天津市不同等級醫療機構住院患者基本藥物使用分析

杜 芬 吳 晶

天津大學藥物科學與技術學院 天津 300072

2009年8月，《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》(以下簡稱《實施意見》)、《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》及《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2009版)的相繼頒布，標志著國家基本藥物制度在我國開始正式實施。《實施意見》要求各省市的政府辦基層醫療機構全部配備使用國家基本藥物，其他各類醫療機構優先使用基本藥物，并達到一定的比例，允許各省市在國家基本藥物目錄的基礎上進行適當的品種增補。據此，天津市于2010年4月頒布了《2010年天津市基層醫療機構基本用藥目錄(試行)》(以下簡稱《天津基藥目錄》)，共含有537個品種，包括307種國家基本藥物和230種增補品種。

截至2010年12月，全國有21個省份出臺了省級基本藥物增補目錄。［1]本研究同時著眼于國家基本藥物和增補品種，從實際應用情況出發，通過分析2003—2010年其在天津市不同等級醫療機構的使用情況，探析國家基本藥物與增補品種的使用品種和費用差異，以期為國家基本藥物和增補品種在天津市的使用和目錄的完善提供實證信息，為不同等級醫療機構的基本藥物使用管理提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從天津市城鎮職工基本醫療保險數據庫中，按照各年參保人數的10%進行系統抽樣，獲得2003—2010年所選取樣本患者所有的住院記錄信息及用藥信息。各年抽取的患者樣本住院分布情況見表1。

表1 樣本患者的住院分布情況

1.2 研究方法

根據國家基本藥物及增補品種的藥物通用名和劑型在數據庫中進行篩選，并在數據庫中生成新的虛擬變量加以識別。其中，由于國家基本藥物目錄中沒有對抗艾滋病用藥、青蒿素類藥物、國家免疫規劃用疫苗做具體的說明，所以本研究在選取基本藥物時未納入這三類藥物。

本研究采用回顧性分析，對所有的數據進行整理、匯總和對比。使用的統計軟件為STATA12.0和Microsoft office Excel。

主要統計指標為:(1)各年天津市基本藥物(國家基本藥物與增補之和)的使用品種及費用，以及分別占《天津基藥目錄》品種的比例和占年度總藥費的比例。(2)國家基本藥物與增補的使用品種與費用，分別占相應遴選品種數(307及230)的比例及占年度總藥費的比例;并統計在不同等級醫療機構的情況。(3)國家基本藥物與增補品種在各級醫療機構中使用的品種占天津市基本藥物使用總品種的比例，及其費用占年度總藥費(總藥費為所有藥品的費用，包括國家基本藥物、增補及其他)的比例。

2 結果

2.1 基本情況

本研究所抽取的10%樣本中，患者的整體平均年齡為 60.03歲，男性患者占 52.22%。2003—2010年，一、二、三級醫療機構的住院人次數構成比平均分別為 10.16%、22.69%、67.15%。相比于2009年，2010年一級醫療機構的住院人次數相對下降。

2.2 各級醫療機構的國家基本藥物及增補品種使用情況

2.2.1 使用品種情況總體分析

2003—2010年，天津市基本藥物使用品種占《天津基藥目錄》品種比平均為73.16%。其中，國家基本藥物品種使用比例平均為74.92%;增補品種使用比例平均為70.87%;且增補的使用品種增速快于國家基本藥物。各年使用的天津市基本藥物種數略有不同，但仍呈“N”型遞增，即隨年度先增加，至2005年再縮減，至2007年后又開始增加。2010年《天津基藥目錄》頒布后，國家基本藥物的使用品種略減，總體呈現“M”分布(表2)。

表2 國家基本藥物和增補使用種數及其占目錄品種比例

2.2.2 各級醫療機構使用品種情況分析

對不同等級醫療機構使用的國家基本藥物和增補品種及分別占天津市基本藥物使用總品種的比例進行統計，結果見表3。

表3顯示，對于國家基本藥物:(1)醫療機構的等級越高，使用的品種數越多;(2)2009年國家基藥目錄頒布后，各級醫療機構使用的品種均明顯增加;(3)2010年《天津基藥目錄》頒布后，一級醫療機構的使用品種數略減;(4)各級醫療機構使用的品種數占該級醫療機構使用的天津市基本藥物總品種數比在2009年不增反降，但2010年二、三級醫療機構的使用品種占比增加，一級醫療機構持續下降。

對于增補品種:(1)醫療機構的等級越高，使用的品種數也越多;(2)2009年國家基本藥物制度實施后，各級醫療機構使用的品種數較上一年都增加，且占天津市基本藥物的總使用品種比也增加;(3)2010年，一級醫療機構使用的增補品種占天津市基本藥物的使用總品種比略增，而二、三級醫療機構則略減。

2.3 各級醫療機構的國家基本藥物和增補品種使用費用

2.3.1 年度總費用

統計樣本中國家基本藥物和增補品種的費用詳見表4。2003—2010年，天津市基本藥物(國家基本藥物與增補品種之和)的年度總費用呈總體增長趨勢，即從1 636萬元上升到5 353萬元;但其占年度總藥費的比例各年都低于30%，平均為26.36%。2009年國家基本藥物制度實施和2010年《天津基藥目錄》頒布后，該比例較2008年略增，但與2007年之前相比仍較低。國家基本藥物占總藥費比逐年遞減，平均為14.21%。增補品種占總藥費比平均為12.14%，但2007年開始高于國家基本藥物的占比。

