新農合住院支付方式改革現狀及問題分析

陳小娟 陳家應

南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 210029

截至2011年，全國參加新農合的人數已達8.32億人，參合率超過96%［1];人均籌資額從2005年的42元增加到2010年的157元，補償受益人次也從1.22億人次增加到 10.87 億人次［2]。隨著新農合制度的推開，農村居民醫療保障水平受益范圍不斷擴大。但是，據2011年《中國衛生統計年鑒》數據，2005—2010年，新農合年均基金支出增長率為88.59%，高于年均籌資增長率(78.6%)約10個百分點，如果以這種趨勢發展下去，將嚴重影響新農合制度的可持續發展。支付方式改革是控制醫療費用上漲的主要方法之一，它通過發揮醫療保障和價格政策的引導作用，影響醫療機構的行為、重新進行資源分配，從而達到影響整個衛生系統績效的目的。［3]

1 新農合住院支付方式改革現狀分析

2009年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出“強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式”。新農合進行較大范圍的支付方式改革探索主要集中在近幾年，數據顯示，截至2011年6月底，我國已有68%的新農合統籌地區(縣)開展了支付方式改革。［4]從《新型農村合作醫療信息統計手冊》數據來看，近年來住院基金支出約占年度基金支出的75%～80%［5]，住院基金對于整個新農合基金安全至關重要，因而本文將側重討論新農合住院支付方式改革。

1.1 住院單病種限額管理

單病種是指對一個不含并發癥、相對獨立的疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制。單病種限額管理，作為單病種支付的一種結算方式，其運作機制是新農合經辦機構規定不同級別定點醫療機構某一單病種的最高限額，病人出院時若住院總額未超過限額標準，則按當地新農合住院補償政策對實際費用進行報銷;若超過限額標準，病人只需負擔限額部分，超額部分則由醫療機構承擔。

實施單病種限額管理的典型地區是重慶市黔江區，2008年其單病種限額付費的疾病囊括458種。在制定限額時，由區合管辦根據前三年的住院費用基線調查，同時咨詢各區級醫院和鄉鎮衛生院醫務人員的意見，從而確定住院費用的最高限額。此外，制定了輔助費用監管措施監督落實支付方式制度的實施［6]。從黔江的經驗來看，此種支付方式操作簡單，前期管理成本不高，限額覆蓋病種數保持在350種之上，占黔江住院病種數的90%以上。［7]實施單病種限額付費后，黔江區屬醫療機構出院者平均醫藥費漲幅僅為26.5%，低于同期重慶綜合醫院和全國縣屬醫療機構的住院費用增長水平;醫療機構藥品收入占醫藥收入的比例也一直保持下降趨勢，由46.72% 降至 33.72% 。［6]此外，還有許多地區采用了此支付方式，如山東省東阿縣對縣級37個病種、鄉級22個病種實施了單病種限額管理［8]、連云港甘南縣對10個病種進行了單病種限價管理［9]、青海省互助縣2010年對縣級46個病種、鄉級25個病種實施了單病種限額管理。［7]從實施效果來看，單病種限額付費減少了患者平均醫藥費用，降低了藥品收入、檢查化驗手術占醫藥收入的比例，確實在一定程度上控制了次均費用的快速增長。

1.2 住院單病種定額付費

單病種定額付費，是單病種的另一種結算方式，其基本做法是確定不同醫療機構不同病種的固定收費標準，并劃分為新型合作醫療補助部分和個人自付部分，病人出院時只需繳納個人自付費部分即可。單病種定額付費的特點在于:它是一種真正意義上的“打包”付費，繳費方式簡單且收費透明，易于被醫療服務需方接受;促使醫院加強內部管理、主動降低服務成本、提高資源的利用效率;對經辦機構而言，也能夠有效控制醫療費用的增長。

實施單病種定額付費較具典型的地區是陜西省，相關研究發現，陜西省實施單病種定額付費的縣比未實施單病種定額付費的縣，闌尾炎平均住院費用低3 493.12元，并且40%的受調查人群表示實施單病種定額付費后醫療質量有大幅度的提高。［10]單病種定額付費取得了較好的控費效果，后逐漸被其它地區學習與借鑒。如江蘇省江陰市對10個病種進行單病種定額付費后，其平均住院費用為2 453.6元，較同期下降了30%。［9]湖南省宜陽縣對63種疾病實行了以臨床路徑為基礎的單病種定額付費，在保證醫療質量的同時也在一定程度上控制了費用增長。［7]

1.3 按床日付費制

按床日付費，是按事先協商確定的床日付費標準計算付費的一種支付方式。按床日付費制的典型地區是云南省祿豐縣，其獨特之處在于新農合對所有住院病種實現了全覆蓋，同時在制定床日費用標準時還充分考慮了疾病嚴重程度、醫療機構級別、住院時間段對住院費用的影響，體現了國際先進支付方式，即按診斷疾病相關分組(DRGs)的思想。按床日付費的成效在于:實現了對病種的全覆蓋且操作簡單，比較符合當前農村衛生服務和管理水平的現狀;控制了費用的過快增長，促使醫療機構初步形成自我約束機制;新農合經辦機構、醫療機構和農民均較易接受。［11]

