新醫改區域模式與實施路徑設計——以廣東湛江為例

季六祥

(肇慶學院 經濟與管理學院，廣東 肇慶 526061)

我國出臺的“新醫改方案”①2008年10月國家發改委發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》，次年1月，國務院審議并通過了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009－2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，隨后，又發布了《關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)》。上述幾個改革方案被統稱為“新醫改方案”。，旨在進一步推進醫療衛生體制機制和管理與服務創新，是通過采取一系列新的政策措施和有效制度安排，不斷達成改革的目標訴求。新醫改是一個實踐探索進程，是在各地先行先試的改革導向下，基于區域選擇、制度創新和政策協調推動，以期獲得成功經驗，包括形成一些典型的區域模式并加以示范推廣。廣東湛江市在積極探索市級新醫改的實踐過程中，重點建立了社會醫療保險與商業健康保險的全天候合作伙伴關系，提供了所謂“政企合作”或“社商合作”的成功范例，因而被業界稱之為“湛江模式”②參見長策智庫:《湛江模式的啟示:探索社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系》，http://www.changce.org/20101020;韓洪剛:《商業保險介入“湛江模式”破題新醫改》，http://www.ifeng.com/money/insurance/hydt/20101223/3102847.shtml;陳圣莉:《提案“湛江模式”，商險助力提升公共醫保水平》，http://www.chinanews.com/fortune/2011/03－11/2899008.shtml;賀霞:《新醫改“湛江模式”診療風險可控，全國推廣》，http://www.people.com.cn/20110921;秦麗萍:《“湛江醫改模式”的十年，保險公司挑起成本大頭》，《第一財經日報》2010－04－21;韓洪剛:《商業保險介入“湛江模式”破題新醫改》，《時代周報》2010－12－23;汪一洋、任紅偉、邵帥:《機制創新看“湛江模式”》，《南方》2011年第4 期。。本文擬配合此案例的深入研究，以期系統作出這一實踐模式的理論解析，包括確立其概念框架，刻畫一個多主體關系模型，繼而揭析新醫改的關鍵成功因素，并著重提出新醫改區域實施的路徑設計及其解決方案。

一、文獻綜述及模式比較

有關新醫改模式的理論探討。國務院發展研究中心課題組(2005)［1］認為，新醫改應通過實行不同醫療保障方式，構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系，繼而建立覆蓋全民的一體化醫療衛生體制。蔡江南等(2007)［2］指出，在醫療衛生的籌資方面強調公共和公平原則，在醫療衛生供給方面則強調競爭和效率原則，二者有機結合即為社會市場合作模式。趙曼、呂國營(2007)［3］提出了以醫療衛生為主體、醫藥流通和醫療保險為兩翼的“一體兩翼，三改聯動”方案，但關鍵是建立醫療市場聲譽機制，切入點則在于“管辦分離”，其實施將是一種帕累托改進，能夠增加各方利益相關主體的福利。龐世輝(2009)［4］則進一步提出所謂醫療衛生制度和諧發展模式，即政府科學定位與合理行為、醫院適度醫療與良性發展、患者適度就醫與合理用藥、醫保收支平衡與有效控制、醫藥和諧發展與良性競爭，通過形成政府、醫療、醫保、醫藥和患者之間的良性互動與協調發展機制，以實現各利益主體的和諧發展。此外，王紹光(2008)［5］基于學習機制與適應能力視角，強調了在高適應性體制環境下通過各類學習模式探索符合國情的醫療衛生體制、以至整個福利體制，從而使中國模式逐漸成型。

