關于實行“三位一體”縣域慢病防控策略的思考

張朝陽

衛生部項目資金監管服務中心 北京 100044

隨著工業化和城市化進程、生活方式的快速轉變及人口老齡化，高血壓、糖尿病、癌癥等慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢病”)已經成為我國人民生命和健康的最大威脅。2008年全國第三次死因調查顯示，我國慢病死亡已占我國總死亡病例的85%，成為城鄉居民死亡的主要原因。［1-2］中國當前正處在慢病的快速蔓延時期，雖然國家出臺了慢病綜合防控的相關規劃，但由于全社會對慢病的認識尚不到位，慢病將給人民健康和社會經濟發展帶來巨大的威脅和挑戰，成為實現“十二五”期望壽命提高一歲目標的主要障礙。政府必須盡快采取有效行動、控制慢病蔓延。

1 我國農村地區慢病防控存在的主要問題

目前農村慢病防控工作既存在技術性限制，也存在管理性問題。結合醫改，當前首先應解決管理層面的問題。慢病防控在管理方面存在的主要問題歸納起來，主要表現為“三個分離”。

1.1 三級醫療服務機構分離

目前的縣、鄉、村三級醫療衛生機構無論是在醫療業務還是在疾病防控上，尚未建立起有效的協同關系。縣級醫療衛生機構既存在橫向協調不足的問題，也存在縱向協作不夠的問題。近年來，雖然基礎設施建設有了很大的改善，人員素質有了一定的提高。但是，就慢病防控而言，防控管理能力不高，管理體制不順，機制不完善的問題沒有得到根本解決，縣鄉村各級之間尚未就慢病防控形成合力。

1.2 業務工作分離

從整體來看，農村慢病防控存在著疾病預防和疾病診療割裂的局面。縣級醫療機構對鄉鎮衛生院技術支撐不夠，鄉鎮衛生院公共衛生與醫療服務間的合作也不暢。農村基層醫療衛生機構無論是對疾病的診斷、治療，還是預防、管理，都缺乏必要的技能和素質。慢病預防的針對性不強，效果尚未顯現;慢病診療水平低下，誤診時有發生;慢病管理落實不到位，效率不高。

1.3 體系體制機制分離

體系能力建設、管理體制建設和運行機制建設三者分離，體系體制機制間缺乏統籌規劃，缺乏有機協同，甚至相互掣肘。使得農村慢病服務能力水平不能滿足慢病防控需要，慢病防控管理體制效率不高，運行機制不能保證防控工作有效開展。

2 實行“三位一體”的縣域慢病綜合防控戰略是未來慢病防控的有效途徑和必由之路

針對農村慢病主要行為危險因素控制不到位，診療不規范，管理不落實等問題，在農村實行“三位一體”的縣域慢性非傳染性疾病的防控策略，已成為新醫改形勢下基層衛生服務工作的迫切要求，也是控制慢性非傳染性疾病的必由之路。“三位一體”的縣域慢性非傳染性疾病的防控策略，既包括機構、服務、體制機制之間的整合，也包括網絡內、業務及能力、管理、運行之間的協同。

2.1 實現“縣、鄉、村”三位一體

加強縣域衛生服務規劃，構建縣域慢性非傳染性疾病綜合防控網絡，實現以鄉村衛生服務機構為基礎，縣鄉村三級醫療衛生機構功能職責清晰，分工明確，服務聯動的慢病防控新模式。

2.1.1 發揮縣級機構的龍頭作用

縣級疾病控制機構不僅要承擔制訂縣域慢病防控規劃，還要發揮綜合協調指導的作用。縣級醫療機構不僅要承擔縣域居民慢病診療服務和慢病的危重急癥搶救任務，還要發揮對鄉鎮衛生院和村衛生室指導和帶動作用，培訓和指導鄉鎮衛生院和村衛生室對慢病患者及高危人群規范管理能力。建立縣級醫院與鄉鎮衛生院之間的雙向轉診機制，逐步實現基層首診、分級醫療。