從各地實踐來看，目前住院支付方式改革主要有以上三種方式。此外，還有部分新農合地區正在探索住院總額預算［12]，但目前尚沒有關于其實施效果的評價。

2 新農合住院支付方式改革存在的主要問題

長期以來，我國醫療服務的提供一直采取按項目付費，由于醫生的收入與其服務直接相關，往往促使醫生誘導患者接受過多、甚至不必要的服務，導致了病人就醫疾病經濟負擔的增加，也導致了全國范圍內醫療費用快速不合理的增長。新農合支付方式的改革正是為了解決按項目付費造成的費用控制難題，通過多種支付方式的改革，積極探求建立打包付費的新機制，通過在醫療機構與新農合經辦機構間建立風險分攤機制，激勵醫療機構由被動控費向主動控費轉變。但也必須認識到，新農合住院支付方式改革在以前單純按服務項目付費的基礎上雖有所突破，在一定程度上控制了醫療費用的不合理增長，但也存在一些問題。

2.1 病種覆蓋面窄，費用控制效果有限

從世界范圍看，國際疾病診斷分類有30 000余條，并且國際上通行的是疾病診斷相關組(DRGs)與預付制，其建立在病案首頁信息和國際疾病分類(ICD-10)及國際手術操作分類(ICD-9CM3)標準上，覆蓋內科和外科疾病，涵蓋90%以上的病例和85%左右的支付費用。［13]DRGs在國際上具有廣泛應用性，并被認為是比較先進的支付方式之一。但我國單病種支付方式覆蓋的病種，除黔江區限額付費病種保持在350種左右外，大多數地區新農合進行限額付費的病種數只有幾十種，而采取定額付費的病種數更少，大多在20～50種。從費用控制的成效來看，由于單病種覆蓋面窄，其對于總住院費用的控制作用有限，湖南省宜陽縣自2009年8月在縣、鄉兩級醫療機構對63種單病種實施定額付費，截至2010年9月，縣、鄉單病種住院人次占同級別住院人次的8.1%，單病種住院費用占住院總費用的6.8%，實際補償額占總補償額的8.6%。［7]可見，單病種在住院人次、住院費用及新農合基金補償方面所占的比例均較少。

2.2 付費標準的制定欠科學

目前不管是單病種付費，還是按床日付費，其付費標準的制定，均以歷史費用為基礎，將前2～3年次均住院費用作為付費標準，或在次均住院費用的基礎上上下浮動幾個百分點作為付費標準。這種以歷史費用為基礎制定出的付費標準在實踐中會出現偏差。實踐發現，縣級醫院危急重癥疾病的支付費用標準高出實際發生次均費用的17.6%，而手術疾病支付標準僅是實際發生費用的74%，遠不能彌補成本。［11]付費標準的制定不足以彌補醫療消耗或超出病種成本的現象與我國普遍未建立醫療機構成本核算體系有關。我國農村醫療機構成本核算手段落后，多數農村醫療機構的成本核算僅局限于對成本的簡單分攤，此外，部分鄉鎮衛生院財務管理存在漏洞，甚至未建立財務檔案［14];有些地區新農合定點醫療機構尚未建立與經辦機構聯網的信息系統，醫療機構與經辦機構、院際間均難以做到信息共享，這些現實存在的困難均導致農村醫療機構無法對自身的運營成本進行科學合理的計算，新農合經辦機構更是無法對醫療資源的消耗進行合理的補償。

2.3 醫療質量監管和評估體系設計不足

目前的研究對支付方式改革評價主要著眼于費用控制方面，而較少關注醫療質量的變化。單病種付費和按床日付費作為預付制，由于預先制定了對醫療機構的支付標準，為最大化獲取利益，可能造成醫療質量下降的問題。實行單病種付費，醫療機構可能會進行疾病診斷升級、誘導病人動手術和住院、讓病人重復住院增加住院次數、減少高新技術的應用。按床日付費，醫院則可能通過誘導需求和分解服務人次來延長住院時間來增加收入，還可能出現拒收危重病人，降低服務水平的現象。［15]盡管大多學者的觀點是將支付與質量聯系起來，但在方案設計時按服務質量的設計往往十分困難，目前這樣的實踐還處于探索階段。［3]

2.4 對醫療機構的補償不足影響著支付方式激勵機制的發揮

我國長期以來實行“以藥補醫”的政策和過去20多年財政對醫療機構的補償相對減少，促使了農村醫療機構更多的利用新項目高定價和藥品加成15%留用的政策增加其經費收入，造成了目前醫療機構激勵體系倒置的現象。此外，我國醫療機構服務價格不合理，大型醫用設備檢查和治療價格偏高，而診療、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格偏低。在此背景下，支付方式的激勵機制會受到影響。雖然目前尚沒有明確的文獻證據表明由于補償不足影響了支付方式改革的成效，但在以往對醫療機構管理人員及新農合經辦機構管理人員的訪談中發現，由于財政補償的不足、醫療服務價格的不合理、支付方式對醫務人員診療行為的約束，在多方影響因素的作用下，醫務人員的積極性會受到影響，出于自身利益的考慮，會選擇對病人進行退出單病種的管理或進行病種升級。

