醫(yī)院所有制與效率:以德國(guó)為關(guān)注重點(diǎn)的研究回顧

Oliver Tiemann Jonas Schrey?gg Reinhard Busse

1.漢堡大學(xué)漢堡衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中心 德國(guó)漢堡 20356

2.柏林理工大學(xué)醫(yī)療管理系 德國(guó)柏林 10623

1 引言

面臨持續(xù)增加的成本壓力，德國(guó)醫(yī)院在過去20年里進(jìn)行了一攬子醫(yī)療改革，以期將開支控制在可持續(xù)水平。近些年的一項(xiàng)重大改革措施是引進(jìn)了新型的基于疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups，DRGs)的付費(fèi)系統(tǒng)。自2004年開始，德國(guó)1 800家提供住院急診服務(wù)的醫(yī)院全部接受來自法定醫(yī)保基金及私立醫(yī)保公司的DRGs付費(fèi)。此外，采用DRGs付費(fèi)方式前，需要先實(shí)施外部質(zhì)量保證計(jì)劃(與單個(gè)醫(yī)院的內(nèi)部系統(tǒng)相對(duì))。這個(gè)計(jì)劃包括一系列強(qiáng)制性措施，諸如基于300多個(gè)質(zhì)量指標(biāo)的全國(guó)范圍內(nèi)的基準(zhǔn)實(shí)踐。這兩大措施是德國(guó)醫(yī)院自1972年引進(jìn)雙項(xiàng)融資以來最重大的改革內(nèi)容。在雙項(xiàng)融資體系下，政府負(fù)責(zé)醫(yī)院建設(shè)費(fèi)用，運(yùn)行費(fèi)用則通過疾病基金或自費(fèi)病人維持。針對(duì)德國(guó)醫(yī)院舊有的論日計(jì)酬制付費(fèi)(per-diem charges)體系進(jìn)行徹底整頓的重大動(dòng)機(jī)是希望通過財(cái)政刺激改善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。［1-2]

隨著實(shí)質(zhì)性生產(chǎn)能力過剩，當(dāng)前監(jiān)管環(huán)境的不斷變化以及愈演愈烈的競(jìng)爭(zhēng)，德國(guó)醫(yī)院正面臨一場(chǎng)大規(guī)模的合并重組。在合并重組的大環(huán)境下，醫(yī)院正考慮通過兼并、合作來提高競(jìng)爭(zhēng)力。傳統(tǒng)意義上的德國(guó)醫(yī)院是多重所有制結(jié)構(gòu)，這種形式具有合法性(例如:醫(yī)院的建設(shè)成本可以在不考慮實(shí)際所有制情況下由政府按年付費(fèi))。［3]因此，私立營(yíng)利(private for profit，F(xiàn)P)醫(yī)院、私立非營(yíng)利(private non-profit，NP)醫(yī)院及公立(public，PB)醫(yī)院三種不同醫(yī)院所有制形式共存了幾十年。由分類可知，兩種類型的私立醫(yī)院由私立機(jī)構(gòu)所有，公立醫(yī)院則是由諸如地方或區(qū)域政府等公立機(jī)構(gòu)所有。從1995年(當(dāng)年住院病床份額:公立醫(yī)院56%、私立非營(yíng)利醫(yī)院占38%、私立營(yíng)利醫(yī)院6%)到2008年(當(dāng)年住院病床份額:公立醫(yī)院46%、私立非營(yíng)利醫(yī)院占36%、私立營(yíng)利醫(yī)院15%)，許多德國(guó)地方和區(qū)域政府將公立醫(yī)院賣給私立非營(yíng)利醫(yī)院和私立營(yíng)利醫(yī)院。私立營(yíng)利醫(yī)院的總數(shù)增加了164(44%)，市場(chǎng)份額則由6%增加至15%，衡量指標(biāo)是住院病床數(shù)。同期，私立非營(yíng)利醫(yī)院的市場(chǎng)份額稍微有所下滑(由38%下滑至36%)，原因是一些私立非營(yíng)利醫(yī)院也轉(zhuǎn)化成了私立營(yíng)利醫(yī)院。［4]本論文旨在綜述有關(guān)德國(guó)醫(yī)院所有制及效率之間關(guān)系的實(shí)證研究結(jié)果。

