法國公立醫院改革的主要做法與啟示

韋 瀟 楊肖光 朱曉麗

中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心 北京 100020

1 公立醫院的發展與現狀

法國公立醫院在建立初期只為窮人提供醫療服務，1941年政府頒布法案令公立醫院對所有患者開放，并與社區建立了較為緊密的轉診關系。二次世界大戰后，法國政府于1956年頒布了《社會保障法》，以立法的形式建立了社會醫療保險制度，保障全體人民都可以獲得醫療衛生服務。1958年一些大型的公立醫院與當地醫學院簽訂了科研和教學的合作協議，承擔醫療、教學和科研綜合任務，一般每個大區（相當于我國的一個省）設有一家教學醫院，在整個地區起到醫療、教學和科研中心的作用。

法國醫院包括三類，即公立醫院、私立非營利性醫院和私立營利性醫院。公立和私立醫院提供不同類型的服務，私立醫院提供了超過三分之一的住院治療，但較少提供急診、康復服務、長期護理以及精神疾病服務。盡管私立醫院數量多于公立醫院，但公立醫院在醫療服務提供中仍起著主導作用。本世紀初，法國約有4000家醫院和49萬張床位，其中公立醫院占醫院總數的四分之一、占所有床位總數的三分之二。按照功能定位劃分，法國公立醫院可分為綜合醫院、區域醫院和地區醫院。綜合醫院提供的服務主要是治療各種重病及疑難病癥，規模較大，至少有1000張床位；區域醫院擁有較高的專業水平和處理較復雜病例的技術能力，大多與醫學院校合作并作為教學醫院；地區醫院作為社區機構承擔衛生和社會保健職能，提供急癥和隨訪護理、康復和長期護理，是各地區醫療保健的骨干力量。醫院不設門診藥房，只在住院部設置小藥房，所儲備的藥品只供住院病人使用，門診病人需拿處方到藥店去購藥。公立醫院還常設有一些研究機構的實驗室，實驗室工作緊密結合臨床需要。［1］

公立醫院建設和發展的重大事項由董事會決策，日常工作則由醫院院長決定。董事長由當地行政官員兼任，院長任用由衛生部醫院總局審批。公立醫院正式員工享受公務員待遇，醫院不得輕易開除或辭退，只能調職。各公立醫院一般都設管理委員會，是醫院日常工作的決策組織，還設有醫療委員會、技術委員會、護理委員會和科室咨詢委員會等咨詢組織。［2］醫院實行科室主任全面負責制，科室的業務發展、人員培養及日常工作完全由科主任負責。醫院的管理工作已實現計算機全國聯網，可以隨時調取各種需要的數據和資料。公立醫院的運行主要靠國家撥款支持，各項支出都有嚴格的預算。政府通過立法由國家衛生部、地方衛生行政管理部門共同對醫院實行等級管理制度。［3］醫院在經營管理上有較大自主權，但在投資發展方面受到政府嚴格監管。

2 公立醫院改革的主要做法

法國經濟增長緩慢，難以維系衛生系統開支，同時人口老齡化使醫療費用負擔迅速增加，社會醫療保險資金入不敷出，2010年醫療費用已占法國國民生產總值的12％，人均達3 000歐元/年。［4］與此同時，醫院運營效率低下，人們往往需要長時間的就診等待。［5］法國公立醫院改革的主要目標是控制成本，重新整合醫療資源、提高政府治理水平、控制醫療費用和改善醫療服務質量和安全是公立醫院改革的關鍵環節。

2.1 制定區域醫療機構規劃，控制地區醫院數量和規模

1990年開始實施的區域醫療機構規劃主要用于規劃地區級醫院的資源配置，通過調整國家對醫院的投入來促進全國醫療資源的整合，減少區域之間醫院發展的不平衡，同時控制醫院單體規模的擴張。1994年至1999年區域醫療機構規劃的主要目標是整合、關閉難以招募到醫務人員的醫療機構，并對地區衛生資源配置的標準和數量提出嚴格要求，設定各個地區的醫療發展能力目標，根據人均床位和設備比例來限制數量，醫院未經授權不能增加床位和設備數量，只有當申請的新增數量符合發展規劃時才能獲得批準。1999年以后，區域醫療機構規劃在促進在區域內形成醫院網絡，提供更全面的保健服務方面發揮了重要作用。區域醫療機構規劃制定后，非特殊或緊急情況都不能違反，違反的醫院將被給予處罰，重者將取消其財政補助資格。政府根據醫院在某領域的技術能力，明確劃分等級，使醫院間保持相互協作。醫院之間則通過簽訂協議的方式加強合作。

