“政策之窗”開啟的動力分析
——以上海住院醫師規范化培訓制度為例

唐 檬 趙列賓 厲傳琳 胡獻之 陳英耀

1. 復旦大學公共衛生學院 上海 200032 2. 上海交通大學醫學院 上海 200025

一項公共政策的形成，通常是一個復雜而漫長的過程，無論是影響政策問題形成的外部社會環境因素，還是政策本身制定過程中的線性或非線性過程。[1]關于政策過程，許多研究者提出了各自的理論模型，但歸結起來，一般都包括政策形成、政策執行、政策評價、政策反饋等步驟。[2]政策形成是政策執行、反饋的基礎。John Kingdon的“政策之窗”模型為我們提供了一個研究政策形成過程的理論框架。本文以上海市住院醫師規范化培訓制度建設為例，分析促成“政策之窗”開啟的動力，探討影響政策形成的各種因素。

1 理論框架

“政策之窗”理論，由John Kingdon在其1984年出版的著作《議程、備選方案與公共政策》中首先提出，是在1972年科恩等提出的有關組織行為的“垃圾桶”模型(即問題、解決方案、決策者、決策機會組成決策形成的四股動力源流)基礎上發展起來的政策過程分析理論。“政策之窗”理論結合“垃圾桶”模型中的多源流分析與階段式政策模式，將主要的分析集中在問題界定、議程提出以及方案選擇三個階段上[3]，認為在政策系統中存在著三種不同的源流，即問題流、政策流和政治流；它們彼此獨立,發生、發展和運作都不依賴于其他源流，直到在某一個關鍵時間點上的偶然性事件發生，它們匯合到一起，公共問題就會被提上政策議程，這個關鍵的時間點就是所謂的“政策之窗”[4]，即政策建議的倡導者提出其最佳解決辦法的機會，或者是他們促使特殊問題受到關注的機會[5]。在“政策之窗”理論中，三種源流都有各自的意義：問題流是指覺察到需要政府行動來解決的問題，即為什么政策制定者對一些問題予以關注，卻對其他問題“視而不見”，這主要取決于官員了解實際情況的方法，以及這些實際情況是如何被定義的；政策流一直與問題流并行，不同利益相關者在決議形成前，聚集在各種政策建議組成的未完全形態的政策構想周圍，提出諸多意見主張，形成政策共同體不斷對政策建議進行改進，并與反對者或普通公眾進行溝通，使其易于接受，在議案符合一定技術可行性和價值可行性標準時，便會在優勝劣汰的競爭中被政策倡導者保留接納；政治流指對問題解決產生影響的政治過程，它獨立于問題流和政策流，主要由諸如公眾情緒、政治集團間的競爭、政黨的意識形態以及政府的變更等因素構成。[6]當偶然的社會事件或政治事件發生引起諸多關注，則在這一關鍵時間點上往往會形成三源合流即三源目標一致，“政策之窗”的開啟便水到渠成，在其開啟的有限時間里，政策建議的倡導者需要抓住并利用此機會，促使政策建議向實際公共政策轉化，打破政策世界中的惰性，建立新的制度體系。

“政策之窗”理論作為公共政策過程分析中應用較為廣泛的工具,常被用來解釋政策議程如何建立，備選方案如何得以闡明，以及政策如何形成等問題。[7]同時，其對這些公共政策過程也具有一定的解釋力，近年來，對政策過程科學性、邏輯性的要求愈發嚴格的環境下，該理論的闡釋，有助于為我國公共政策的制定形成提供良好的理論指導。聚焦作為我國民生焦點問題的衛生政策方面，該理論同樣適用。