2 醫(yī)院績(jī)效衡量標(biāo)準(zhǔn)和方法

衡量機(jī)構(gòu)績(jī)效有很多原則。其他產(chǎn)業(yè)通常所用的一些指標(biāo)，諸如投資回報(bào)或其他基于利潤(rùn)的指標(biāo)用來比較公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利醫(yī)院及私立營(yíng)利醫(yī)院的績(jī)效則不太合適。公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利醫(yī)院和私立營(yíng)利醫(yī)院的一個(gè)關(guān)鍵區(qū)別是財(cái)務(wù)績(jī)效取向。私立機(jī)構(gòu)參與資本市場(chǎng)，希望盡可能在財(cái)務(wù)報(bào)告上出現(xiàn)最高利潤(rùn)以便吸引投資者。公立醫(yī)院及私立非營(yíng)利醫(yī)院則不然，特別是公立醫(yī)院，因?yàn)樗鼈兊睦麧?rùn)有可能被作為其所有者的公立機(jī)構(gòu)挪用到其他公共事業(yè)上。［5]

因此使用諸如利潤(rùn)率等績(jī)效指標(biāo)來比較所有制類型會(huì)產(chǎn)生偏見看起來也就合理了。也就是說，我們要從激勵(lì)角度衡量不同所有制機(jī)構(gòu)的績(jī)效就應(yīng)該選擇同質(zhì)性指標(biāo)?；谶@樣的大背景，我們應(yīng)該采用病例成本(cost per case)、效率等衡量指標(biāo)。此外，政府機(jī)構(gòu)特別喜歡評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率。因此，在過去的十年里，效率作為一個(gè)績(jī)效考核指標(biāo)在醫(yī)院領(lǐng)域經(jīng)常采用。

除了效率之外，公共服務(wù)(例如醫(yī)療、教育、公共交通)的性質(zhì)通常表明服務(wù)質(zhì)量是首要目標(biāo)。的確，除效率之外，醫(yī)療質(zhì)量也應(yīng)該是醫(yī)院的一大目標(biāo)。關(guān)于醫(yī)院，通常的假設(shè)是好的醫(yī)療質(zhì)量需要更多的資源，效率通常也較低。然而，實(shí)證研究領(lǐng)域很少關(guān)注公立醫(yī)院和私立非營(yíng)利醫(yī)院效率和醫(yī)療質(zhì)量的折中差異。就醫(yī)院所有制對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響方面有大量文獻(xiàn)，然而很少有研究同時(shí)分析所有制、效率和醫(yī)療質(zhì)量的相互關(guān)系。Eggleston等人綜述了有關(guān)醫(yī)院所有制及醫(yī)療質(zhì)量之間關(guān)系的研究成果。［6]

研究者通常采用兩種不同的方法評(píng)估醫(yī)院效率:隨機(jī)前沿分析(stochastic frontier analysis，SFA)及數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA)。通常情況下，隨機(jī)前沿分析會(huì)考慮技術(shù)效率和成本效率，而數(shù)據(jù)包絡(luò)分析則主要參考技術(shù)效率。此外，技術(shù)效率是判斷醫(yī)院定量投入能有多少產(chǎn)出，也即最少投入條件下能有多少定量產(chǎn)出的指標(biāo)。當(dāng)醫(yī)院選擇成本最小化投入組合及指定投入價(jià)格時(shí)則需要借助成本效率指標(biāo)。

兩種方法都提到剩余效率。兩種方法的主要實(shí)證差異在于:隨機(jī)前沿分析認(rèn)為剩余效率反應(yīng)低效率及隨機(jī)因素，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析純粹屬于確定性模型，認(rèn)為偏離最佳實(shí)踐前沿也就反應(yīng)低效率。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的確定性特征意味著該方法依靠可用數(shù)據(jù)點(diǎn)確定低效率。另一方面，隨機(jī)前沿分析遭受批判的地方在于其依照參數(shù)進(jìn)行功能假設(shè)以及確定低效率回歸推斷的弱點(diǎn)。然而，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析和隨機(jī)前沿分析確定低效率的方式不同。無論如何，針對(duì)功能的錯(cuò)誤建設(shè)、模型的錯(cuò)誤規(guī)范以及變量省略很容易使結(jié)果偏離。［7-9]Linna和Webster等在比較數(shù)據(jù)包絡(luò)分析和隨機(jī)前沿分析時(shí)發(fā)現(xiàn):借助兩種方法度量醫(yī)院效率都會(huì)生成比較結(jié)果。［10-11]本綜述涵蓋了基于兩種方法的研究。

