醫院市場競爭效果的國際經驗及對我國的啟示

王 箐 魏 建

山東大學經濟研究院 山東濟南 250100

我國正處于醫改的攻堅階段，亟待解決我國醫療體制存在的“看病難，看病貴”等問題。然而，關于改革方式的爭論卻是持久不息，眾說紛紜。“政府主導論”與“市場主導論”的改革意見涇渭分明，二者爭論的焦點在于:市場競爭的力量在醫療市場上應該扮演何種角色?“政府主導論”指出我國醫療體制的病因在于“市場化”，也就是所謂的“美國病”，強調市場力量退出，政府主導醫療產品的提供;而“市場主導論”認為，在中國，并非醫療服務的市場化以及競爭的加劇導致了醫療市場的亂象，其問題并不在市場競爭本身，而是醫療保障體系的不完善以及政府規制不當。與其說中國醫療體制的不成功源于醫療服務的市場化，不如說源自市場化過程中政府職能的缺位。因此，“市場主導論”堅持引進市場競爭的力量，實現醫療服務價格形成機制的市場化。究竟應該采納哪種方式推動我國的醫改，哪種觀點更有說服力，更適應我國醫院市場的特點，值得我們思考。我們不妨將視線轉向國際醫院市場，國際經驗為解決這一問題提供了觀察視角。在各國的醫院市場上，諸多國家都存在著不同程度、不同形態的市場競爭。本文搜集了國外學者關于醫院市場競爭的研究，試圖總結國際醫院市場競爭的規律性結論，為是否要將競爭引入我國醫院市場，以及如何展開競爭提供政策制定的依據。本文首先概括了醫院市場競爭的理論研究，發現難以籠統的評價醫院市場競爭的好壞;醫院市場競爭的效果與競爭形態密切關聯，因此接著著重總結了不同競爭條件下醫院市場競爭的效果;最后，總結全文并提出關于我國醫院市場競爭的相關政策建議。

1 醫院市場競爭效果:理論研究

理論研究還沒有一致結論。部分文獻強調:競爭存在溢出效應，不同所有權的醫療機構競爭有利于醫院市場改善質量，降低費用。［1-2]競爭機制形成的市場約束還可以激勵醫生合理醫療，遏制醫生侵害患者利益，提高醫療質量，降低醫療價格。Allard等建立了一個醫生和患者的重復博弈模型，考察醫生服務市場上競爭的作用，結果表明，患者另行就醫的成本過高將使得醫生的努力程度低于最優水平，競爭的增強會提高醫生的努力程度和醫療質量。［3]Wolinsky、Alger和 Salanie均發現:競爭環境下，消費者如果能夠低成本的搜尋到最低醫療價格，就能有效減少醫生的欺騙行為。［4-5]Emons的模型表明，如果醫生因為欺騙需要付出代價，如信譽損失，那么市場機制本身能減少醫生的欺騙行為。［6]Yuk-fai Fong假設患者不能觀察到自己接受的診療服務內容，此時患者重復尋求醫生意見、醫生關心自身聲譽以及其它市場力量在抑制醫生欺騙行為方面都有積極作用。［7]

不過，醫療服務的提供模式有別于一般的商品和勞務，醫療服務市場同時擁有諸多特殊性［8-9]:(1)不確定性;(2)醫療保險機構的重要作用;(3)信息不對稱;(4)外部性;(5)政府大量干預;(6)非營利性醫療機構扮演重要的角色，醫院市場具有壟斷競爭的特點。醫療領域的競爭并不必然有利。競爭均衡價格和質量取決于競爭對需求價格彈性、質量彈性以及邊際成本的綜合影響。而競爭形態使競爭對需求彈性的影響有所區別，即價格管制下與醫院自主定價時競爭機制對需求彈性的影響不一致，二者最后的競爭結果可能不一樣。［10]

2 醫院市場競爭的形態

醫院市場競爭的形態可總結為:醫武競賽和價格競爭。美國醫院市場是競爭最為充分的市場，經歷過上述兩種競爭形態，既有文獻大多以美國醫院市場為研究對象。因此，我們以美國醫院競爭文獻為主，介紹醫院市場競爭形態。