對新醫改的重點問題研究，主要涉及醫療保障體制改革的三個層面:一是醫療保障改革模式。如張奇林(2009)［6］提出的“公共財政+科層制度+市場機制”模式;娜拉、畢力夫(2009)［7］提出的“公平與效率平衡”模式;張笑天、方輝軍(2009)［8］提出的“基本+ 補充+ 中間型”模式等。二是城鄉醫療保障一體化進程。如劉新建、劉彥超(2007)［9］提出的“三階段”推進論:首先建立常設的醫療保障管理機構，之后進行醫療資源的城鄉合理分配，最后實現醫療保障籌資的城鄉一體化。孫祁祥等(2007)［10］構建的“三支柱”框架包括公共醫療保險、社會醫療救助和商業健康保險，其改革路徑為:深化制度改革以提高運行效率，擴大覆蓋面以實現全民醫療保障，推動商業健康險以滿足多層次保障需求。王東進(2008)［11］的“三步走”戰略:第一步形成“四大板塊”架構，即同步推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助等四項保障制度的框架建立;第二步探索各項保障制度之間銜接的有效途徑;第三步建成覆蓋城鄉的基本醫療保障體系，形成“四大板塊”與多層次醫療保障協調發展。樊麗明、解堊(2009)［12］提出的“四步走”方案:即三網并行(城鎮職工基本醫療保險網、城鎮居民基本醫療保險網和新型農村合作醫療網)、三網并兩網(城鎮職工醫療保險網、居民醫療保險網)、區域統一(區域內醫療保險統一網)、全國統一(國民健康保險制度)。刁孝華、譚湘渝(2010)［13］基于制度整合指出了我國醫療保障體系構建的時序為:覆蓋城鄉、統籌城鄉、整合城鄉、城鄉一體化。三是全民醫療保障制度框架及對象安排。劉繼同(2007)［14］認為，醫療改革是一個系統性、體制性和社會結構性問題，宏觀上必須明確其社會福利性質，將政策提高到“國策”地位;中觀層面在于增加政府對健康的投入，擴大醫療保險的覆蓋面和醫療服務的可及性，建立全民醫療保險制度與政策框架。蔣軍成(2008)［15］將政府、醫療衛生、醫療保險、醫療藥品和醫療器材四方主體納入醫療保障系統模型，指出通過各主體間的相互制約可實現醫療保障系統的帕累托最優。顧昕(2009)［16］和孫東雅(2009)［17］均強調新醫改的戰略目標是實現全民醫療保險，其中商業健康保險在醫療保障體系的完善上扮演著重要角色，能夠提供各種補充性健康保險以及參與公立醫療保險基金的第三方管理。胡愛平(2009)［18］基于重構全民社會醫療保障的對象安排，提出在“雇主管理”原則下將“有雇主”的勞動者納入城鎮職工醫療保險，并延伸覆蓋至職工家屬;自主從業群體加入城鎮居民醫療保險制度下，由政府承擔“雇主”責任，給予一定的財政補貼;無雇主的城鄉居民，則主張“屬地管理”，進入居民保險和“新農合”，并逐步實現醫療保險制度整合，最終達成全民社會醫療保障目標。

在新醫改的區域實踐及各地試點中，也先后出現了一些典型案例或模式。表1 就新醫改試點中的區域模式作了簡單比較，表明我國新醫改不可能也不應有所謂統一的模式，必須根據各地先行先試和區域創新來尋找并獲得多元化的解決方案，包括積極探求適合區域特點的可行路徑、改革策略以及有利制度安排和差異化的發展模式。

表1 新醫改試點中的區域模式比較

續表

表2 國外典型醫療保障模式比較

從國際經驗看，顧昕(2005)［19］認為建立全民醫療保障體系已成為世界各國普遍追求的目標，以制度化促進醫療服務可及性、醫療費用負擔公平性和醫療保障普遍覆蓋，以及強化市場機制來推動醫療服務提供者在服務質量和價格上的有序競爭，乃是各國醫療改革的必然選擇。表2 就國外幾種典型的醫療保障體制或模式作了簡單比較，雖然各自的運行體系不同，但其面臨的共同難題卻是醫療費用的過快上漲，因而改革重在構建預防性衛生服務體系，包括促進醫療資源集約化增長、公平與效率協調提升，以及國民健康績效增加。鑒于此，在我國新醫改過程中，有選擇地吸收來自國際經驗，將十分必要，且有以下判點:

判點1:英國模式體現了公平性、公益性和普及性，卻缺乏效率，其主要問題在于財政支出過快增長的巨大壓力以及由國家統一支付的運營弊端，表明政府的高度介入和強力控制，而難以做到公平與效率兼得，只有將政府授權及其有限責任與市場機制結合，才能滿足醫療服務資源優化與均衡配置和效率實現，但全科醫生“看門人”(gatekeeper)制度有利于化解供需矛盾和協調醫患關系。

判點2:德國或日本模式，強調權利與義務對等和公平與效率兼顧原則，在籌資方式上以雇員和雇主共同承擔社保繳費，采取醫療保險機構或基金會第三方支付形式，較好滿足了醫療保障的全社會覆蓋，如德國實施的法定醫療保險和護理保險制度安排，能夠較好適應人口老齡化的趨勢。

判點3:新加坡模式則通過組建醫院集團來獲得運行效率，推行以個人強制儲蓄為主的籌資方式，能夠較好應對人口老齡化帶來的醫療費用危機，采取個人儲蓄帳戶支付方式也具有較強的費用遏制激勵，從而很大程度上控制了醫療需求方的費用增長，提供了一種解決醫療費用過快增長的有效途徑或長效機制。

判點4:美國模式主要依托管理型醫療組織的體系支撐，能夠有效激活競爭和激勵機制，但由于高度市場化的體制弊端，使得醫療服務可及性、健康需求滿足的公平性以及醫療保險的覆蓋面明顯不足，政府干預較弱，健康績效不佳，尤其醫療成本和費用負擔的持續上升且難以遏制，雖然美國歷屆政府試圖推動醫改法案，不過進展緩慢、缺乏成效。