2 上海市住院醫師規范化培訓制度“政策之窗”開啟的過程分析

2.1 問題流

將理論模型與上海市住院醫師規范化培訓制度的具體情況結合起來，我們可以將“問題流”定義為住院醫師培養的現狀、問題和對解決問題的認識。隨著我國經濟社會不斷發展，人們對于衛生服務的需求不斷提高，引發了對衛生資源配置以及衛生服務質量等方面前所未有的挑戰。臨床醫務人員，尤其是醫生，是臨床診療服務的直接提供者，其數量、分布和業務水平，直接影響人群衛生服務需求的滿足程度。然而，我國醫學學制與衛生人才隊伍培養質量參差不齊，一定程度上造成了城鄉之間、不同地區、不同級別醫療機構醫務人員服務提供能力的差異，部分導致了不同級別醫療機構忙閑不均現象的產生。因此，完善我國醫學教育體系，強化衛生人才隊伍建設，統一醫務人員服務水平衡量標準，有利于從人力資源角度緩解我國“看病難、看病貴”問題，這是提高衛生服務資源配置效率，改善醫療服務質量的有效途徑之一。住院醫師培養作為衛生人才建設的重要一環，其現狀和存在的問題則成為政策制定者關注的問題流。通過現場調研以及文獻評閱，本文梳理出上海市住院醫師培訓以及醫學生畢業后繼續教育方面所存在的問題，主要表現為制度化保障尚未建立，管理職能欠缺。我國開展住院醫師培訓雖然已有數十年歷史，但大多是醫院、醫學院校各自為政，僅對內部職工進行的培訓。住院醫師培訓作為醫學生畢業后教育的一部分，在我國尚無制度化的要求和相應的具體標準，政府層面的監管保障職能缺失，這正是現在我國住院醫師培訓最迫切需要解決的問題。而這種制度的缺失主要表現在以下五個方面。

2.1.1 培訓機會缺乏公平性

由于過去我國的住院醫師培訓是單位內職工培訓的一部分，造成了大部分分配到基層醫院的醫學畢業生沒有機會接受嚴格和正規的住院醫師培訓，一部分分配到專科醫院的醫學畢業生沒有機會接受全面的、符合一級學科要求的住院醫師培訓。[8]其次，原有的住院醫師培訓的主要對象是臨床醫學專業的本科畢業生，對碩士和博士研究生、長學制(七年以上)畢業生是否需要經過住院醫師培訓，尚無明確規定。[9]一次分配造成的同等水平層次的大學本科畢業生受訓機會不均，以及對科研型研究生臨床技能水平的忽視，均對住院醫師培訓的公平性造成了影響。而這種不公正造成部分臨床醫生業務技能水平低下，不僅影響其個人的發展，也給醫療服務質量與醫療安全埋下了隱患。

2.1.2 醫院培訓水平存在差異

醫院之間的培訓水平差異主要集中在客觀條件和主觀重視程度上。客觀條件上，由于目前尚缺乏權威性、針對性強的培訓課程設置和培訓基地考核標準，各基地在臨床水平和學科發展上也有差異，師資水平也很大程度上制約著醫院的培訓水平。即使某培訓基地(如某家醫院)獲得了某學科的培訓資格，并不等于該學科所有醫師均具備指導教師的資質。[10]而在主觀方面，一些醫院重使用、輕培養，一些師資培訓目標不明，執行計劃不力，均使住院醫師培訓的質量打了折扣。

2.1.3 培訓體系與標準有待統一與規范

長期以來，許多醫院都存在著醫學院畢業生分配到醫院就固定科室的現象，致使其對其它各科的工作了解甚少，遇到疑難病例時，診斷處理思路狹窄。[11]對于在臨床基本技能和診斷思路尚未完全成形的住院醫師來說，這樣的制度安排，不僅使他們錯過了矯正和改進某些基本操作錯誤的最佳時機，而且不利于培養正確的臨床思維能力；由于未來專業科室工作的限定，他們可能永遠都不能接觸到其他病種和病例，而在自己的診斷中也只能局限于本專業，無法整體把握病情變化，不利于醫療質量改善。

2.1.4 缺少統一規范的考核體系

過去的培訓中，各培訓基地結合各自情況對住院醫師的量化考核各有不同，考核標準也不統一[12]，造成了無法及時準確地了解住院醫師技能的情況。考核作為評價的工具，無法發揮其功效，缺乏評價便難以形成反饋并及時調整培訓方式，同時也無法對住院醫師給予及時的指正，培訓和考核流于形式。

2.1.5 醫院培訓經費不足

過去的住院醫師培訓由于政府在財政上沒有補助，醫院的積極性不高，大多是各自為政，“自產自銷”。[13]政府缺乏一定的經費支持，醫院內部缺乏重視，院內各類資源很難專門用于住院醫師培訓，使住院醫師及培訓在醫院內部地位尷尬，也限制了許多醫院開展住院醫師培訓工作。

問題的存在是改革的源動力，但并非所有的問題都能促成改革。問題太多，紛繁復雜，不利于改革的推動者或執政者發現最主要的問題，有可能成為政策設計的障礙。因此，把具體問題整合成明確、有據的問題集合，才能有效地引起政策制定者的注意，成為改革的候選問題。