2.1 醫武競賽

20世紀80年代中期之前，美國患者可自由選擇就醫醫院，基層醫生作為患者的代理人，影響患者的選擇。醫院由信息不足的患者及其代理人——基層醫生驅動，圍繞醫療條件、醫療質量展開競爭以吸引患者。醫院以成本為基礎、論量計酬的支付制度使醫院可以轉嫁成本給保險人，進一步加劇了醫院的非價格競爭。［11-12]為了擴大市場份額，醫院競相投入大量資本，擴建醫院軟硬件設備，購買最先進的醫療器材以發送質量信號，吸引患者。［12]文獻將上述競爭行為形容為“醫武競賽”。［13]

目前，臺灣和英國的醫院市場競爭形態仍然是“醫武競賽”。1995年，臺灣開始推行全民醫療保障體系(the National Health Insurance)，該體系由單一的支付者制定統一價格，支付方式以成本為基礎，患者可以自由就醫，醫院間形成了“醫武競賽”。［13]2002年迄今，英國采取了一系列措施擴大患者就醫選擇權，增強公立醫院自治能力，鼓勵醫院在價格管制下展開“醫武競賽”以爭取患者。

醫武競賽下，消費者對價格不敏感，對質量敏感，醫院的質量競爭加強醫院成本上升，提高了質量［14];但是，質量的提高可能不會改善整個社會福利［13，15-16]。Pope指出醫院非價格競爭的效果與利潤相關:當利潤為正時，競爭只會使醫院以成本增加為代價改善質量;只有醫院利潤為0時，競爭才會使醫院在穩定成本的同時改善質量。［17]

有的學者認為醫武競賽未必能改善質量。當邊際成本遞增，醫院根據動態環境變化決定自身投資策略時，競爭不能改善醫療質量。［18]Dranove和Satterthwaite認為服務質量與醫生服務量正相關，質量競爭會導致醫生對于高端醫療技術的過度依賴，最后可能造成醫療質量的降低。［12]

2.2 價格競爭

為了控制日益上漲的醫療費用，美國于20世紀80年代中期推出按病種分類(diagnosis related groups，DRGs)的預付制度(prospective payment system，PPS);引進管理保健計劃(managed care plan)，成立健康維護組織(Health Maintenance Organization，HMO)，醫療保險機構選擇部分醫院簽約以獲取優惠的折扣價格，被保險人只能到簽約醫院就醫［19-20]，患者的自主選擇能力受到限制，競爭轉變為付費者主導的競爭(payer-driven competition)。對付費者而言，價格至關重要，可核實的質量(比如患者等待時間)也受到付費者的關注，而患者難以獲得不可核實質量的數據，該質量指標很大程度上被忽視了。醫院競爭的主要形態轉為價格競爭。價格競爭提高了付費者的價格敏感度，降低了價格;但價格競爭同時影響需求質量彈性，競爭的最終質量效果不明。［10]

英國醫院市場的競爭形態也一度以價格競爭為主。1990年，英國政府通過分離醫療服務的供給者和付費者，引進付費者主導的競爭來改善醫院效率。不過，隨著政府換屆，上述舉措于1997年被廢除。2002年，英國政府開始實行價格管制，醫院從價格競爭轉為質量競爭。

價格競爭壓力迫使醫院著力于控制成本，甚至不惜重新配置資源，以不可核實質量降低為代價換取成本的降低。Chua等對澳大利亞醫院市場1996/1997—2004/2005的數據進行了分析，發現以 HHI(Herfindahl-Hirschman Index)衡量的競爭指標與效率正相關，而用醫院數目衡量的競爭指標則與效率負相關，他們認為這可能與醫院在價格競爭壓力下控制成本，重新配置資源相關。［21]

技術進步以及價格競爭下控制成本的壓力還促使原來傳統的住院醫療服務向非住院服務方向轉變，這為不提供住院服務的流動手術中心(ambulatory surgery centers)等專科醫療機構提供了發展空間。而此類機構的低成本、高效率也給醫院的住院服務部門形成了新的競爭壓力。［22-23]Carey考察了亞利桑那、加利福尼亞、德克薩斯三個州1997—2004年醫院的成本數據，發現引進流動手術中心可以增強醫院市場競爭程度，降低醫療費用。［24]