3 理論背景

當(dāng)前大多數(shù)研究借助代理理論(agency theory)、產(chǎn)權(quán)理論(property-rights theory)、公共選擇理論(public choice theory)分析醫(yī)療市場(chǎng)上的混合所有制行為。這三大理論盡管有不同的闡釋，但得到同樣的結(jié)論:因其在目標(biāo)、激勵(lì)機(jī)制及管控機(jī)制的差異，私有制(包括私立非營(yíng)利和私立營(yíng)利)會(huì)比公有制更有效率。

代理理論認(rèn)為代理人(例如經(jīng)理)會(huì)嘗試最大化自身利益而非機(jī)構(gòu)或委托人(例如所有人)的利益。因此，三種所有制形式的醫(yī)院中，所有人都面臨委托人—代理人之間的矛盾。代理理論認(rèn)為私立營(yíng)利醫(yī)院能更好地解決委托人—代理人之間的矛盾，因此也就更容易獲得更高效率［12-15]。例如，私立營(yíng)利醫(yī)院所有人可以將利潤(rùn)作為度量經(jīng)理創(chuàng)造價(jià)值的指標(biāo)，此外可以通過讓經(jīng)理收入與醫(yī)院效益掛鉤來縮小所有人和經(jīng)理利益分歧。私立營(yíng)利醫(yī)院外科醫(yī)生的收入也可以直接和醫(yī)院效益掛鉤。在公立醫(yī)院以及私立非營(yíng)利醫(yī)院中，個(gè)體決策者的收入很少會(huì)與醫(yī)院績(jī)效掛鉤，因此也就很難形成提高效率的激勵(lì)機(jī)制。

產(chǎn)權(quán)理論認(rèn)為擁有一家公司也就具有了兩項(xiàng)核心權(quán)力，即公司操控權(quán)及公司利潤(rùn)占用權(quán)。從定義上來看私立營(yíng)利醫(yī)院和公立醫(yī)院以及私立非營(yíng)利醫(yī)院的區(qū)別在于后兩類所有制形式中，財(cái)務(wù)盈余不可以分配給醫(yī)院操控人，即所謂的利潤(rùn)非分配限制(non-distribution constraint)。私立營(yíng)利醫(yī)院中，將財(cái)務(wù)盈余的一部分分配給醫(yī)院管理人可以便于掌控其行為。這種情況下，通常認(rèn)為醫(yī)院績(jī)效監(jiān)控屬于經(jīng)理自主自發(fā)行為，這樣經(jīng)理也就具有很強(qiáng)的動(dòng)力并采取一些符合醫(yī)院所有人利益的行為。［16-18]此外，產(chǎn)權(quán)理論認(rèn)為外部機(jī)制會(huì)進(jìn)一步削弱私立營(yíng)利醫(yī)院所有人和經(jīng)理的潛在利益差異，外部機(jī)制包括所有權(quán)市場(chǎng)(market for ownership rights)，這意味著如果所有人對(duì)管理績(jī)效不滿則可以出售其股份;接管威脅(the threat of takeover);破產(chǎn)威脅(the threat of bankruptcy)以及密集型管理人力市場(chǎng)(extensive managerial labor market)。［19]基于上述這些原因，產(chǎn)權(quán)理論認(rèn)為私立營(yíng)利所有制形式比其他類型的所有制形式更高效。

由Buchanan等人提出的公共選擇理論則認(rèn)為:政客們?yōu)榱双@得選票會(huì)將政治目標(biāo)強(qiáng)加到公共機(jī)構(gòu)。政治目標(biāo)通常會(huì)和利潤(rùn)最大化產(chǎn)生沖突并進(jìn)而削弱效率。［20-22]Newhouse和 Weisbrod認(rèn)為，私立非營(yíng)利醫(yī)院缺乏利潤(rùn)最大化的激勵(lì)機(jī)制。［15，23]他們通常不會(huì)嚴(yán)格考慮削減運(yùn)營(yíng)成本或是提高效率，相反他們更關(guān)注數(shù)量、質(zhì)量、聲譽(yù)或是這些方面的綜合。Pestieau等人支持該觀點(diǎn)并指出如果目標(biāo)模棱兩可或自相矛盾，生產(chǎn)效率就會(huì)削弱。［24-25]在他們看來，公立醫(yī)院和私立非營(yíng)利醫(yī)院更容易出現(xiàn)這種情況。

4 其他國(guó)家的證據(jù)

