我國公立醫(yī)院治理改革的挑戰(zhàn)與解決思路

李衛(wèi)平

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

公立醫(yī)院治理是關于政府作為所有者和監(jiān)管者與公立醫(yī)院管理者之間的職責、權利和義務的制度化安排。廣義的公立醫(yī)院治理涉及三個層次:第一層次是宏觀治理，即公立醫(yī)院運行的宏觀外部制度環(huán)境;第二層次是中觀治理，即公立醫(yī)院組織自身的權力架構及制衡;第三層次是微觀治理，即公立醫(yī)院的內部管理。［1]狹義的公立醫(yī)院治理僅指第二層次的中觀治理，它是連接公立醫(yī)院管理體制和內部運行機制的承上啟下的重要環(huán)節(jié)。本文重點討論第二層次的中觀治理。從世界范圍看，公立醫(yī)院治理改革一般采取自主化和法人化兩種形式。自主化指公立醫(yī)院仍然保持國家所有，政府對公立醫(yī)院不同程度地下放經營管理權，醫(yī)院擁有部分剩余索取權。因而自主化改革基本限于擴大管理自主權的改革。法人化指公立醫(yī)院最終所有權仍保留在公共部門，醫(yī)院成為具有法人組織結構的獨立法人實體，并擁有更大的剩余索取權。法人化改革把醫(yī)院轉變?yōu)橹苯用鎸κ袌鰤毫Φ陌牍俜椒ㄈ藱C構。［2]

1 為什么要進行公立醫(yī)院治理改革

世界上大多數(shù)國家的公立醫(yī)院都是向國民提供基本醫(yī)療服務的重要載體，是國家醫(yī)療衛(wèi)生安全網的重要組成部分，是各國公共部門的重要組成部分。公立醫(yī)院為國民提供了大量的基本醫(yī)療服務，同時也消耗了大量的公共開支，包括政府的基本建設投入和社會醫(yī)療保險資金對醫(yī)療服務的支付。醫(yī)院費用支出也是衛(wèi)生費用支出的最大組成部分。因而，世界各國的政府和公眾都必然關心公立醫(yī)院的服務效率、服務質量、醫(yī)療安全和經濟運行情況。公立醫(yī)院在這些方面存在的諸多問題，使人們感到有必要改革公立醫(yī)院治理，試圖通過改革政府與公立醫(yī)院之間的治理關系，理清公立醫(yī)院的所有者、監(jiān)管者、管理者之間的責權利關系，使之對公立醫(yī)院的運行產生有效的激勵和約束。因此，公立醫(yī)院改革的核心其實是改革公立醫(yī)院的治理。

2 我國公立醫(yī)院治理改革面臨的主要挑戰(zhàn)

2.1 對改革方向的認識不統(tǒng)一和操作路徑不清晰

緩解“看病難，看病貴”是一個體現(xiàn)衛(wèi)生改革效果的目標。公立醫(yī)院回歸公益性是其作為政府公共服務載體在組織功能上的改革目標。而公立醫(yī)院作為基本醫(yī)療服務的實體組織的改革目標是要改革成為既是相對獨立的，又不同于國有企業(yè)的公益事業(yè)法人實體。這是社會主義市場經濟體制對社會管理體制和事業(yè)單位改革的要求。堅持和發(fā)展社會主義市場經濟一百年不動搖是黨和國家已確定的基本路線，圍繞這一大政策方針，國家的經濟體制、財政體制、社會管理體制和政治體制都需要做出改革創(chuàng)新。因此，在市場經濟環(huán)境下，在一個人口大國，公立醫(yī)院如何堅持公益性是需要認真加以解決的。公立醫(yī)院堅持公益性，不等于就要簡單地實行收支兩條線，不等于就要國家全部包下來，不等于就要回歸計劃體制。因為這樣就會與國家的宏觀經濟和社會發(fā)展環(huán)境不相適應，與人民群眾的巨大服務需求不相適應，是走不通的。

改革開放以來，在建立社會主義市場經濟體制的大趨勢下，公立醫(yī)院實行了所有權和經營權分離的擴大經營管理自主權的改革，其改革方向與國家經濟社會改革和發(fā)展的方向是一致的，因而帶來了公立醫(yī)院的大發(fā)展，滿足了人民群眾的多層次醫(yī)療服務需求。這一改革過程中存在的問題是，對公立醫(yī)院放權的同時，對其公益性責任缺乏明確具體的約定，更沒有相應的財政補助經費保障，對公立醫(yī)院基本建設經費的保障也嚴重不足，公立醫(yī)院管理者權責不對稱，在相當長的一個時期內大多數(shù)國民的社會醫(yī)療保障缺失，人民群眾的基本醫(yī)療服務可及性被嚴重削弱。如何解決這些問題，需要統(tǒng)一認識，明確操作路徑，以便政府各部門在相關政策的制定和落實上形成合力。［3]