部分文獻強調了價格競爭對不同所有制醫院行為差異的影響。隨著價格競爭的增強，非營利性醫院對經濟激勵的反應與營利性醫院越來越接近［25]，營利性醫院也有更多的積極性提高質量［26]，增加免費服務的供給量［27]。

盡管各個國家不同階段的競爭形態有所差別，然而在競爭壓力下，醫院市場也存在一些相同的發展趨勢，包括:競爭促使醫院退出市場或進行合并，醫院數量大幅減少;醫院規模擴張;醫生醫院聯合體興起。［24]

3 醫院市場競爭的價格和質量效果:實證研究

3.1 醫武競賽效果的實證研究結果

3.1.1 對價格的影響

根據美國20世紀80年代之前的數據所做的實證研究大多表明，醫武競賽會導致大量額外床位［28]、較多的醫務人員［29]、重復的高科技設備和特需醫療投資［30-31]以及醫療費用的上漲［13，16，32-34]。Xirasagar、Lien等對臺灣的研究也表明:隨著醫院市場競爭程度的增加，患者的住院時間、治療密度以及昂貴醫療器械的使用頻率均有所增加，醫療費用上漲。［35-36]Chu利用臺灣1996—2001年的醫療數據，使用DEA方法評價醫院的效率，并對醫院市場的競爭程度做回歸分析，發現競爭使醫院增加了投入，產出卻沒有相應增加，競爭于效率無益。［37]而Noether對1977年和1978年美國11種疾病的平均住院成本的研究沒有發現競爭與價格的顯著聯系。［16]

3.1.2 對質量的影響

關于質量效果，實證研究結論差異較大。Shortell和Hughes沒有發現1983年美國醫院市場的醫武競賽與聯邦醫療保險患者的住院死亡率存在關聯。［38]Xirasagar、Lein 等對臺灣的研究支持上述觀點。［35-36]Luft等對1983年加利福尼亞醫療數據的分析，Held和Pauly對1977和1978年美國大城市對透析技術的利用以及Bloom、Joskow和Gaynor等人的研究則認為醫武競賽改善了質量。［11，28，30，39-40]Cooper等對英國的研究也得到了近似結論:競爭可以降低患者從就診到手術的等待時間，以及明顯降低心臟病住院患者 30天內的死亡率［41]。Norton，Banks和Gruber同樣認為競爭可以提高質量，但他們關于競爭對社會福利的影響意見不一致［27，42-43]，前者主張競爭可以改善社會福利，后者則與Pope的理論預測一致［17]，認為未必改善福利。

3.2 價格競爭效果的實證研究結果

3.2.1 對價格的影響

對美國數據的研究發現，價格競爭降低了價格和成本增長率，減小了成本價格之差。［40，44-52]Melnick等以藍十字保險公司在1987年簽約的190家醫院為樣本的研究發現競爭與支付價格負相關。［44]Keeler等對加州醫院1986、1989、1992和1994年數據的研究除了發現競爭與醫院服務價格負相關外，還發現其影響程度會隨時間增加而遞增。［45]Dranove等對美國加州醫院的研究則表明:1983年競爭程度與價格正相關，1988年競爭程度與價格負相關。價格競爭對1983年醫院的價差比率沒有顯著的影響，1988年醫院的價格競爭對醫院的價差比率產生了顯著的負向影響。［52]這可能與醫保支付制度的發展程度相關。價格競爭還降低了閑置的床位數［53]以及副作用的發生率［32]。不斷加劇的價格競爭對公立醫院的醫療成本沒有影響［43，53]或降低了成本［54]。在英國醫院市場上，價格競爭結果也是競爭降低了價格，Propper等綜述了1991—1997年間研究英國醫院市場價格競爭與價格的關系，絕大多數研究支持該結論。［55]