2.2 建立區域醫院管理局和大區衛生局，加強對公立醫院的績效管理

建立區域醫院管理局和大區衛生局。1996年“干貝”法令加強了議會的作用，在大區級（相當于我國的省）成立區域醫院管理局，對醫院統一授權管理，負責制定并實施區域醫療機構規劃和醫院收費標準限制、編制公立醫院撥款預算及審批公立醫院管理委員會的決議，促進醫院之間合作和分級診療。如區域醫管局進一步明確了不同類型醫院在提供圍產期保健服務時承擔的不同職能，將提供產科保健的醫院分為四級，一級醫院只能進行產前咨詢，而四級機構可以提供新生兒重癥監護。通過加強區域衛生管理局對醫院的管理權力，將管理重心從中央轉移到地方，將每個地區人口和流行病特點作為制定區域衛生規劃中醫院規劃的關鍵指標。2009年，法國大區開始實施大衛生管理，成立大區衛生局，涵蓋公共衛生、醫療保險、自由行醫、公立與私立醫院、老年殘疾人福利院等，實現所有參與衛生的機構的統一管理。［4］

簽訂醫院發展合同。大區衛生局與公立醫院簽訂績效管理合同，為醫院設定3-5年的發展目標和任務，明確醫院活動的戰略規劃，制定醫療服務質量安全的改善目標和醫療設備支出的預算目標。評價指標涉及醫療服務提供、醫療質量、信息系統和管理效率等相關內容。合同與政府財政撥款相掛鉤，醫院獲得的政府撥款數量由合同完成情況決定。

2.3 構建監督、決策和管理為一體的治理結構，明確各方責權

法國公立醫院的治理結構完善，各方權責明晰。監事會由地方政府代表、醫務代表與居民代表組成，主要職能是監督董事會的決策，保障醫院處于良好的運行狀態。董事會由醫院院長擔任主席，成員包括當地政府代表、醫生代表、醫院工會代表及居民代表，下設醫生委員會、護士委員會、安全委員會等。董事會對醫院的管理制度和規定作出決策，主要職責包括制定醫院規劃、與大區衛生局建立協商和協調機制、制定醫療業務發展計劃、制定財務收支策略和任命大科室主任。醫療委員會主要由醫生代表組成，負責改善醫療和護理質量、促進醫療研究和創新，并派出代表擔任董事會副主席，形成管理權力上的制衡。公立醫院院長則通過制定醫院計劃確定醫院的主要工作范圍、工作水平和組織形式，管理醫院內資源配置，實施集團戰略，主持與其他醫療機構的整合，擁有較大的自主權，是醫院的法人代表。

2.4 預算管理和支付方式改革相結合，合理控制費用

嚴格制定預算方案，實行分區預算制。1996年法國在憲法中規定議會對每年度的醫療費用總額有表決權。議會根據中央級會計檢查院的研究報告等資料，審議并表決國家預算方案。表決通過的國家級預算金額，根據各地區醫療服務提供能力和醫療需求狀況，分配給26個地區，以降低區域間的不公平性，再由地方衛生管理局以合同的方式向地區內的各醫院進行分配。程序是先由每所醫院向區域衛生管理局提交臨時預算，區域衛生管理局根據衛生部撥付的地區資金總量、地區衛生規劃和衛生政策的優先領域以及醫院擬開展活動的費用水平等因素與其他醫院進行比較和評價，要求醫院調整預算。各醫院費用主要根據四項指標進行調整，分別是住院天數的理論總時長、根據年齡和性別調整的死亡率、某地區各醫院的服務能力和地區間患者的流動程度。