此外，目前新農合支付方式改革多在縣、鄉兩級醫療機構開展，而縣外醫療機構費用控制成為盲區，次均住院費用增幅過快，自費藥品比例高，不僅損害了群眾利益，而且增加了新農合基金風險。

3 新農合住院支付方式改革的對策建議

任何改革都不是孤立的，都是有條件的。新農合支付方式改革也需要相關配套措施來彌補支付方式本身固有的缺點以及制度設計中存在的問題，緊密圍繞確保醫療質量和控制醫療費用兩個核心問題建立配套措施。

3.1 建立混合支付方式，努力實現對住院病種的全覆蓋

目前，新農合住院支付方式雖進行了單病種付費和按床日付費改革，但從覆蓋的病種來看，全國范圍內新農合支付方式仍以按服務項目付費為主?；旌现Ц斗绞降慕⒛軌驈浹a單一支付方式的不足，因而可以嘗試對不同種類的疾病實施不同的支付方式。對外科疾病主要實行按病種或按病種分組付費，主要考慮是外科疾病的費用離散度相對較小;在病種選擇時，綜合考慮篩選出的病種病例數和住院費用均應當占到當年住院病例數和住院費用的一定比例(如超過50%)，同時需要將一些并發癥進行分類，并入到原來的疾病中，實行疾病相關分類提高病種覆蓋面。對內科疾病探索按床日付費，因為內科疾病住院費用離散度較大，按床日付費能夠克服此問題。對重大疑難疾病、無法確定臨床路徑的疾病、特殊耗材等，根據情況實行按項目付費。

3.2 加強對付費標準制定的方法學研究

制定科學的付費標準是支付方式改革的關鍵環節，直接關系著支付方式改革的各方利益。從新農合經辦機構的角度來說，可采取制定臨床路徑的方法，按照診療全過程合理測算病種或床日的付費標準;從醫療機構的角度來說，通過實行醫療機構全成本核算，掌握病種或床日的成本情況，從而作為與新農合經辦機構協商的依據。疾病的并發癥和合并癥在信息系統中的識別問題對于付費標準的制定也很關鍵［16]，新農合經辦機構需完善信息系統建設以加強對費用信息的收集、整理和分析。

3.3 建立質量控制指標，加強質量監管

支付方式改革是以保證醫療質量為前提的費用控制，因而，不論采取何種支付方式，均應建立質量保證體系。為此，需制定適合于不同類型醫療機構的臨床路徑，嚴格執行臨床診療規范;建立入院標準，避免不必要的入院;建立出院標準，避免醫療機構縮短或延長患者住院時間。建立質量和費用控制成效相結合的績效支付機制，將“轉診轉院率、住院人頭人次比、平均住院日、次均住院費用增長率、藥品費用和檢查費用占住院費用的比例、實施臨床路徑的病種病例數占住院病例總數的比例、住院實際補償比、病人滿意度”等指標納入質量監測和評估體系。將新農合對醫療保險的支付與績效考核結果掛鉤，通過經濟手段引導醫療機構行為。此外，為方便群眾查詢比較醫療機構間的就醫費用和醫療質量的差別，需建立信息公開制度。

3.4 完善醫療機構的補償機制

新農合經辦機構在進行支付方式改革決策時也需要考慮并保障醫療機構及其醫務人員的合理經濟利益。為此，政府需增加對醫療機構的財政投入，轉變目前以藥品費用和檢查費用為收入主體的激勵體系倒置現狀;調整目前無法體現醫務人員價值的醫療服務價格。另外，必須認識到，支付方式的改革離不開醫療機構領導及其醫務人員的配合，因此，在進行支付方式改革方案設計、特別是制定付費標準時，需做好與各定點醫療機構間的溝通協商工作。通過多種渠道加大對醫療機構的補償，調整不合理的補償方式，激勵醫療機構及醫務人員的積極性，只有充分調動醫療機構及醫務人員的積極性，支付方式改革才有可能成功。

3.5 建立健全醫療機構的分級轉診制度

控制醫療費用不合理增長，保障新農合基金的安全，最重要的是對病人進行合理分流，實現“小病在社區、大病在醫院”的就醫格局。而目前，由于農村醫療機構分級轉診制度不健全，更多病人流向縣外醫療機構就診，這嚴重影響支付方式改革目標的實現。分級醫療雙向轉診制度有利于區域內衛生資源的合理利用，緩解群眾“看病難”問題，減輕疾病經濟負擔。支付方式改革必須與分級醫療雙向轉診制度緊密配合，才能真正達到控制醫療費用的目的。

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