2.2 政策流

政策流，即解決問題的想法、策略和行動方案。政策流并行于問題流，但問題能夠引起重視并不意味著一定能排上政策議程，必須具備適當的備選方案和政策建議才能使“政策之窗”開啟。上海市住院醫師規范化培訓制度在建設過程中，努力針對住院醫師培訓現狀，提出相應的政策建議與解決方案。

2.2.1 構建制度體系，完善管理職能

2008—2009年，上海市住院醫師規范化培訓工作小組(簡稱“工作小組”)在政策制定調研過程中逐步形成《上海市住院醫師規范化培訓實施辦法》(簡稱“實施辦法”)，希望將此作為將來住院醫師培訓制度的綱領性文件。在調研中，工作小組研究了固定單位培養模式和不固定單位培養模式各自的優劣，在培訓人員定位上，確立了將過去固定的職工化培訓重新回歸為具有流動性質的畢業后職業技能培訓。同時提議在市級層面設立專門的組織管理機構，對下屬培訓醫院的具體操作提出框架性要求，對住院醫師考核、待遇保障等方面設立相應標準，并建立一定的監督管理機制，對培訓質量、醫院執行情況進行控制。工作小組希望建立實施辦法，作為培訓制度化的指導性文件，為培訓工作提供政策保障，使醫院培訓工作不再只局限于個體行為層面，并在此基礎上，進一步完善住院醫師規范化培訓的組織管理體系。

2.2.2 明確培訓對象身份，確保公平性

在實施辦法中，工作小組也提出了培訓對象的具體標準，認為具有本科及以上學歷、擬在上海市醫療機構從事臨床工作的醫學專業畢業生均應參與到培訓中來，并對本科生與研究生的培訓年限及住院醫師培訓地點進行了比較嚴格的規定。工作小組的專家認為提出培訓年限的規定有利于引導培訓對象走出“重學歷，輕實踐”的誤區，強調臨床技能培訓，同時也為完善我國臨床型與科研型醫學人才的不同培養途徑，最終建立適合我國的醫學學制體系做好準備。對于培訓醫院的限定旨在使參加培訓的住院醫師在培訓條件上盡量維持在相似水平，最大限度減少住院醫師技能水平由培訓環境因素引起的差異。

2.2.3 明確培訓醫院、師資遴選條件

在實施辦法對培訓醫院條件進行限制的基礎上，工作小組進一步研究培訓醫院和師資的遴選辦法，并整合形成《上海市住院醫師規范化培訓醫院和師資管理辦法》，作為對培訓醫院和師資的具體要求，對培訓醫院從申報認定、基本條件、師資隊伍建設管理及保障措施等各方面進行細化規定。在此基礎上，邀請市醫學會在培訓環境設施、病例病種數、教學經驗以及師資隊伍等方面設計標準體系對培訓醫院進行篩選，將培訓醫院的水平差異降低到可以接受的范圍內。該辦法還提議醫院成立專門的管理委員會負責培訓事務，并對帶教老師在學歷、技術水平、醫德醫風和帶教比例等方面提出要求，幫助醫院貫徹落實培訓制度和完成教師篩選。

2.2.4 規范統一培訓體系與標準

工作小組在政策設計初期通過實施辦法明確培訓科目以及考核基本要求，并隨著研究討論過程的深入，將對不同專業及學歷的住院醫師的輪轉科室以及相應的時間等內容詳細規定匯總形成《上海市住院醫師規范化培訓標準細則》(簡稱“標準細則”)作為各培訓醫院培訓指導，并要求醫院根據文件的要求，制定符合醫院實際情況的院內輪轉細則。

2.2.5 統一規范培訓考核體系

工作小組在研究過程中，對培訓的內容、質量的控制以及考核的形式等方面均進行了詳細地研討，整合成《上海市住院醫師規范化培訓和考核管理辦法》以及《上海市住院醫師規范化培訓結業綜合考核要求》，對不同科目提出具體考試要求。