二、案例描述:湛江新醫改的實踐特色

廣東湛江市地處粵西經濟欠發達地區，下轄4區、5 縣市，總人口約763 萬人，其中農業人口達2/3 以上。近年，湛江通過積極探索市級新醫改的現實途徑，并逐步形成了頗具特色的“湛江模式”。換言之，是在全面推進“政企合作”或“社商合作”基礎上，通過采取“城鄉醫保制度統一、繳費標準統一、財政補助統一、管理服務統一、待遇標準統一”的實施方略①主要政策依據是:《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發［2007］20 號)、《關于作好2008年新型農村合作醫療工作的通知》(衛農衛發［2008］17 號)、《關于建立城鄉居民醫療保險制度實施意見的通知》(粵府辦［2007］75 號)制定的《湛江市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》。，開創了“城鄉一體、市級統籌、服務協同、多方共贏”的市級新醫改良好格局。最重要的是通過引入專業健康險全面參與社會醫療保險管理事務并提供增值服務，在政府不增加投入、個人繳費標準不提高的條件下，有效提高了城鄉居民的醫療保障水平，從而達到包括政府、城鄉居民、企事業單位、醫療機構和商業保險公司多方共贏的改革目標。在制度創新和政策實施層面上，將“新農合”全面納入城鎮社會保障體系與并軌運行，實現醫療保障城鄉一體化全覆蓋，以及在大幅提高覆蓋率、參保率和保障率的同時，通過增加補充保險業務(公務員補充醫療保險)，實行大額醫療補助(包括城鎮職工大額醫療救助保險和城鄉居民基本醫療大病補助保險兩部分)，以全面提高城鄉居民的社會保障水平，普遍增強其抵御災難性健康風險的能力。

具體做法是，市社保局與健康保險公司建立一體化的合署辦公平臺，在市區及下轄的5 個縣市設立服務站點，社保辦公大廳提供包括基金征繳、憑證審核、費用報銷等一站式服務，由社保部門授權并責成健康保險公司組建100 余人的醫療服務專業核查隊伍，一部分長期派駐就醫流量較大的5家三甲醫院，其余定點醫院則開展流動巡查，嚴格審核醫療費用清單和住院巡訪，查處冒名就醫等虛假醫療行為，以保證賠付項目支出的合理有效。針對當地醫療保障水平較低的現實，社保部門根據醫療保險基金運作情況，從城鄉居民社保基金帳戶的個人繳費部分中提取15%，通過購買商業保險合同的方式，用來支付大額醫療補助，以充分發揮商業保險杠桿作用，在城鄉居民繳費標準不變的前提下，可大幅提高保障賠付金額，從而放大了健康保障的功能效應。如2010年，根據個人繳費的不同檔次，統籌基金累計最高報銷金額為2 萬元，通過大額醫療補助，可分別新增6 萬元和8 萬元。基于建立的一體化支付結算平臺，通過開發醫保管理信息系統，實現病人診療和費用結算信息在保險公司、社保部門和定點醫院之間的實時共享。同時保險公司與定點醫院之間也相應建立了一體化資金預付和結算平臺，依據預評估及測算結果，采取“總量控制、按月預付、年終結算”的先預付后審核結算方式，每月按實際應付款總額的80%預付給定點醫院，10%作為審核資金，根據賠付案件最終審核結果多退少補。此外，由保險公司對不同醫院實行差別化起付標準和報銷比例，以積極引導患者就近與合理就醫，從而有利于促進重點醫院和基層醫院資源的集約化與合理配置。