我們通過系統(tǒng)流程找出了所有關(guān)于醫(yī)院所有制與效率的研究(1999年1月—2011年7月出版和未出版的英文文章或書本章節(jié))。我們?cè)趲讉€(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的搜索限定為一般、急診醫(yī)院及實(shí)證研究(未包括理論文獻(xiàn)及案例研究)。此外，我們的綜述范圍限定為比較三種不同所有制類型效率(技術(shù)效率和成本效率)的文章。在本次搜索及篩選流程的最后，我們找到了12項(xiàng)國(guó)際研究，列舉在表1中，按出版年限排序。

在這12項(xiàng)研究中，只有4種明確評(píng)估了醫(yī)院所有制對(duì)效率的影響。［26-29]其他8項(xiàng)研究?jī)H將所有制看成控制變量并主要探討市場(chǎng)影響因素(例如競(jìng)爭(zhēng))及其他醫(yī)院績(jī)效決定因素(例如管理問題)或比較統(tǒng)計(jì)方法。［30-37]

12項(xiàng)研究中，7項(xiàng)研究基于隨機(jī)前沿分析［26-27，30-32，35，37]，4 項(xiàng)基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析［28，29，34，36]，1項(xiàng)基于這兩種分析方法的比較［33]。盡管近些年來分級(jí)分析的方法已成為運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的最先進(jìn)技術(shù)，但5項(xiàng)涉及數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的研究中，只有2項(xiàng)研究采用了兩級(jí)分析(數(shù)據(jù)包絡(luò)分析加一些回歸分析)。［34，36]此外，10 項(xiàng)研究的研究期限可追溯至 20世紀(jì)80年代晚期或20世紀(jì)90年代，并因此限制了研究結(jié)果的概括性。

美國(guó)醫(yī)院3種所有制形式已經(jīng)共存了幾十年，關(guān)于公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利醫(yī)院以及私立營(yíng)利醫(yī)院在效率和績(jī)效方面的差異也有大量研究文獻(xiàn)。本論文列舉的12項(xiàng)研究中，11項(xiàng)是以美國(guó)醫(yī)院為樣本，只有1項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)來自意大利醫(yī)院市場(chǎng)，該資料用來確定所有制對(duì)醫(yī)院效率的影響。此外，還有8項(xiàng)基于大量德國(guó)醫(yī)院樣本的研究，有4項(xiàng)研究集中于一些次區(qū)域，樣本數(shù)量也相對(duì)少些。表1表明3項(xiàng)研究分析美國(guó)一個(gè)州(佛羅里達(dá))［32，33]或一定數(shù)量的州(阿肯色、路易斯安那、奧克拉哈馬、德克薩斯)［36]，沒有研究明確討論所有制——所有研究都表明私立營(yíng)利醫(yī)院比私立非營(yíng)利醫(yī)院更高效。此外，有兩項(xiàng)研究表明私立營(yíng)利醫(yī)院比公立醫(yī)院更高效［32，36]，其他研究得出的結(jié)論則相反［33]。在這 3 項(xiàng)研究中，佛羅里達(dá)進(jìn)行的兩項(xiàng)研究表明公立醫(yī)院比私立非營(yíng)利醫(yī)院更高效。［32，33]Daidone 和 D’Amico進(jìn)行了第4項(xiàng)研究，該研究基于意大利次區(qū)域(Lazio區(qū))。研究結(jié)果表明:私立非營(yíng)利醫(yī)院效率最低、公立醫(yī)院效率最高、私立非營(yíng)利醫(yī)院居中。［26]此外，8項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)的研究有5項(xiàng)表明:私立營(yíng)利醫(yī)院比公立醫(yī)院和私立非營(yíng)利醫(yī)院效率更低。［28-32，35，37]這 8項(xiàng)研究中，有4項(xiàng)研究表明私立非營(yíng)利醫(yī)院比公立醫(yī)院更高效，［27，30，31，37]有 3 項(xiàng)研究得出的結(jié)論則相反［28，29，35]。Burgess和 Wilson 認(rèn)為效率差異和所有制形式關(guān)系不大。［34]因此，對(duì)于國(guó)際相關(guān)研究的綜述表明:與那些基于代理理論、產(chǎn)權(quán)理論、公共選擇理論的論點(diǎn)以及決策者通常的設(shè)想形成對(duì)比的是:沒有明確證據(jù)表明私有制形式(私立非營(yíng)利和私立營(yíng)利)比公有制形式的醫(yī)院更高效。