2.2.6 設立培訓專項經費，保障住院醫師待遇

工作小組認為，對住院醫師的工資待遇、福利保障應有詳細而具體的說明，并應設立“上海市住院醫師規范化培訓專項資金專戶”進行專款專用，從而才能保證住院醫師待遇，因此，工作小組起草了《上海市住院醫師規范化培訓專項資金管理辦法》加以說明。同時進行討論的還包括住院醫師的勞動關系及相關的合同細節，這些內容最后總結成《上海市住院醫師規范化培訓勞動人事管理暫行辦法》與《上海市住院醫師規范化培訓人員培訓暨勞動合同》，給予住院醫師具有法律效力的明確保障。此外，工作小組也建議政府審核醫院設備購置并為基地建設提供相應補助。

工作小組的討論和對策設計經歷了各利益相關者間的利益博弈，人事部門對住院醫師規范化培訓初期可能會造成的部分醫療機構人力短缺以及培訓后住院醫師是否能滿足未來衛生服務人力需求提出質疑；法制部門對住院醫師勞動關系以及培訓證書在今后醫院招聘中的地位提出法律方面的顧慮；財政部門對政府相關補貼的發放設置各種要求；醫院則力爭培訓基地的資格和獲得更多補助和指導；作為政策客體的醫學生也希望得到更好的待遇和未來保障。工作小組集合各方專家力量，逐一考察各種矛盾和沖突，進行大量的調研和分析，借鑒國內外經驗，在政策建議設計時考慮到利益相關者的需要平衡問題，從而形成了相對比較有條理和針對性的應對策略。

有準備的政策倡導者會在努力將問題梳理清晰后，提出明晰、可行、標本兼治的對策。一份政策路線圖或改革策劃會比單純的問題羅列更能給執政者帶來改革的信心和信念，從而進一步吸引其關注具體方案和進一步實施細則，推動問題及其方案搬上政策議程。

2.3 政治流

政治流，即政治因素，包括政府領導觀點、各方動員等。政府領導觀點往往對政策變更有極大影響，畢竟自下而上的民意表達所需要的條件，比執政者本身執政理念的改變要復雜和費時。當執政理念與民意一致時，則能最大程度上動員各方力量，更大程度上催化三源的匯合。

2009年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出了“建立住院醫師規范化培訓制度”，上海市政府遂將建立住院醫師規范化培訓制度作為貫徹落實國家醫改方案的基礎性工作之一加以重點推進。在這種政治背景下，上海市住院醫師規范化培訓制度建設得到了市政府及有關部門的鼎力支持和配合。市政府作為政策制定者，對各部門工作進行統籌規劃；市發改委對各部門進行綜合協調；市衛生局是核心牽頭部門，負責涉及政策出臺與執行具體層面的各項工作，如住院醫師聯系辦公室的建立與聯系、政策具體條款的設計與調整、組織進行培訓基地的遴選工作等；市法制辦著力解決住院醫師聘用勞動合同等法律關系事務；市人事局與市法制辦合作，明確參訓住院醫師的身份；市教委負責學生就業與落戶問題，并協同市衛生局及各高校處理參訓住院醫師研究生學位掛鉤的相關事宜；市衛生人才中心為參訓住院醫師開設六金的交金賬戶；市財政局為住院醫師制定待遇標準并發放工資和培訓基地的建設資金等。各有關部門在具體工作的推進過程中各盡其責，多部門積極配合，出謀劃策，并盡力緩和政策各利益相關群體之前的矛盾沖突，使政策建設得到順利推進。

當然，不能忽略政治流中的社會力量，這是民意情緒的一種表達。在政策計劃建立之初，作為政策實施的對象即政策客體，許多醫學生不了解具體情況，在網站、校園內表達對不公平待遇和就業延遲的不滿，甚至聯合家長反對政策的實施。面對在校醫學生不解與反對之聲，政策決策者借助網絡輿情監控，傾聽各方聲音，探尋減少醫學生利益損失方案的同時，由住院醫師規范化培訓工作小組及醫學會專家在“丁香園”等網站、各大醫院學校與學生進行對話交流，宣講解讀未來政策走向，緩解他們的迷茫情緒，爭取他們的理解與支持。只有當政治訴求與民意合流才能使政治流與問題流和政策流匯聚在一起，沖開“政策之窗”。

