傳部門大力支持、合理宣傳與解釋，避免對社區衛生服務的誤解和扭曲，打消居民的顧慮，引導社會各方包括居民正確認識全科醫生，理解全科醫生，引導居民形成科學的就醫習慣和醫療需求。提高居民的就醫“品味”，讓他們感覺到與社區全科醫生簽約就如同加入了一個高級俱樂部［11］，營造擁有家庭醫生是一種時尚的社會氛圍。

［1］王芳，盧祖洵.英國衛生服務提供模式及衛生保健制度的主要特征［J］.國外醫學:社會醫學分冊，2005，22(4):145-149.

［2］Department of Health UK.Integrated care pilots:an introductory guide［M］.2009.

［3］Department of Health UK.Our health，our care，our say:a new direction for community services［R］.2006.

［4］雷曉康，關昕，王泠，等.英國NHS近年來改革的思路［J］.國外醫學:衛生經濟分冊，2009，26(2):49-55.

［5］馬偉寧.英國國家衛生制度及其對我國基本醫療衛生制度改革的啟示［D］.杭州:浙江大學，2009.

［6］Department of Health UK.Integrated care pilots［EB/OL］.http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/IntegratedCare/Integratedcarepilots/index.htm.

［7］Department of Health UK.Care trusts［EB/OL］.http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/IntegratedCare/Caretrusts/index.htm.

［8］Department of Health UK.High quality care for all:NHS Next Stage Review final report［R］.2008.

［9］王泠，雷曉康.聯合診所:英國NHS服務模式的改革［J］.蘭州學刊，2009(3):94-97.

［10］周業勤.整合相關職業資源推動醫學模式轉變［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2009，30(9):6-7.

［11］梁萬年.“4R戰略”讓全科醫生走向家庭醫生［N］.健康報，2011-06-16.