2.2 改革的動力不足

建國以來伴隨計劃經濟體制的建立，我國建立了單一公有制體制，在衛(wèi)生領域構建了龐大的公立醫(yī)院體系，公立醫(yī)院先天集中了醫(yī)學精英和優(yōu)質的醫(yī)療資源，改革后發(fā)展起來的民營醫(yī)療機構就其質量和數(shù)量，對公立醫(yī)院遠不足以構成市場競爭壓力。因而，公立醫(yī)院與國有企業(yè)不同，并不存在生存危機。此為改革動力不足之一。

30年的公立醫(yī)院放權改革，雖然有一些應當放給醫(yī)院管理者的權利沒有放下去，如人事管理權;但是，也存在某些權利放權過度的問題，如投資決策權。在這種情況下，各方都不希望既有利益格局被打破。而公立醫(yī)院治理改革不論是規(guī)范自主化改革還是推進法人化改革，都會對不合理的權責關系做出調整，在很多方面表現(xiàn)為收權，即屬于所有者的權利要收歸出資人代表。但是，屬于管理者的權利要下放給管理者，而由于體制的束縛可能很難放下去。而且，規(guī)范公立醫(yī)院治理的改革會帶來加強出資人監(jiān)管和社會的公共問責，這讓公立醫(yī)院管理者會感到干預太多。尤其在補償機制改革不到位的情況下，公立醫(yī)院正常的運行就會受到影響。此為改革動力不足之二。

2.3 存在公共治理與公司治理的認識誤區(qū)

20世紀90年代以來，一些地方政府在財力緊張的背景下，沿著80年代以來形成的所有權和經營權分離的改革思路，進一步借鑒國有企業(yè)改革的政企分開和產權多元化、混合所有制的改革經驗，試圖引入民營資本和社會力量，通過對公立醫(yī)院改制實現(xiàn)多渠道籌資舉辦醫(yī)療機構，以減輕地方政府的財政負擔。這種情況下的公立醫(yī)院治理改革往往采取兩種形式:一是將公立醫(yī)院產權部分轉讓給國有企業(yè)或其他公立醫(yī)院，即國有資本參股的形式;二是將公立醫(yī)院產權部分轉讓給民營企業(yè)，并由地方政府控股的形式。這兩種形式按照黨的十五大以來的改革理論和政策，都屬于公有制的實現(xiàn)形式。第一種情況仍然屬于公有制，不過產權主體多元化了。第二種情況屬于混合所有制，但是由于政府控股，使公有產權通過控股可以支配更多的資源，因而仍然屬于公有制范疇。問題是這兩種股份制改革都違背了公立醫(yī)院的非營利性的經營性質，并以公司治理代替了公共治理。但是，國家雖然有明確的政策規(guī)定政府不舉辦營利性醫(yī)療機構，從政策上禁止了公立醫(yī)院的股份制形式改革，卻沒有制定操作性政策，從正面明確公立醫(yī)院應當怎樣進行公私合作。因而，在考慮公立醫(yī)院治理改革時，地方政府為了解決籌資問題，往往進入股份制改革的誤區(qū)。

2.4 公共治理的社會參與發(fā)展薄弱

公立醫(yī)院不同于國有企業(yè)，雖然二者都是國有部門，但是公立醫(yī)院的經營性質是不以營利為目的。對公立醫(yī)院的放權和委托責任以及激勵約束機制將不同于國有企業(yè)。因此，公共治理就決定了公立醫(yī)院董事會(理事會)的權利不是來源于股權。在發(fā)達國家往往是由地方衛(wèi)生行政部門發(fā)布董事會(理事會)成員的條件，通過媒體向社會公開招聘董事會(理事會)成員，董事會(理事會)成員為公益目的進入董事會(理事會)，董事會(理事會)成員不是股權的代表，而是民意和社會群體的代表。因而，董事會(理事會)不僅表達國有出資人的意志，還是一種表達民意、實現(xiàn)社會參與和公眾參與公共治理的形式，它實行公共協(xié)商決策機制，而不是公司治理，即對重大問題不是依據股權大小進行表決的機制。董事會(理事會)就醫(yī)院發(fā)展的重大問題對地方行政長官負責，并接受其問責。董事會(理事會)對醫(yī)院院長的經營管理進行問責，并有權聘任和解聘院長。