表1 美國(guó)等有關(guān)國(guó)家醫(yī)院所有制和效率關(guān)系實(shí)證研究結(jié)果

如果想比較3種所有制形式，則必須把所有制與病人異質(zhì)性(patient heterogeneity)、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和其他干擾因素的影響區(qū)分開。在所有找到的研究中，大多數(shù)研究都采用了病案組合指數(shù)(例如醫(yī)療病案組合指數(shù))來控制醫(yī)院病人異質(zhì)性和醫(yī)院特征(例如醫(yī)院規(guī)模，基于病床數(shù))以便確?？杀容^性。此外，6項(xiàng)基于市場(chǎng)特征的研究［27，30-32，34，37](例如，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng))涉及控制潛在影響醫(yī)院效率的外源市場(chǎng)［39]。在12項(xiàng)研究中，僅有4項(xiàng)研究在考慮效率之外還考慮了醫(yī)療質(zhì)量參數(shù)，雖然所有制、效率和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系具有重大實(shí)際意義和政策意義。原因之一可能是缺少醫(yī)療質(zhì)量驗(yàn)證措施。缺乏質(zhì)量驗(yàn)證措施則會(huì)導(dǎo)致這樣一個(gè)假設(shè):公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利醫(yī)院以及私立營(yíng)利醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量沒有系統(tǒng)差異，換句話說，醫(yī)療質(zhì)量差異不會(huì)系統(tǒng)影響效率。不幸的是，大量所有制實(shí)證研究文獻(xiàn)沒有就所有制對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響提供證據(jù)。然而，就效率和醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系的研究則就兩種措施的折中提供了證據(jù)［6]。

5 德國(guó)研究結(jié)果

過去，德國(guó)醫(yī)院部門缺乏詳細(xì)資料。換句話說，用于評(píng)測(cè)效率和所有制類型影響的優(yōu)質(zhì)資料量有限。表2總結(jié)了關(guān)于德國(guó)醫(yī)院所有制和效率關(guān)系的8項(xiàng)實(shí)證研究(按出版年限排序)。8項(xiàng)研究中，有5項(xiàng)是明確針對(duì)醫(yī)院所有制對(duì)效率影響的評(píng)估，［40-44]其他三項(xiàng)研究?jī)H將所有制視作控制變量［44-48]。

Staat和Hammerschmidt首先基于來自1994年的160家醫(yī)院的資料，采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析用于確定德國(guó)醫(yī)院所有制對(duì)效率的影響(即:技術(shù)效率)。為了確?？杀容^性，選擇醫(yī)院時(shí)考慮了部門數(shù)量和類型(即:規(guī)模和國(guó)際疾病分類(ICD)集)。作者對(duì)比數(shù)據(jù)包絡(luò)分析效率平均分?jǐn)?shù)和所有制類型發(fā)現(xiàn)，從平均程度來看，私營(yíng)非營(yíng)利醫(yī)院比公立醫(yī)院和私立營(yíng)利醫(yī)院效率要低很多。他們還發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院和私立營(yíng)利醫(yī)院的效率差別不大，后者效率要略勝一籌。［45]Staat采用了精準(zhǔn)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法分析時(shí)發(fā)現(xiàn)效率(即:技術(shù)效率)和所有制關(guān)系不大。［46]兩項(xiàng)研究結(jié)果缺乏精準(zhǔn)度的原因可能是數(shù)據(jù)組樣本規(guī)模過小，特別是其中的私立營(yíng)利醫(yī)院只有5家。Helmig等利用國(guó)家數(shù)據(jù)匯總(aggregated state-level)，通過數(shù)據(jù)包絡(luò)分析確定醫(yī)院技術(shù)效率。［40，47]Helmig和 Lapsley的研究表明從1991—1996年，公立醫(yī)院和私立非營(yíng)利醫(yī)院占用的資源看起來比私立營(yíng)利醫(yī)院要少得多，而從樣本判斷，公立醫(yī)院和私立非營(yíng)利醫(yī)院效率差異則不大。［40]Werblow和Robra比較2004年所有制類型的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析效率平均得分(采用DRGs付費(fèi)的頭年)，其結(jié)果表明公立醫(yī)院的效率(技術(shù)效率)比私立營(yíng)利醫(yī)院和私立非營(yíng)利醫(yī)院的效率要低。［47]樣本研究顯示:私立營(yíng)利醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率比私立非營(yíng)利醫(yī)院的效率略高。