3.2.2 對質量的影響

有的文獻認為競爭提高了醫療質量。Sohn和Rathouz研究了1995年加利福尼亞116個醫院調整患病風險后經皮冠狀動脈內成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)病人的死亡率，發現競爭降低了病人死亡率。［56]Sari對20世紀90年代美國16個州出院數據的分析還表明，醫院競爭可以降低傷口感染、并發癥、不適宜的手術的比例。［57]Kessler和 Geppert進一步區分了患者的患病風險，并研究競爭對不同患病風險的心臟病患者治療成本和質量的影響，發現:競爭提高了高風險患者的治療密度和治療質量;低風險患者的治療密度隨競爭增強而下降，但治療結果沒有變化。［58]一些學者對英國市場的研究也得出近似的結論。Siciliani和Martin對英國1999—2001年數據的分析認為競爭降低了患者的等待時間。［59]Propper等對英國 1995—1997年數據的研究也支持價格競爭改善質量這一觀點，不過該研究使用了橫截面分析方法，可能忽略了該地區或醫院不可觀測的因素。［60]

也有一些學者得到的結論與上述結果不盡相同。Mukamel等認為競爭程度與聯邦醫療保險患者的醫療服務質量沒有關聯。［61]Propper等分析了英國1991—1999年的醫院市場，認為競爭提高了心臟病患者的死亡率。［62]

4 醫療保險補償機制對競爭的影響:實證研究

醫療保險補償機制在醫院競爭中扮演著重要角色。醫療保險補償機制直接關系競爭形態，進而影響著競爭結果。當醫保支付方式以成本為基礎時，醫院競爭往往由患者主導著醫院圍繞質量展開競爭，而按病種分類的預付費制度的實施則使得醫院更為關注付費者對控制成本的偏好，價格競爭成為主要競爭方式。有的學者還認為:同一種競爭形態下，競爭結果的差別與醫保支付制度的發展成熟度相關。因此，在本部分，我們總結了不同保險補償機制下競爭的結果。

4.1 對價格的影響

Meltzer和Chung研究了加利福尼亞1983—1993年醫院的收費資料，考察預付費制度實施前后競爭對不同年齡組病人治療成本的影響，結果發現:預付制實施前，競爭提高了治療成本;實施后，競爭降低了治療成本，競爭對65歲以上病人治療成本的降低效果尤為明顯。這表明不同的補償機制下，競爭的價格效應確實存在差異。［63]Shen對1985—1994年美國大城市醫院聯邦醫療保險患者數據的分析再次表明了該結論的可靠性:1985—1990年間，預付制尚未實施，競爭程度與價格沒有關聯，1990—1994年實施了預付制，競爭與價格負相關。［64]而保險支付制度的管理情況會影響競爭的價格效應也得到了實證研究的證實:Gaskin和Hadley考察了84個城市管理保健計劃的發展狀況對醫院成本的影響，發現:1993年管理保健計劃導致醫院成本降低了7.8%，且其市場份額越大和增長越快的地區，醫院成本下降越明顯。［48]Bamezai等對1989—1994年3 456家醫院成本數據以及Kessler和McClellan對1985—1994年心臟病病例的分析也得到了近似的結論。［32，65]

4.2 對質量的影響

有的學者研究了保險支付制度對競爭質量效應的影響。Volpp等比較了紐約和新澤西州1990—1996年間急性心肌梗塞的死亡率，發現新澤西州的死亡率較高。在此期間，新澤西州實行了預付制，而紐約尚未實行。因此，這個文獻傾向于認為預付制無益于醫療質量的改善。［66]

但更多的文獻認為預付制有助于改善醫療質量。Gowrisankaran和Town比較了加利福尼亞不同保險付費患者的醫療質量，他們用經風險調整的1989—1992年肺炎和1991—1993年急性心肌梗死的死亡率來衡量醫療質量，發現:競爭降低了健康維護組織病人的死亡率，但提高了非健康維護組織病人的死亡率，并指出二者差異的原因可能是醫院基于患者的醫保政策區別對待患者，也可能與健康維護組織的發展程度相關。［67]Kessler和 McClellan對享有聯邦醫療保險的非農村患者1985—1994年的心臟病病例信息的研究表明，競爭和管理保健計劃的建立和發展對控制費用及改善質量存在影響，不僅發現1991年(管理保健計劃開始實施)之前競爭使得費用增加，質量提高;1991年后競爭促使費用大幅度下降，同時改善了質量，還發現在健康維護組織參與率較低的地區，競爭導致醫療費用上漲，質量改善不大;在健康維護組織參與率較高的地區，醫療費用下降，死亡率明顯下降。［32]Escarce等對加利福尼亞和佛羅里達州［68]，Erickson等對紐約的實證研究進一步支持了健康維護組織的發展有利于改善競爭效果這一結論［69]，前者屬于健康維護組織發展較好的地區，后者健康維護組織的發展則不夠成熟。