2.4 “政策之窗”的開啟

上述的三條源流是相對獨立存在的，只是在三源流結合到一處時，“政策之窗”才能正式開啟。上海市住院醫師規范化培訓制度建設，始于2008年下半年開始的相關調研和政策研究。2009年2月，上海市政府響應國家醫改政策，召開住院醫師規范化培訓制度建設會議，這成為上海市住院醫師規范化培訓制度建設的“機會之窗”，即政策倡導者提出其制度化建設的最佳時機。2009年5月，市衛生局相關工作小組在充分調研和平衡各方利益的基礎上及時把握機會，完成并向市政府提交政策調研報告，并進行進一步政策設計工作討論。前期的調研，對于問題流進行了較全面的分析梳理，配合 “政策之窗”開啟契機，加緊探索相對行之有效的政策建議，形成應對問題的措施，與此同時，政治流推動衛生人才建設的大環境，三者合力最終形成了強大的動力之源。

作為政策出臺的核心角色，上海市政府及相關領導在制度建設的過程中起到關鍵的推進作用，其憑借對于醫師培養等相關領域的熟悉和把握，以及在制度建設過程中的積極疏通和引導為促成政治流各部門合作帶來了極大的動力。同時衛生部對于“上海醫改亮點”的關注和肯定也對“政策之窗”的開啟，起到了積極的推動作用。上海市住院醫師規范化培訓制度在全國率先全面推開，將為其他省市積累經驗。在政策本身可能帶來的外部效應方面，對住院醫師專項經費的籌資和管理的政策設計盡量考慮和平衡了可能帶給其他公共部門的利益損失，在預算和審批上強調層層把關嚴格控制；在對高等院校教育模式等的影響方面也與教育部門和教育機構進行了積極協調，做好銜接；對于其對社會職業結構等的影響也進行了積極調研等。上述諸多因素圍繞在“政策之窗”周圍，它們的存在亦能形成一定合力，影響“政策之窗”的開啟，同時給上海市住院醫師規范化培訓制度化建設合流后的“三源”更加有利的助推。

2010年初，住院醫師規范化培訓工作小組在充分整合問題與相應對策后，由上海市衛生局、市發展改革委、市人力資源社會保障局、市財政局、市教委和市編辦聯合印發《上海市住院醫師規范化培訓實施辦法(試行)》，正式提出將其納入制度化的政策議程。自此三源合流，上海市住院醫師規范化培訓制度化建設的“政策之窗”正式開啟。

3 結論

“政策之窗”理論一定程度上解釋了上海市住院醫師規范化培訓制度建設的過程。該制度“政策之窗”的開啟，經歷了政策共同體長期的努力以及政治時機的成熟。分析表明，充分認識與分析現實中部分焦點問題并提出相應的解決措施，是開啟“政策之窗”的前提條件。然而，我們更應看到政治環境、執政者關注在其中起到的關鍵作用。可以說，符合執政者政策理念的民生訴求能更快地轉化為政策制度。很多時候“政策之窗”的開啟，不僅是偶然事件觸發的民生訴求向政策議程的轉化，更是一種民生與政策其他利益相關者在利益點上達到初次共識，從而推動完整的利益博弈推上政策議程的過程。政策制度的出臺是利益博弈后達到一定利益平衡點的結果。

上海市住院醫師規范化培訓制度建設是根據新一輪醫改方案的內容提出的，對于進一步完善專科醫師培養、健全醫學教育制度，提供均一化的高質量人才儲備具有重要意義；同時，其政策的形成過程對于醫藥衛生體制改革等公共政策的開發也頗具借鑒意義。從問題的發掘層面，提示應當分析現今衛生事業的現狀，挖掘現象背后問題的本質；在政策方面，應當針對問題的本質提出具體可行的應對方案；從政治角度，應當及時了解執政者的執政理念和社會大眾的民生訴求，努力把握公共焦點事件的契機，尋求政治關注，并適時地提出已有一定準備基礎的備選方案進行試點。從“政策之窗”開啟的動力角度，上海市住院醫師規范化培訓制度的建立，為醫藥衛生制度改革及公立醫院改革的政策開發提供了新的思路。

由文中可見，“政策之窗”理論不僅在理論分析角度提供了政策形成過程更加科學合理的解釋，更能幫助研究者區分政策議程設立過程中不同因素之間的關系和作用，更易于把握其中的關鍵因素，使政策過程更加有的放矢。結合國情及一定的政治背景，科學運用“政策之窗”理論對政策過程進行分析解讀，能有效地提高我國政策過程的科學性和嚴謹性。

致謝

感謝楊肖光博士對于選擇理論框架和參考文獻的貢獻。

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