合理制定醫療價格和費用標準。1992年法國開始設定醫療、護理等服務的費用封頂線，限制服務收費和大處方行為。醫院中的藥品和服務價格依據預算確定后的財務平衡測算得出。2003年國會通過了社會醫療保險預算案，通過一系列開源節流措施，計劃到2012年公立醫院逐步實行浮動費率制。通過這些措施，控制醫藥費用上漲的速度。

實行按病種付費改革。2004年法國對醫療機構的資金支付制度進行改革，不再實行簡單的預算制，而是進行預算制和按病種付費制相結合的資金支付制度改革。公立醫院運行的固定成本（人員和設備費用）和公益性服務部分，如公共衛生服務、戒毒和毒品預防、血庫和器官組織庫的建設和運行等所需費用，仍按預算撥付和管理；門診和住院服務則按單病種付費。目前法國建立了800多種疾病的付費標準。同一種疾病，對于不同年齡組的患者，支付的費用不同；不同地區同一病種所支付費用也有不同。為了準確衡量醫療活動數量，法國建立了醫療活動當量評價系統，將所治療的各種疾病按國際疾病分類標準，確定工作量及支付費用標準。

2.5 通過開展認證和評價，加強政府對醫療服務的監管

1997年法國成立國家衛生服務認證與評價管理局，負責詳細解釋和推廣醫院認證和評審的操作規范；培訓專業人員，提高醫院臨床技術和醫生臨床技能；為所有醫院實行認證程序；對臨床操作程序給予指導，以符合健康保險基金會的報銷要求。由國家衛生服務認證與評價管理局針對醫療機構所提供服務的質量和安全進行外部評估，強調病人權利和提高醫療質量，其評價標準主要包括病人權利、醫院組織管理、醫療質量和疾病預防等內容。［6］機構認證遵循特定的程序，進行五種類型的評估，包括醫療系統組織宏觀評估、醫療技術評估、醫學各專業診治的評估、經濟評估、診治時間評估，評估結果在網上公開。

2.6 完善醫院內部管理，提升服務質量

提高醫療質量和安全。1993年新醫療法中明確了醫生臨床指導原則，幫助醫生合理使用醫療設備和開具處方，并為病人建立電子健康檔案。1996年國家發布保障醫療質量和安全的規章制度，并引入一系列臨床操作規范來限制醫生的自由處方權，避免不規范操作，進一步提高醫療質量。醫院采用“臨床路徑”的辦法，對診療護理過程進行標準化和程序化操作，避免服務提供不足。1998年法國要求首先在公立醫院中籌建院內感染控制委員會，降低院內感染比例。

改革服務方式。政府鼓勵開展能夠替代住院服務的護理方式，例如外科手術后在患者家中進行治療，稱為“家庭式住院”。1992年法律明確規定家庭式住院的功能是作為正規住院服務的補充。只有在減少已有病床數量的前提下，才能獲得批準增設家庭式住院場所，每批準增加一個場所，需減少兩張醫院病床。2000年法國擁有4000多個家庭式住院場所，其中三分之二隸屬于政府。

實施大科室管理。法國公立醫院推行“大科室管理”制度，使醫院的組織結構更加合理化。“大科室”沒有統一的標準和要求，各醫院可根據實際情況按科室特點組建大科室，主任由醫院院長和醫療委員會共同任命。大科室設有委員會，每年開3－4次會議，討論決定日常事務，在嚴格控制醫療服務質量的同時，減少溝通成本，提高診療效率。［7］

3 特點與啟示

法國公立醫院改革的核心在于厘清政府責任、加強對公立醫院的激勵約束、通過提高醫療服務體系的整體效率實現合理控制醫療費用，在建立區域醫療機構規劃、加強公立醫院績效考核、治理機制和支付方式改革等方面的具體做法，為我國公立醫院改革提供了借鑒。