2.3.2 各級醫療機構國家基本藥物及增補品種總費用

天津市各級醫療機構基本藥物費用及占總藥費比見圖1。三級醫療機構的基本藥物的費用一直都最高。但天津市基本藥物占該級醫療機構總藥費比例三級醫療機構最低(＜30%)，一級最高(37% ～60%)，二級居中(30% ～40%)。國家基本藥物制度實施后，三級醫療機構的基本藥物費用占比逐年升高，但二級醫療機構卻逐年下降，一級醫療機構先降后升。

表3 各級醫療機構使用的國家基本藥物和增補品種

表4 2003—2010年天津市國家基本藥物和增補品種使用的費用及占比

圖1 各級醫療機構基本藥物費用及占該級醫療機構總藥費的比例

2.3.3 各級醫療機構國家基本藥物與增補品種的費用對比

對各級醫療機構的國家基本藥物與增補費用進行分解，詳見表5。各級醫療機構的增補品種費用逐年增加，8年間增長接近5倍，一、二、三級醫療機構分別從2003年的46萬元、122萬元和402萬元增長到2010年的263萬元、730萬元和2 210萬元。然而，國家基本藥物費用卻未呈現逐年遞增的趨勢。

表5 各級醫療機構國家基本藥物與增補品種費用(萬元)

各級醫療機構的國家基本藥物及增補費用占總藥費比詳見圖2、圖3和圖4。各圖顯示:(1)一、二、三級醫療機構的增補品種費用占其總藥費比總體上亦呈遞增趨勢，分別從2003年的19.95%、12.52%、9.04% 增 長 到 2010 年 的 31.94%、20.72%、12.56%。其中，2010年一級醫療機構的增補費用占比增加顯著，且在各級醫療機構中各年都是最高。(2)各級醫療機構中，增補品種費用占比自2006年(即在國家基本藥物制度實施前)就超過了國家基本藥物。(3)制度實施后，各級醫療機構增補品種費用的增長明顯快于國家基本藥物。

圖2 一級醫療機構國家基本藥物與增補品種的費用占比

圖3 二級醫療機構國家基本藥物與增補品種的費用占比

圖4 三級醫療機構國家基本藥物與增補品種的費用占比

3 討論

3.1 天津市基本藥物的整體使用率較低，國家基本藥物實施初期略有提高

本研究表明，各年使用的天津市基本藥物品種占《天津基藥目錄》總品種比平均為73.16%，2009年國家基本藥物制度實施后為78.77%。使用的基本藥物費用占年度總藥費比也在制度實施后增長到24.39%，但仍低于平均比例(26.36%)。縱觀整體結果，天津市基本藥物使用的品種數與醫療機構等級呈正相關，其費用占總藥費比與醫療機構等級呈負相關關系。等級越高，使用到的品種越多，可能是由于等級較高的醫療機構所針對的患者較多，范圍較廣。

3.2 國家基本藥物的可獲得性相對國家基本藥物制度實施前有所提高

無論在基層還是非基層醫療機構，使用的國家基本藥物品種隨年度總體增加，可獲得性提高。雖然國家要求政府辦基層醫療機構全部配備國家基本藥物，但是全部品種未都被使用。關于國家基本藥物的可獲得性，本研究的分析結果高于相關文獻［2-4]在相應年限的分析結果;同樣對二、三級醫療機構的分析結果也高于相關文獻［5-9]在相應年限分析的結果。

3.3 天津增補藥物的使用費用增速較快

研究結果表明，近年來增補的使用品種越來越多，各級醫療機構的增補品種費用逐年攀升，于2006年開始高于國家基本藥物的費用。然而，增補品種只有230種，少于國家基本藥物的品種數。天津市于2010年提前完成了100%的政府辦基層醫療機構全部配備天津市537種基本藥品的目標。而且在執行基本藥物的價格政策中，保持在采購中選擇50%以上的最低價格基本藥物(包括增補)，并執行集中采購和配送。增補品種的費用逐年攀升這一現象可能在一定程度上從側面反映了天津增補的品種與天津市的疾病譜及用藥需求相一致。盡管一些增補品種不在國家基本藥物目錄中，但并不代表其不為常用藥，所以當將其遴選后，使用率仍然較高，使用量較大，從而導致了品種較少的增補品種費用較高。然而，還可能存在其他原因，如部分增補品種的價格可能高于國家基本藥物亦會導致其費用較高。對于增補品種費用快速增加的深層原因需要在后續的研究中繼續剖析。總之，天津增補品種與國家基本藥物品種相結合共同保證了患者的基本用藥，但根據本研究的用藥品種結果來看，天津市增補品種仍有可調整及完善的空間，但需結合其他更多的證據。

此外，本研究還得出基層醫療機構的住院人次占全年住院人次比在2010年明顯下降，這與相關研究［10]對基層衛生機構住院服務量的分析結果相一致。這可能由于一些在基層醫療機構就診的患者不能從國家基本藥物目錄中獲取部分慢性病用藥［11]，使得他們不得不轉向二、三級醫療機構去看病［12]，雖然天津增補了一些慢性病用藥，但仍不能滿足一些特殊患者。此外，天津市對社區的相關規定“2010年每門診人次基本藥物費用最高不得超過120元”(這里的基本藥物指天津市社區基本藥物，包括天津增補品種)可能會導致門診患者從基層流向二、三級醫療機構，不免也會對住院患者產生類似的影響，從而導致基層醫療機構的住院人次占比下降。然而，由于本研究主要討論的是城鎮職工基本醫療保險參保住院患者，尚缺少部分門診數據，因門診患者是基本藥物使用的主要群體，所以在理論上對國家基本藥物及增補品種使用的金額及比例有一定的低估。因此本研究的結果僅代表國家基本藥物及增補在天津市城鎮職工基本醫療保險住院患者中的應用情況。

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