于是，表3 就湛江新醫改的成功經驗及其實踐特色作了簡要歸納，以闡明“湛江模式”的實踐選擇、改革方略及創新點。

表3 湛江新醫改的實踐選擇及特色

三、分析框架:“湛江模式”的概念系規劃

“湛江模式”的實質在于社保基金管理者與醫療服務提供者之間介入了專業健康險，實現了社保基金增值業務托管或管理與服務外包方式，即一種可持續商業代理與協同增值服務的新型再保險模式，或稱為“增值再保險”(value－ added reinsurance)。在業務關系上，社保基金為原保險方，專業健康險為再保險方，而前者支付給后者的保費原則上應大于或至少不低于再保險業務中的“分保費”，后者則依據雙方簽訂的契約(相當于“再保險合同”)負責承擔所規定的賠付義務，不過此“再保險合同”并非一般意義的商業再保險合同，其中最重要的一點是，社保基金如果最終收不抵支，將由地方財政承擔最后的責任，與此同時專業健康險在再保險業務中若出現虧損，則可相應啟動由地方財政追加支付的補充條款，以保證再保險業務能夠處于微利或保本運行，從而為微利型專業健康險全面參與社保基金的增值業務托管提供了可行機制和必要條件。由于此類再保險業務明顯具有了“社會再保險”(social reinsurance)①社會再保險作為一種非營利組織，在一些發展中國家已得以一定程度地開展，但由于存在著一系列經濟的、社會的或操作上的不利因素，使得商業保險公司難以將參與社會再保險作為一種可持續性的商業模式。然而“湛江模式”似乎并非一個嚴格意義的社會再保險模式，但在目前情形下，基于有效建立的“社商合作”關系，在具體作法上卻又十分相似(參見長策智庫:《湛江模式的啟示:探索社會醫療保險與商業健康保險的合作伙伴關系》，http://www.changce.org/20101020)。的某些共同特征，甚至很大程度上傾向于將“公司社會責任”(corporate social responsibility，CSR)②Andrew Carnegie(1889)首先提出了“公司社會責任”的觀點，認為企業管理者應將自己視為社會利益的受托人。之后，Bowen(1953)在前人基礎上給出了較為規范的“公司社會責任”概念。McGuire(1963)則明確指出公司不僅負有經濟和法律義務，而且應該在這些義務之外對社會承擔一定的責任。Carroll(1979)進一步認為“公司社會責任”意指某一特定時期社會對組織所寄托的經濟、法律、倫理和自由決定(慈善)的期望。可分別參見:Andrew Carnegie.The Gospel of Wealth［J］.The North American Review，1889，148 (391):653－ 665.Howard R.Bowen.Social responsibilities of the businessman［M］.New York :Harper，1953.Joseph W.McGuire.Business and Society［M］.New York :McGraw－ Hill，1963，144.Archie B.Carroll.Three－ Dimensional Conceptual Model of Corporate Social Performance［J］.Academy of Management Review，1979，4 (4):497－ 505.項目引入到社會公共服務領域，通過促使非營利組織重組、社會公共管理與服務創新和可持續商業代理模式的有機結合，旨在全面提升社會公共領域的協同管理、增值服務和公益績效。可以認為，“湛江模式”不僅開創了一種社會健康保障托管下的增值再保險模式，也同時促進了商業保險機構將社會再保險業務納入公司公益戰略并加以實施。

在“湛江模式”的核心構建中，通過引入專業健康險參與社會健康保障管理事務，納入基于社保基金增值業務托管或增值再保險模式，使城鄉居民在獲得一次普惠性社保的同時，可獲得由專業健康險提供的二次增值險(或稱為高附加值社會健康險)增加賠付，從而在現有基金支付基礎上，進一步實現“一次社保+二次增值險”的社會健康保障雙重支付體系;相應地，在引入管理與服務外包方式下，將社保基金管理方(提供第三方代購服務)對醫療服務提供方所行使的第三方監管責任，通過增值再保險方式并“打包”給專業健康險第四方代理，建立第四方代理人監管制和協調商業核查的制度安排，能夠有效實施對醫療服務過程的程序規范、合理治療與合理付費的政策協調及核查監管，從而充分發揮準商業規則下的社會化監管效能。準確地說，“湛江模式”在于根本確立了專業健康險第四方增值代理制，通過提供二次增值險、協調商業核查以及組織協調社區健康管理等內容的第四方協同增值服務，旨在整體構建公共醫療醫保的協同增值服務體系，核心是實現“二次增值險+第四方協同增值服務”的城鄉一體化健康保障普惠模式。

從商業保險業的創新驅動及發展趨勢看，無論通過類似于社會再保險業務或行業的CSR 戰略實施，均有助于推動商業保險業態或模式創新，以及進一步拓展更為廣闊的社會化市場空間。在“湛江模式”中，由政府積極引導微利型專業健康險有序及競爭性參與社會健康保障管理事務，在全面建立由專業健康險參與的第四方增值代理制的同時，有效推進了社會健康保障管理與服務創新，這既體現了由專業健康險帶來的專業管理優勢和協同增值服務，也實際提供了商業保險機構全面介入社會公共管理與服務的新模式，即一種介于商業再保險與社會再保險混合演進的增值再保險模式，此模式恰好迎合了商業保險業正不斷走向專業化、社會化乃至公益化微利時代。如果說，這只是一般地滿足了微利型商業回報或非營利模式，那么更具社會化商業再開發前景的則很可能是，隨著增值再保險規模的快速放大，尤其通過深度配合具有廣泛社會性及大量存量客戶資源的二次開發，包括系統挖掘并有效轉化其蘊涵巨大的潛在商業價值，從而可獲得由社會化商業再開發所帶來的豐厚利潤。這種基于社會化存量資源的可持續商業再開發，旨在形成一種所謂“次級盈利模式”(subprime profit model)或長期利益回報機制，而且有利于真正達成商業利益與社會效應協調促進的最優公司經營目標以及最佳公益戰略績效。