上述公共治理的實施，在發(fā)達國家產生于民主政治的基礎上，民眾可以通過多種形式廣泛參與公共部門的治理和社會治理，而且社會大眾對公共事務治理的參與意識強，社會參與的歷史長、范圍廣，基礎深厚。而在我國政治體制改革千呼萬喚遲遲難以推進的情況下，社會參與公共治理的基礎薄弱，衛(wèi)生部門率先推進公立醫(yī)院治理改革，即便作為事業(yè)單位改革的試點也是存在一定風險的。

2.5 管辦分開和政事分開的操作思路尚未厘清

管辦分開的含義應是政府作為所有者舉辦公立醫(yī)院的出資人職能和醫(yī)療服務的行業(yè)監(jiān)管職能分開。政事分開的含義應是政府作為所有者的出資人職能與醫(yī)院管理者的經營管理職能分開。對此，國務院辦公廳發(fā)布的《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》做了清晰而詳盡的闡述。［4]管辦分開有利于集中政府對公立醫(yī)院的所有者職能，以形成對公立醫(yī)院管理者的統(tǒng)一問責。而法人治理條件下的政事分開，公立醫(yī)院通過醫(yī)院理事會履行出資人責任，有利于決策更貼近需求，提高公立醫(yī)院對居民需求的反應性;同時，通過理事會的治理有利于政府規(guī)避公眾對公立醫(yī)院不滿意時的“公共危機”，有政策調整和解決問題的回旋余地。

管辦分開和政事分開都是要政府放權，明確所有者職能和出資人責任。這里面的區(qū)分是，如果由公立醫(yī)院管理機構承擔出資人責任，與衛(wèi)生部門的監(jiān)管職能分離，實行管辦分開，則管理機構與醫(yī)院之間只能是自主化管理的分權關系。如果確立公立醫(yī)院的獨立法人地位，醫(yī)院董事會(理事會)承擔出資人責任，則同時操作了管辦分開和政事分開，就不存在政府職能的管辦分開問題。這兩種做法在我國目前情況下各有利弊。管理機構的法人化比較結合我國現(xiàn)實國情，有現(xiàn)成的組織資源可以轉化，易于盡快加強所有者職能，治理一些混亂的情況，但是，對公立醫(yī)院收權比較多，對今后進一步改革放權，形成社會參與公共治理的格局，使之增強對居民需求的反應性，則易于形成障礙。如果由醫(yī)院董事會(理事會)承擔出資人責任，則與落實公立醫(yī)院獨立法人地位的醫(yī)改政策精神相一致，但是這對社會的公共治理能力要求比較高，這是在民主政治的基礎上產生的公民參與公共治理的方式，在我國真正落實公共部門的法人治理還需要較長時間的學習和實踐活動，甚至需要在操作過程中進行廣泛的基本知識的學習與培訓。

2.6 公立醫(yī)院治理改革的外部環(huán)境不配套

公立醫(yī)院改革的實質是改革政府對公立醫(yī)院的治理，是公共部門改革的一個組成部分，其本質是改革政府職能。在我國，公共部門基本是由事業(yè)單位組成，事業(yè)單位有很多制度規(guī)定是統(tǒng)一的，形成了事業(yè)單位體制。因此公立醫(yī)院作為實體組織的改革，需要事業(yè)單位改革的總體原則和制度準則來規(guī)范。如果缺乏規(guī)范各類事業(yè)單位行為的法律法規(guī)，包括醫(yī)療機構法和公立醫(yī)院條例等，公立醫(yī)院改革將難以推進，就如同國有企業(yè)改革如果沒有《公司法》的出臺將難以推進一樣。

而且，事業(yè)單位更多是具有社會服務功能的組織，人力資源是其最重要的資源，在人事制度上如果沒有相對統(tǒng)一的改革政策，公立醫(yī)院先行改革將困難重重。

此外，通過價格改革形成合理的醫(yī)療服務價格體系，不僅有利于解決以藥養(yǎng)醫(yī)，合理體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的問題，而且有利于形成正確的價格信號來引導衛(wèi)生人力資源配置。如果醫(yī)療服務價格體系不改革，繼續(xù)扭曲下去，將抵消公立醫(yī)院一系列改革措施的效果。

同時，必要的財政經費保障不可或缺。對公立醫(yī)院的公益性責任必須落實財政經費保障，對基礎設施的建設和更新也要有相應的財政投入機制予以必要的保障，這是規(guī)范公立醫(yī)院行為、調動公立醫(yī)院改革積極性的重要措施。