盡管這4項(xiàng)研究在方法和關(guān)注點(diǎn)上具有領(lǐng)先性，但也有幾項(xiàng)重大弱點(diǎn)。首先是缺乏詳細(xì)數(shù)據(jù)，換句話說，用于評(píng)估效率的優(yōu)質(zhì)信息量有限(即:國(guó)家級(jí)數(shù)據(jù)匯總和小規(guī)模樣本)，進(jìn)而限制了研究結(jié)果的普遍性。這些研究的另一大缺陷是對(duì)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法的使用，從方法論觀點(diǎn)來看，有些學(xué)者認(rèn)為當(dāng)研究樣本規(guī)模很大時(shí)，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析結(jié)果更精準(zhǔn)［8，9]。調(diào)查德國(guó)醫(yī)院部門效率的所有數(shù)據(jù)包絡(luò)分析都單獨(dú)采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析——未采用兩級(jí)方法(即:數(shù)據(jù)包絡(luò)分析外加回歸分析)，盡管近些年來兩級(jí)法已成為主流分析方法［38]。此外，只有兩項(xiàng)德國(guó)研究采用醫(yī)院級(jí)信息(hospital-level information)管控病人異質(zhì)性并確保醫(yī)院特征(例如醫(yī)院規(guī)模)的可比性。

僅在幾年前，德國(guó)全部醫(yī)院資料都可對(duì)研究公開，以便于更多地對(duì)醫(yī)院效率這塊黑匣子做些研究。自從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)針對(duì)研究公開后已經(jīng)進(jìn)行了4項(xiàng)研究。這些研究雖然采用同樣的資料，但卻用不同方法確定醫(yī)院技術(shù)效率［41-44]。2項(xiàng)研究基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析［42，43]，另兩項(xiàng)研究基于隨機(jī)前沿分析［41，44]。然而，關(guān)于所有制對(duì)德國(guó)醫(yī)院效率影響的實(shí)證證據(jù)依然錯(cuò)綜復(fù)雜。在這4項(xiàng)研究中，有3項(xiàng)表明所有制與醫(yī)院效率差異有關(guān)［41-43]，而有1項(xiàng)研究則表明關(guān)系不大［44]。然而，針對(duì)傳統(tǒng)假設(shè)則沒有明確的證據(jù)佐證，該假設(shè)認(rèn)為私立醫(yī)院(私立非營(yíng)利醫(yī)院和私立營(yíng)利醫(yī)院)運(yùn)營(yíng)效率要高些。僅有Werblow等認(rèn)為私立營(yíng)利醫(yī)院比公立醫(yī)院和私立非營(yíng)利醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率要高得多［43]。作者采用了兩級(jí)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法，包括來自 2002—2007年，即引進(jìn) DRGs付費(fèi)前后，1 036家醫(yī)院的樣本，并在二級(jí)回歸階段綜合了大量協(xié)變量(例如，DRG病案組合指數(shù)、醫(yī)院特征、區(qū)域競(jìng)爭(zhēng) 性 及 醫(yī) 療 質(zhì) 量)。 此 外，Herr［41]，Tiemann 和Schreyogg［42]在控制了病人同質(zhì)性、機(jī)構(gòu)特征和環(huán)境特征等變量的前提下，發(fā)現(xiàn)有明確的證據(jù)表明公立醫(yī)院比私有制醫(yī)院效率更高。

表2 德國(guó)醫(yī)院所有制和效率關(guān)系實(shí)證研究結(jié)果

這兩項(xiàng)研究通過不同的研究方法證明公立醫(yī)院能更高效地利用可用資源生產(chǎn)定量產(chǎn)出。Herr采用隨機(jī)前沿分析調(diào)查2001—2003年德國(guó)1 565家醫(yī)院的效率(成本效率和技術(shù)效率)。［41]Tiemann 和Schrey?gg［42]采用兩級(jí)方法內(nèi)的自助數(shù)據(jù)包絡(luò)分析評(píng)估2002年和2006年間1 046家醫(yī)院的效率(技術(shù)效率)。Herr等在參考其2002—2006年對(duì)541家德國(guó)醫(yī)院評(píng)估的基礎(chǔ)上［41]，采用同樣方法，在不同背景下重新評(píng)估了成本效率和技術(shù)效率。他們的研究結(jié)果再次表明，私立營(yíng)利醫(yī)院比德國(guó)公立醫(yī)院的成本效率和技術(shù)效率都要低些，但差異不太明顯［44]，原因可能是與其他3項(xiàng)研究相比［41-43]，該樣本量要小些。Herr等［44]采用縮小的德國(guó)醫(yī)院樣本量是為了涵蓋醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債表，以便進(jìn)一步的分析。