表4 “湛江模式”的概念系規劃

上述引伸的一個核心概念為增值再保險，而由此衍生出了一些重要的工具性概念，且一并歸于表4，因而提出了有關“湛江模式”的概念系規劃。

四、主體模型:“湛江模式”的多主體構建

事實上，我國醫療改革曾一度經歷了市場化或商業化改革的不成功，并由此而引發了學術界的廣泛討論，出現了所謂政府主導與市場主導之爭①學術界的所謂政府主導與市場主導之爭，前者將我國醫改不成功歸結為醫療領域的市場化走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律，指出政府與市場“雙重失靈”是問題的實質，由于醫療衛生具有公共物品、外部性、不確定性、信息不對稱以及壟斷等特性，易于導致市場失靈，則要政府干預，因而醫改方向應當是政府主導型;后者則認為醫療市場的存在是客觀的，競爭不足、不公平、不充分則是問題的關鍵，強調醫改不成功的根源并非市場化本身，而在于市場化過程中政府缺位和越位。分別參見國務院發展研究中心課題組:《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》，《中國發展評論》2005年第1 期(增刊);李玲:《中國應采用政府主導型的醫療體制》，《中國與世界觀察》2005年第1 期。曹永福、陳曉陽、王云嶺:《對“醫療服務商品和市場”存在客觀性和必然性的理性思考——兼評“對中國醫療衛生體制改革的評價與建議”》，《醫學與哲學》2005年第10 期;顧昕:《走向有管理的市場化:中國醫療體制改革的戰略性選擇》，《經濟社會體制比較》2005年第6 期;顧昕:《醫療衛生資源的合理配置:矯正政府與市場雙失靈》，《國家行政學院學報》2006年第3 期。。由于改革實際處于一種政府缺位的市場化過程，不僅難以真正擺脫原有的體制束縛，反而不斷強化了因戶籍制度二元性所延續的城鄉二元醫療醫保體制，以致社會健康資源分配不公和城鄉保障水平兩極分化，加之深陷政府與市場“雙重失靈”的現實困境，勢必造成社會健康福利事業停滯甚至倒退，也嚴重影響醫療醫保社會化提供的體制內失衡和結果不公，繼而導致了主要依賴于市場來提供健康保障和醫療服務的改革失敗，以及客觀構成了改革的市場化目標與公益原則相背離，尤其在商業化大環境下進一步加深了對于社會多數人群的健康漠視和福利性歧視，使得落后地區特別是農村人口的健康狀況堪憂和保障水平低下，而與此形成巨大反差的是，一些發達地區的城市人口中卻形成了少數享有高福利待遇的特權階層，因其濫用藥物嚴重并造成醫藥資源的巨大浪費，勢必加劇了醫療資源分配中的結構性短缺，這種被不斷加大的資源缺口，又不得不由市場來彌補，結果使醫藥價格高企和醫療費用的快速上漲，以致社會健康福利雙軌制而難以為繼。不可置否，因市場化改革的制度邏輯扭曲及其帶來的諸多問題，致使社會醫療費用支出出現持續上漲甚至不可逆的增長態勢，以及日益加重的社會醫療負擔且難以根本遏制，這或許解釋了我國國民健康績效總體處于非常態化與低水平運行的深層原因或體制癥結。

然而，新醫改的正確選擇應當是走向“有管理的市場化”(managed marketization)，進而探尋國家介入與市場競爭有效結合的新途徑，以及從不斷加大財政投入、優化資源配置、提供多元化服務以及強化信息披露等方面來體現政府的主導責任［36－37］。從長期來看，改革的目標取向在于充分滿足城鄉居民日益增長的健康需求，包括達成社會健康保障的全民覆蓋，實現公共健康服務的城鄉均等化，確保公共健康產品提供的公益性質和全社會分享，因而合理區分和進一步明晰公共醫療醫保服務過程中的責權、事權、監管權及其參與者角色，或原則上給出了“湛江模式”多主體構建的預設前提。即國家決策層在于制定新醫改政策法規，地方政府積極推動醫療醫保制度創新，相關職能部門則協調政策實施并履行監管責任，市級社保局主要承擔社保基金管理者責任，負責對公共醫療服務提供者和商業保險介入機構的協調監管，以及明確非營利醫療機構及其公共健康服務提供者角色和公益責任，繼而形成包括政府、城鄉居民、醫療機構、社保基金管理者以及專業健康險統一的協同關系。其中，政府處于主導者地位，擔負著全民健康的主體責任，理應提供全方位制度保障、有利政策安排和公共財政融資支持;城鄉居民參與構成公共健康需求主體，必須能夠公平分享社會健康資源及公共健康產品;醫療機構作為公共健康服務提供者主體，通過組建管理型醫療集團及公共健康服務聯盟，建立完善城鄉一體化公共健康服務體系，有效滿足城鄉居民對公共健康服務可及性、普惠性和公益需求;社保基金管理者實際充當了政府第三方代購服務及監管者角色，一般為城鄉居民提供一次普惠性社保，同時承擔對醫療機構和專業健康險的政策協調及監管責任;專業健康險即第四方代理機構，主要參與社保基金增值業務托管并提供第四方協同服務，包括二次增值險、協調商業核查以及組織協調社區健康管理等內容。