2.1.2 強化鄉鎮衛生院樞紐作用

鄉鎮衛生院負責區域內慢病的規劃和實施，對常見的普通慢病的正確診斷和治療，對區域內慢病防控的管理和指導。

2.1.3 加強村衛生室網底作用

村衛生室負責慢病的預防和行為干預;慢病篩查和線索發現;患者的日常管理和信息采集，縣級衛生行政部門應定期指導和評估縣鄉村三級的慢病管理工作。

2.2 實現“防、醫、管”三位一體

在業務方面，要突出一個“防”字，解決一個“治”字，加強一個“管”字，并使三者有機結合，形成整體。

2.2.1 提高針對全體人群和高風險人群的健康促進效果

向大眾提供循證的慢病防控知識要點和核心信息;創建方便、可及和安全的居民生活、健身環境;創建健康生活方式的示范村、示范戶。廣泛宣傳慢病高風險人群標準;對高危人群進行針對性、個性化的干預管理，糾正不良生活習慣;通過各種有效形式及早發現高風險人群。目前，要提高健康促進的有效性和可測評性。

2.2.2 提高基層醫療衛生機構慢病的診斷和治療能力

建立縣域內醫療衛生機構分工科學、協調有序的慢病綜合防控體系。加強縣鄉村三級業務培訓，提高村衛生室的慢病篩查和線索發現能力;提高鄉鎮衛生院對常見慢病的正確診斷和治療能力;提高縣級醫療機構復雜、疑難慢病的診治水平。縣級醫療衛生機構應承擔培訓和指導鄉鎮衛生院和村衛生室慢病患者及高危人群規范管理能力。目前，要提高慢病的診斷準確率和治療方案的科學性。

2.2.3 加強慢病患者及高危人群規范管理力度

按照國家慢病綜合防控和基本公共衛生服務規范，加強慢病患者和高風險人群的規范化管理和服務。要充分利用綜合衛生信息系統平臺完善慢病管理系統，做到醫療、防控信息的有效對接，提高管理效率。目前，要提高社區慢病管理的規范性和可持續性。［3］

2.3 實現“體系、體制、機制”三位一體

2.3.1 加強三級服務體系慢病防控的能力建設

通過加強縣域醫療衛生機構的能力建設，全面提高縣域醫療衛生服務體系整體功能，增強縣域慢病服務能力。一是健全完善縣域慢病綜合服務網絡。二是加強縣級醫療、預防、保健機構服務能力。對縣級醫療衛生機構，發展必需的專業學科，充實必要的硬件設施，配備必要的臨床診療設備、急救車輛和設施。對尚不具備慢病防控能力的村衛生室和鄉鎮衛生院進行填平補齊的建設，使之達到規范化的目標。對鄉、村兩級醫療衛生機構的工作人員進行慢病預防、診治、管理服務系統的業務培訓。對縣級醫療衛生機構的人員，進行臨床和公共衛生服務專項培訓。三是加強縣鄉村慢病管理能力。提高縣域內進行慢病防控的規劃能力;提高縣級醫療衛生部門指導能力和鄉、村兩級醫療衛生機構的慢病規范管理能力。

2.3.2 加強縣域慢病管理體制建設

提高包括慢病在內的疾病防控工作效率和科學化管理手段，加強縣鄉村一體、集居民健康信息、公共衛生服務、疾病診斷和治療等多項功能于一身的綜合衛生信息系統建設，促進醫療衛生信息的共享與有效利用，利用醫療、健康檔案信息，實現慢病的發現、診斷、治療與隨訪的全程信息化管理。建立縣級醫療衛生機構分片負責，對口指導的管理體制，實行鄉村慢病防控一體化管理體制。探索建立鄉村兩級醫務人員的健康守門人制度。

2.3.3 完善縣域慢病防控運行機制

一是縣級衛生行政部門應切實承擔起慢病防控的責任，制定本縣“十二五”慢病防控的方案和年度工作計劃，建立縣域醫療衛生服務慢病防控協調機制。二是縣財政部門應按照有關政策落實慢病防控的各項經費安排。要保證基本公共衛生的經費主要用于鄉村兩級;對于無能力承擔慢病管理任務的，經由縣衛生局審核批準，可采用購買的方式由縣級醫療衛生機構或其他衛生機構提供服務。三是探索建立分級醫療制度，引導患者合理就診，保證危重病人及時上轉，康復期病人能夠下轉。逐步實現縣域內衛生資源合理利用，醫療衛生服務規范有序、分工協作、科學順暢的機制，從而實現慢病得到有效預防、患者得到科學施治、目標人群得到規范管理的目標。［4］

［1］衛生部.中國慢病防治工作規劃(2012—2015年)［Z］.2012.

［2］WHO.2008年世界衛生報告［R］.日內瓦，2008.

［3］“健康中國2020”戰略研究報告編委會.“健康中國2020”戰略研究報告［R］.北京，2012.

［4］張朝陽.試評人人健康戰略思想的深遠意義［J］.中國農村衛生事業管理，1997(12):2-4.