Herr和Tiemann等就私立營(yíng)利所有制對(duì)效率影響的研究結(jié)果與先前針對(duì)美國(guó)醫(yī)院的研究結(jié)果一致，［41-42]但與從政策角度或是行為理論(即:代理理論、產(chǎn)權(quán)理論和公共選擇理論)角度獲得研究結(jié)果背道而馳。私立營(yíng)利醫(yī)院通常被看成是最有效率的所有制形式，但 Herr、Tiemann、Werblow等認(rèn)為公立醫(yī)院比私立非營(yíng)利醫(yī)院更高效［41-43]。關(guān)于激勵(lì)機(jī)制，代理理論和產(chǎn)權(quán)理論認(rèn)為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)所有人和經(jīng)理通常不太關(guān)注運(yùn)營(yíng)成本或效率，相反他們很看重質(zhì)量、數(shù)量和名望。［15，23]因此，分析中未考慮的一些因素，譬如病人滿意度，有可能會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果。然而，就醫(yī)院所有制和效率盡管有大量實(shí)證研究(考慮到所有國(guó)際研究和德國(guó)研究)，理論和實(shí)證證據(jù)之間仍舊有些脫節(jié)。很少有實(shí)證論文討論基于所有制形式的不同經(jīng)濟(jì)理論。脫節(jié)的原因在于:醫(yī)療領(lǐng)域的大量研究文獻(xiàn)都未突出經(jīng)濟(jì)理論試驗(yàn)。從本質(zhì)上來看，醫(yī)療領(lǐng)域里的大多數(shù)研究人員都認(rèn)為所有制是闡釋醫(yī)院效率差異的一個(gè)潛在重要因素;但是基于目前的研究來看，很難從理論上預(yù)測(cè)所有制如何以及何時(shí)影響醫(yī)院效率［8]。

Herr和Werblow等認(rèn)為私立營(yíng)利所有制實(shí)證研究結(jié)果出現(xiàn)差異的原因可能是:評(píng)估所有制對(duì)德國(guó)醫(yī)院效率影響的概念框架和方法框架有差異。［41-44]為了控制病人異質(zhì)性，Werblow等從2007年開始采用了DRG病案組合指數(shù)，權(quán)重基于分組算法，參考診斷、臨床干預(yù)(即:醫(yī)療流程)、病人特征(即，性別、年齡、體重)、出院理由(例如死亡)和住院期限。從實(shí)質(zhì)上講，通常采用的DRG病案組合指數(shù)可以反映DRGs的相對(duì)成本(即:個(gè)體病人健康狀態(tài)或病情嚴(yán)重程度和個(gè)體醫(yī)院治療模式的組合)。相比之下，Herr等人采用的權(quán)重方法則是基于個(gè)體病人統(tǒng)計(jì)和診斷以便從病情嚴(yán)重程度(即:疾病嚴(yán)重程度)考慮病人臨床表現(xiàn)。這可以看成是影響醫(yī)院效率的外源效應(yīng)。［41-42，44]在德國(guó)醫(yī)院，DRG 病案組合指數(shù)通常由醫(yī)院治療模式?jīng)Q定，特別是醫(yī)療流程。此外，Werblow等采用非自助兩級(jí)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法［43]。然而，如果數(shù)據(jù)包絡(luò)分析效率分?jǐn)?shù)未經(jīng)自助流程修改，該方法通常會(huì)導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不一致［48-49]。近些年來，基于自助數(shù)據(jù)包絡(luò)分析效率分?jǐn)?shù)變量的簡(jiǎn)化線性回歸模型已經(jīng)成為主流方法［38]，雖然這不能完全解釋研究結(jié)果的差異。導(dǎo)致研究結(jié)果差異的原因可能還包括樣品篩選以及參考清除標(biāo)準(zhǔn)方面的差異。