就本質而言，湛江新醫改在于根本打破了城鄉二元醫療保障舊體制，建立了城鄉一體化的社會健康保障新體系。基于此，圖1 簡單刻畫了“湛江模式”的主體模型，即一個面向城鄉一體化和公共醫療醫保協同增值服務的多方參與者主體架構，這種多主體關聯及其管理學要義可分述于表5。

五、解決方案:“湛江模式”的實施路徑設計

在滿足上述概念系規劃和多主體構建的基礎上，圖2 勾勒了一個“湛江模式”的實施路線圖，表6 則進一步提供其整體解決方案，包括了八個依次遞進的關鍵步驟，或稱為新醫改的“八步走”方案。

第一步:新醫改的區域特征描述。“湛江模式”的實施規劃必須與區域發展所呈現的基本特征相匹配，需要重點評估區域經濟社會發展的相關指標和支撐新醫改推進的基礎條件，包括系統描述區域內公共健康投入總體水平和存量資源分布，城鄉居民健康需求結構及增長態勢，可提供的社會健康保障能力及服務模式，能夠滿足的公共健康服務能力及提供方式，以及公共健康資源優化配置能力與城鄉公平等方面。

圖1 “湛江模式”的主體模型

表5 “湛江模式”的多主體關聯及管理學要義

第二步:新醫改的重點問題分析。在新醫改的實踐探索中，必然面臨著諸多體制困因與現實挑戰，必須深入查找其關鍵問題及主要矛盾。在城鄉二元體制下根本導致了“看病難、看病貴”的社會問題;由于醫院存在過度治療及濫收費問題，勢必造成部分患者的“逃費掛單”現象，也顯然加重了城鄉居民不合理的醫療費用負擔;因醫療機構的趨利行為與公益背離，加之醫療行業聲譽不佳和信任缺失問題，從而引發了醫患關系沖突加劇;而政府責任缺失、政策失靈及監管缺位，將直接導致健康資源分配公平和城鄉非均等化，尤其廣大農村人口的醫療保障覆蓋率低，其醫療資源匱乏和醫療提供嚴重不足;醫療衛生管理與服務創新不足，社會醫療保障制度缺失且功能受限，醫院管辦不分，醫療服務模式滯后及社會效益低下，甚至出現了醫療醫藥領域及相關監管部門的權力尋租、利益輸送和利益集團合謀。

圖2 “湛江模式”的實施路線圖

表6 “湛江模式”的整體解決方案

續表

第三步:新醫改的關鍵成功因素鏈。先行先試和區域實踐乃是新醫改的政策導向及行動指南，由地方政府推動的區域制度創新，在于根本打破城鄉醫保二元體制，將“新農合”全面納入城鎮社會保障體系與并軌運行，以全面確立城鄉一體化醫療保障普惠制，其中最重要的是，通過引入專業健康險全面參與社會健康保障管理事務，納入社保基金的增值再保險模式，建立基于管理與服務外包的社保基金增值業務托管制;在專業健康險第四方代理模式下，可實現基于增值再保險方式所提供的二次增值險、協調商業核查和社區健康管理等第四方協同增值服務，以及通過組建管理型醫療集團來實現公共健康服務聯盟增值績效;然后進一步將醫療醫保全面提升為公共健康產品，在滿足全民健康保障、公共健康服務和社區健康管理整合統一的協同增值機制下，規劃實現城鄉一體化的公共醫療醫保協同增值與社會公益評價體系。不難看出，“湛江模式”的成功實踐及其重要推廣價值所在，也就是構建了新醫改的關鍵成功因素鏈，即一個由區域制度創新、協同增值服務、協調商業核查、社區健康管理和社會公益評價等五個關鍵結點系統集成的新醫改價值分析鏈。

第四步:新醫改的政策目標設計。在制定區域改革戰略中，重點是確立新醫改區域發展的政策框架和目標模式。包括通過實施城鄉統籌、區域統籌和城鄉醫保制度整合，以達到社會健康保障城鄉一體化全覆蓋;從制度層面上確保公共健康資源城鄉分配的起點公平、過程公平和結果公平，促進既有利于公共健康資源優化配置的機制建立，又可實現城鄉居民公平分享與均等化目標;推行公共健康服務普及制，構建公共健康服務城鄉一體化網絡，有效滿足公共健康服務提供的城鄉可及性目標;確保醫療機構的非營利組織性質和公益保證，以及將公共醫療服務過程提升為公共健康產品的社會化遞送目標;推進醫院管辦分離，實施醫療機構制度重組，組建管理型醫療集團及公共健康服務聯盟，實現醫療機構集團化管理與大系統集中控制目標;基于改革的區域戰略與政策目標協同，以區域制度創新來帶動醫療醫保體制機制和管理與服務協同，繼而實現公共醫療醫保管理與服務協同和公益價值協同創新目標。