3.1 通過區域醫療機構規劃，為居民提供可及、連續的醫療衛生服務

為了消除區域之間的不公平性，法國成立區域衛生管理局，實行區域衛生規劃和相關衛生政策，統籌管理轄區內的預防、醫療、康復和保健等服務。在管理公立醫院方面，衛生管理局通過區域衛生規劃，為醫院設定發展目標和規模，明確功能定位，促進公立醫院與其他類型醫療機構合作，在區域內形成醫療服務網絡，致力于為居民提供可及和連續的醫療衛生服務。然而，我國的區域衛生規劃長期處于有規劃、不落實的狀況，我國應嚴格落實區域衛生規劃，進一步控制公立醫院的數量和單體規模，引導公立醫院與其他醫療衛生機構的橫向和縱向整合，實現醫療服務體系的合理分工和醫療衛生服務的延伸。

3.2 通過建立契約化關系，改善醫療服務質量與安全

法國區域衛生管理局與公立醫院簽訂績效管理合同，將醫院績效結果與政府財政補償相聯系，一方面使衛生管理局專注于制定醫院的宏觀發展規劃，不必拘泥于醫院管理的具體事務，另一方面為醫院發展提出明確目標，引導公立醫院不斷改善醫療服務質量與安全。目前我國衛生行政部門對公立醫院尚缺乏有效的管理手段，應借鑒國際經驗，充分利用績效管理合同等更加精細的管理工具，引導公立醫院從減少資源消耗，提高醫療服務效率，為居民提供更加優質的醫療衛生服務。

3.3 明確各方治理權責，形成有效的激勵約束機制

法國公立醫院中，監事會、董事會、醫療管理委員會、院長的治理權責均十分明晰，既考慮了不同利益相關者的民主權利，又形成了監管權、決策權和經營管理權的相互制衡，賦予公立醫院院長管理權的同時加強對醫院重大發展決策的監控，形成了良好治理結構，形成有效的激勵約束機制。我國的公立醫院改革，應把重點放在建立職責明確、權責一致、治理規范的現代醫院管理制度上，明確政府在公立醫院發展規劃、資產處置等方面的職責，參與重大決策、加強監管，在收權的同時還要注重放權，保障醫院在經營管理、人事分配、內部考核等方面的自主權，提高醫院運行活力。

3.4 總額控制和支付方式相結合，加大控費力度

為了降低醫療服務成本，法國政府一方面根據相關指標，科學評價地區醫療服務提供能力，嚴格控制公立醫院預算；另一方面引入單病種定額付費，按照國際疾病分類標準，確定工作量及支付費用標準，通過支付方式改革，引導公立醫院主動降低費用。綜合運用預算總額控制和支付方式改革，可以在控制費用的同時，確保服務質量。在我國，雖然也在開展醫保資金總額控制和支付方式改革等嘗試，但在費用的測算上不夠科學、精細，總額控制往往根據上幾年度的總費用進行平均，采取一刀切的操作方式，支付方式改革覆蓋病種也十分有限，我們應借鑒法國經驗，客觀分析醫療費用上漲的各個環節，科學計算醫療成本，綜合考慮區域特點、服務類型等因素，在控制醫療費用不合理增長的同時，激勵公立醫院提供規范、優質的醫療服務。

［1］Ethics and Information Technology：Anderson J G，Goodman K.A case-based approach to a health care system in transition［M］.2002.

［2］江耘.法國醫院管理及醫學教育簡況［J］.中國醫院，2003，7（6）：65-68.

［3］李鴻國，儲振華.法國政府對醫院的管理職能［J］.衛生經濟研究，2000（5）：35.

［4］醫改經驗：問道法蘭西.［EB/OL］.（2012-02-07）［2012-08-05］.http://news.hxyjw.com/yigai/1533333/.

［5］邵國富.法國醫院經營管理經驗啟示［J］.中國衛生產業，2004（11）：28-30.

［6］聶春雷，姚建紅，馮光，等.法國的衛生服務和醫療保險體系［J］.中國衛生經濟研究，2005，24（5）：67-68.

［7］Zeynep Or and Gérard de Pouvourville.French hospital reforms：a new era of public-private competition？［J］.European health，2006，112（3）：46-52.