Herr、Tiemann、Schrey?gg、Werblow 和 Herr 等在分析過程中引入住院死亡率作為考慮醫(yī)療質(zhì)量的參數(shù)，其研究結(jié)果并未提供效率和醫(yī)療質(zhì)量必然折中的證據(jù)。［41-44]與其他所有制類型相比，如果從風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)住院死亡率角度度量，Tiemann和 Schrey?gg認(rèn)為私立營(yíng)利醫(yī)院能提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)［42]。通過與常規(guī)假設(shè)做比較發(fā)現(xiàn):醫(yī)療市場(chǎng)存在信息不對(duì)稱性。因此，私立營(yíng)利醫(yī)院有足夠的動(dòng)機(jī)(即逐利)可以在不考慮醫(yī)療質(zhì)量的前提下追逐績(jī)效。然而，過去10年間在醫(yī)保醫(yī)療領(lǐng)域的大規(guī)模改革降低了德國(guó)醫(yī)院部門的信息不對(duì)稱性(例如強(qiáng)制出版的質(zhì)量報(bào)告、基于206項(xiàng)指標(biāo)的全國(guó)范圍內(nèi)的基準(zhǔn)練習(xí))。因此，到目前為止，可能一直低估了德國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)產(chǎn)能實(shí)質(zhì)性過剩的戰(zhàn)略意義(即:殘酷的競(jìng)爭(zhēng))。還有證據(jù)表明，在競(jìng)爭(zhēng)更為激烈的區(qū)域，私立營(yíng)利醫(yī)院(特別是私立營(yíng)利醫(yī)院價(jià)值鏈)通常為了吸引更多病人更注意改善質(zhì)量管理和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效果［1]。

Herr等又從多個(gè)方面檢查了研究結(jié)果，其就所有制對(duì)醫(yī)院效率影響的重要研究結(jié)果并沒有發(fā)生變化。［41-44]首先，除 Herr等的研究之外［44]，其他 3 項(xiàng)研究分別利用從低級(jí)到高級(jí)規(guī)模不等的醫(yī)院樣本重新評(píng)估了模型。他們?cè)谘芯糠治鲋幸米≡核劳雎首鳛楹饬酷t(yī)療質(zhì)量的度量標(biāo)準(zhǔn)。Herr等在未采用病案組合指數(shù)的情況下重新評(píng)估了效率模型。［41-44]Werblow等引入醫(yī)院病床數(shù)作為衡量醫(yī)院資本投入的輸入變量以及數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型的輸出變量。［43]Schrey?gg和Tiemann在采用二級(jí)效率模型時(shí)修改了回歸期數(shù)量。［42]Werblow等將恒量回報(bào)假設(shè)改為數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型中的變量回報(bào)。［43]Herr的研究中，通過假說低效率半常態(tài)和指數(shù)分布來評(píng)估隨機(jī)前沿模型。［41]

6 政策含義

就德國(guó)醫(yī)院效率有大量研究文獻(xiàn)。然而，因證據(jù)不太明確，研究結(jié)果也非常混亂。就基于近期德國(guó)完全公開的醫(yī)院資料數(shù)據(jù)庫(kù)的研究來看，Herr［41]、Tiemann 和 Schrey?gg［42]認(rèn)為公有制形式的醫(yī)院比其他所有制形式的醫(yī)院更高效。相比之下，Werblow等［43]采用了同樣的數(shù)據(jù)庫(kù)但是不同的變量和方法進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，私立營(yíng)利所有制形式的醫(yī)院比其他所有制形式更高效。Herr等［44]卻發(fā)現(xiàn)醫(yī)院所有制和效率關(guān)系不大，不論是成本效率還是技術(shù)效率。

DRGs的引進(jìn)，使德國(guó)醫(yī)院有了集中提高效率的激勵(lì)機(jī)制，這將有助于改善醫(yī)療資源的分配效率。需要注意的是，醫(yī)院效率高通常是由于人員比例低，然而，人員比例低則有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量。因此，引進(jìn)并使用DRG付費(fèi)制時(shí)，結(jié)果監(jiān)控也就顯得異常重要。在未來的評(píng)估中(不僅限于德國(guó))，特別是引進(jìn)DRG付費(fèi)系統(tǒng)改革前后，更應(yīng)該緊密監(jiān)控效率、質(zhì)量的發(fā)展變化。此外，未來對(duì)德國(guó)醫(yī)院的研究還應(yīng)該利用標(biāo)準(zhǔn)行政管理數(shù)據(jù)庫(kù)之外的數(shù)據(jù)，以便進(jìn)一步闡釋醫(yī)院效率的差異，很可能會(huì)因此發(fā)現(xiàn)醫(yī)院決策、市場(chǎng)溢出效應(yīng)(market spillover effects)等因素的影響。

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