第五步:新醫改的創新制度安排。新醫改制度設計在于提供與區域戰略及政策目標相一致的創新制度安排，并著重展現于區域特色的新醫改模式。打破醫療保障城鄉二元制，建立城鄉一體化的健康保障新體制，此為新醫改的核心制度安排和重要體制創新;實行全民健康保障普惠制，使城鄉居民能夠充分獲得社會公共健康福利，實現社會健康保障人人享有、全民普惠和公益化提供，其中政府承擔公共健康主體責任，并提供第三方購買公共醫療服務;推行公共醫療服務普及制的重要前提是，確保非營利醫療機構的公益性質，實現政府辦醫為主體和民間辦醫為補充的社會多元化辦醫體制，以及將公共醫療服務提升為公共健康產品，實現公共健康服務的全社會可及與公益保證;確立社保基金增值業務托管制，是將社會健康保障引入專業化管理與增值業務外包，實現社保基金增值再保險模式，建立專業健康險第四方增值代理制;實施協調商業核查制度安排，基于專業健康險參與的第四方代理人監管制，可滿足醫療醫保政策協調與核查監管的統一，從制度上達到醫療服務程序規范、合理治療與合理付費;推進管理型醫療集團制度整合，是基于醫療行業資產重組和醫療機構管理集成，通過組建管理型醫療集團及其相應建立的公共健康服務聯盟，旨在實現集團及聯盟內的資源優化配置、核心能力共享、大系統管理控制和高績效增值服務。

第六步:基于公共醫療醫保的機制模式創新。由區域創新推動的管理體制與服務模式創新，乃是一個系統性、全方位和多領域的創新進程。包括建立城鄉一體化健康保障普惠模式，即社保基金為城鄉居民提供普惠性醫療保險，同時由專業健康險提供增值再保險服務，實現城鄉居民全員參保以及高附加值社會健康險模式;在現有社保基金支付基礎上，實現“一次社保+二次增值險”的社會健康保障雙重支付增值模式;通過組建管理型醫療集團為核心品牌加盟，構建公共健康服務聯盟運行模式，旨在重塑醫療行業的聲譽機制和公益形象，實現聯盟內部的組織協調、資源共享、運營托管及業務協作;引入公共醫療醫保協同增值機制，納入準商業規則下的協同效率結構，提升醫療醫保協同增值模式;介入協調商業核查監管機制，采取藥品集中采購和公開競標，醫院推行臨床路徑管理，重點開展醫療設施使用的規范程序核查，醫療檢測項目實施的合理性核查，處方藥、住院床位和繳費電子清單核查;導入社區健康管理監控機制，重點實施定期免費健康體檢與疾病預防信息化管理，逐步推行個人電子健康檔案自我管理，全面啟動健康恢復、健康維護與健康促進計劃，廣泛開展形式多樣的健康教育、健康咨詢和保健培訓計劃;納入社會公益評價監測機制，包括建立完善公共健康資源優化與均衡配置和城鄉公平機制，公共醫療醫保協同增值績效管理，醫療醫保行業自律管理與激勵制度，以及醫患和諧共建機制下的社會公益效應等。

第七步:基于公共醫療醫保的體系平臺支撐。滿足新醫改區域創新及管理運行的機制模式，主體是構建一個公共醫療醫保協同增值與公益實現的綜合體系平臺。其中，建立運行城鄉一體化健康保障服務體系，核心是實現城鄉一體化健康保障普惠模式，通過引入社保基金增值再保險模式，進一步滿足社會健康保障雙重支付體系;有效建立多渠道公共籌資與資源均衡配置體系，包括醫保財政直補或轉移支付，單位及個人購買和社會化公共籌資，醫療籌資主要采取事業性投入為主，鼓勵社會資本廣泛參與，建立基本藥物制度并由政府補差、實現城鄉統籌與區域統籌協調方式下的資源均衡配置體系;建立完善公共健康產品多級全網遞送體系，包括形成基層社區一級健康管理網絡，區縣二級及專科醫院構成的綜合醫療服務中心網絡，以三甲醫院為核心品牌組建的市級管理型醫療集團及其公共健康服務聯盟網絡體系;整體構建公共醫療醫保協同增值服務體系，在于實現社保基金與增值再保險協同增值服務，醫療機構與協調商業核查協同增值服務，醫療醫保與社區健康管理協同增值服務;全面實現協調商業核查實時監管網絡平臺，即由專業隊伍派駐醫院與隨機核查結合，小處方結算電子清單與大處方跟單核查結合，核查報告與處理系統并行管理，系統建立電子化實時監管網絡;初步形成社區健康管理動態監控網絡平臺，納入公共衛生應急管理與疾病防控網絡，構建社區健康教育、健康咨詢和保健培訓協同服務網絡，整合實現社區健康管理信息化監控網絡;規劃實現社會公益評價全程監測網絡平臺，包括醫療醫保協同服務與公益評價規劃，醫患和諧共建與行業誠信管理規劃，以及規劃建立社會公益績效全程監測網絡。