Town等認為是健康維護組織的建立，增強了與醫院討價還價能力，促進了醫院競爭，進而導致價格降低和質量提高。［54]Gaskin等認為健康維護組織傾向于與死亡率較低的醫院簽約，健康維護組織的發展與醫療質量之間存在自相關關系。［70]現有的研究沒有解決這個缺陷，并不能得出健康維護組織與競爭質量效應的關系。Escarce等對加利福尼亞、紐約、威斯康星三個州醫院競爭、健康維護組織覆蓋率與入院30天死亡率關系的研究結論為:即使沒有成熟的健康維護組織體系，醫院間激烈的競爭也會提高醫療服務的質量。［71]

5 對我國的啟示

我國醫院市場競爭是當下爭論的焦點，但總的來說，學術研究還比較少。雖然各國情況不同，現有的研究還缺乏普遍性的結論，但對已有國際經驗進行總結仍有益于我國醫院市場競爭的研究和政策制定，對我國醫療改革有所借鑒。具體而言，有三點政策啟示:

(1)我國應該在醫院市場上引進競爭。盡管醫院市場存在不同于一般產品市場的特點，但競爭在醫院市場上仍然可以發揮積極作用，引入競爭可以改變醫院的激勵，形成醫療服務的標尺競爭，約束醫生的不合理醫療行為，達到控制醫療費用、提高效率或改善質量的目的。因此，我國應進一步降低民營醫院的設立和運營門檻，鼓勵民間資本進入醫療領域，科學配置醫療資源。同時，加大對醫院監管力度，嚴懲營利性醫院急功近利的不規范醫療行為，建立優勝劣汰機制，促進醫院建立并維護自身聲譽，形成有序的競爭機制，充分發揮市場競爭機制的作用。

(2)實現競爭的良好效果需要合理設定醫院市場的競爭形態和條件。鼓勵競爭并不意味著簡單放開醫療市場。競爭的效果與競爭形態、醫院市場的外部環境密切相關，比如醫療保險支付制度。實現競爭的政策目標要考慮構建適宜的競爭環境，改善醫院的外部治理體系。我國主要實行以成本為基礎的支付制度，政府對醫療服務價格進行管制，價格競爭空間較小，患者可以自主就醫，醫院主要圍繞服務量和質量開展競爭。醫院為了吸引患者，積極引進先進的醫療設備，采用先進的醫療技術，這使得我國醫療質量提高的同時，醫院服務橫向規模不斷擴大，醫療費用攀升。基于該現狀，我國應在支持醫院質量競爭的同時引進價格競爭。關于該方面，我國可以借鑒管理醫療模式:醫療保險機構實行按病種分類的預付制，在與醫院的合約中建立質量指標來控制成本并保證質量。當然，這并非一蹴而就的過程，支付制度的成熟程度直接影響競爭效果。我國還需要做好準備工作，比如，合理確定病種及費用，發展商業醫療保險，激勵保險機構負責地與醫院磋商。此外，醫患間信息不對稱也是競爭發揮作用的一大限制，有必要構建信息交流平臺、第三方協調機制等制度，減少醫患信息的不對稱，向患者傳遞醫療服務信息。

(3)競爭并非萬能的，不能僅僅指望競爭這種“用腳投票”的方式來提高績效，還需要挖掘除競爭之外的其他途徑，比如提高患者“用手投票”的激勵和能力。由于患者處于信息劣勢一方，患者往往是醫療服務當中聲音較弱的一環。然而，醫院是為患者服務的，患者的滿意度是評價醫院績效的重要指標，不能剝奪患者的話語權。應該設立有助于患者表達意愿的常規渠道，包括醫院建立有效地患者投訴制度，將患者引進醫院理事會以參與醫院的日常管理等。而這反過來也有利于減緩醫患的信息不對稱，明確醫院間競爭的標尺和目標。

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