同樣，社會醫(yī)療保障籌資水平尤其是新農合籌資水平的提高，以及三大社會醫(yī)療保險支付方式的改革是公立醫(yī)院補償機制改革的重要保證，也是醫(yī)療行為監(jiān)管的重要制度措施。

上述都是公立醫(yī)院治理改革需要配套的外部環(huán)境改革措施，如果這些改革不能與公立醫(yī)院治理改革配套推進，并且協(xié)調一致，形成正向激勵，外部環(huán)境改革的滯后將構成公立醫(yī)院改革的巨大挑戰(zhàn)，并將抵消公立醫(yī)院自身改革的效果。

公立醫(yī)院治理改革面臨的以上六大挑戰(zhàn)，表明我國的公立醫(yī)院治理改革還停留在粗線條的改革方向和改革原則上，尚未以落實公立醫(yī)院獨立法人地位的組織變革為目標，形成清晰的政策框架、改革政策措施以及相應的制度安排。

3 推進公立醫(yī)院治理改革的解決思路

3.1 明確公立醫(yī)院組織變革的最終目標

公立醫(yī)院組織變革的最終目標是實現(xiàn)公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理。要以建立公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理為核心推進公立醫(yī)院改革。在這一目標下構建公立醫(yī)院治理改革的制度框架，圍繞這一目標和制度框架制定改革的一系列相關政策，制定保障公立醫(yī)院公益性的相關政策措施。

3.2 大力推進相關配套改革

公立醫(yī)院治理改革需要外部的制度環(huán)境相配套，否則，其治理機制不可能理順。在政治體制改革尚未推進的背景下，目前可以操作推進醫(yī)療服務價格體系改革、社會醫(yī)療保險制度改革和財政衛(wèi)生投入機制改革。這是在經濟體制改革階段尚未完成的工作，現(xiàn)在必須補上才能保證基本醫(yī)療服務體系的正常運行。

(1)調整醫(yī)療服務價格體系，提高醫(yī)療技術勞務的收費標準。糾正價格信號扭曲的狀況，以促進衛(wèi)生資源的合理配置。

(2)考慮結合加強縣級醫(yī)院綜合改革，提高新農合籌資水平，推進社會醫(yī)療保險支付方式改革。推進縣域內三大社會醫(yī)療保險制度整合，打破部門隸屬，建立縣域社會醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一籌資，統(tǒng)一支付。為進一步將三大社會醫(yī)療保險在市(地)范圍內整合奠定基礎。

(3)在加強財政經費保障的同時轉變財政投入機制。公立醫(yī)院的財政投入與項目預算管理及其問責相結合，明確公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生任務等公益性責任，并確立相應的財政經費保障，實施公共衛(wèi)生任務及專項投入的績效考核和問責。

3.3 推進公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理改革試點

在推進事業(yè)單位養(yǎng)老保險等社會保障制度改革和事業(yè)單位人事制度改革的同時，推進公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理改革試點，提出結合中國國情的公益事業(yè)法人治理改革的政策措施，制定相應的各項制度規(guī)范、章程、合同;明確各利益相關方的責權利，在試點實踐中加強各利益相關方代表、政府部門、民意代表、公益人士等參與公立醫(yī)院公共治理的學習和培訓。通過試點，完善公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理的各項制度措施，形成操作性制度文本。

3.4 啟動事業(yè)單位組織變革的立法程序

在推進公立醫(yī)院改革試點的同時，啟動事業(yè)單位公益事業(yè)法人治理改革的立法程序和公立醫(yī)院公益事業(yè)法人治理改革的立法程序。在各地試點經驗和政策措施的基礎上，形成相關的法律、法規(guī)、準則、條例。對政府相關部門和利益相關者的職能做出明確界定，對監(jiān)督、問責和社會參與、公民參與等制度做出規(guī)范。

［1]Saltman R B.Governing Public Hospitals.Reform strategies and the movement towards institutional autonomy.［EB/OL].［2012-02-18].http://www.euro.who.int/en/whowe-are/partners/observatory/publications/studies/governing-public-hospitals.-reform-strategies-and-the-movement-towards-institutional-autonomy.

［2]亞歷山大· S·普力克，阿普里爾·哈丁.衛(wèi)生服務提供體系創(chuàng)新［M].北京:中國人民大學出版社，2011.

［3]高全喜.我們需要怎樣的政治經濟學?［J].南風窗，2009(19):17.

［4]國務院辦公廳.2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排［EB/OL].(2011-03-07)［2012-02-18].http://news.xinhuanet.com/legal/2011-03/07/c_121157825.htm.