第八步:新醫改的實施策略支持。其關鍵策略如下:

(1)結合區域特點來作出政策安排。通過對區域發展的現狀描述，系統分析新醫改的區域特征和關鍵成功因素，重點查找影響和制約改革推進的體制機制障礙和存在的主要矛盾問題，并針對性作出符合區域實踐特點的政策選擇，以有效達成改革發展與區域協調統一的長期政策安排。

(2)基于區域戰略來確立路徑選擇。依據新醫改的區域選擇和現有條件，科學制定新醫改區域發展的戰略規劃，基于區域實踐總結并借鑒不同區域的改革經驗，借助于相關理論與實踐驗證，從多角度提供并正確選擇其戰略實施的可行路徑，進而有效確立改革的關鍵任務和階梯式推進目標。

(3)通過區域創新來完善制度供給。區域創新乃是新醫改的重要制度來源之一，而滿足改革的制度需求又在于建立多元化、整體性和全方位制度供給體系，包括由國家頂層設計并提供基本制度框架，地方政府推動區域創新，從而依次穩步推進城鄉統籌、區域統籌、省級統籌乃至國家統籌。

(4)依據區域模式來制定解決方案。如前所述，新醫改沒有統一模式，必須根據區域特點來作出有效政策選擇和改革目標模式，以及基于區域實踐探索、戰略行動規劃和創新制度安排來確立其差異化的發展模式，繼而通過體制機制改革和創新管理與服務模式來獲得新醫改的區域解決方案。

(5)圍繞區域實施來推動政策措施。新醫改是以區域實踐為重要載體，以制度創新為核心動力，以及通過政策協調來持續推動改革進程，因而在新醫改的區域實施中，必須堅持階段性發展和穩步推進原則，以及充分配合一系列積極有效的可持續政策措施，并加以全面實施和深入推進。

六、結語與政策建議

概括起來，湛江新醫改展現了城鄉一體化醫療醫保社會化改革的發展方向，即以地方政府制度創新來驅動醫療醫保體制機制和管理與服務創新，基于區域創新和實踐探索來積極尋求改革推進的可行路徑和有效策略，以及依據區域特點和改革目標以作出其個性化的模式選擇。“湛江模式”的實質是，通過引入商業保險機構全面參與社會健康保障管理事務，確立由微利型專業健康險介入的第四方增值代理制，納入社保基金增值業務托管制，以及建立運行第四方代理人監管制和協調商業核查等一系列創新制度安排，重要的是開創了基于社會健康保障管理與服務外包下的增值再保險模式，以提供包括二次增值險、協調商業核查和社區健康管理等第四方協同增值服務，旨在整體構建公共醫療醫保協同增值服務體系，核心是實現城鄉一體化的健康保障普惠模式。基于實證，本文深刻揭析了包括區域制度創新、協同增值服務、協調商業核查、社區健康管理和社會公益評價等五因素構成的新醫改關鍵成功因素鏈，以及從理論意義上構建了“湛江模式”的概念框架和主體模型，通過勾勒一個實施路線圖，進一步提供其整體解決方案，或為新醫改的“八步走”方案。因而在最重要的認識上，通過對“湛江模式”的實踐總結及理論提升，以期為我國新醫改的全面實施提供成功樣本。以下是幾點政策建議:

第一，新醫改必須與政府改革和創新社會管理緊密聯系，以進一步明確政府主體責任和主導者角色。新醫改被視為一項復雜性社會改革工程，不僅涉及經濟與政治改革，也很大程度地取決于政府職能轉變、服務型政府構建和創新社會管理成效，甚至關乎和諧社會構建的制度基礎穩固以及改革成果的全體分享。首先是政府責任的忠實履行，包括在醫療資源分配和健康保障方面承擔的政府籌資、購買、規劃和監管責任［38］，公共財政在醫療衛生領域體現的有限政府責任［39］，以及在公共健康體系建構和維護中政府負有的道德責任［40］。其次是政府角色的正確定位和社會公平實現，政府應在重建覆蓋全體居民的公平、可及的基本衛生服務體系中發揮主導者作用［41］;基于公共衛生財政分配公平，政府應建立以需求為導向的平等可及的轉移支付機制［42］;將社會公正貫穿于公共健康倫理的整體構建，以及從全球視角來思考健康資源配置的分配公正及平等，從而真正體現政府的公共健康責任［43］。在新醫改過程中，必須根本確立政府的主導者地位，充分體現政府的公共健康主體責任，全面達成醫療醫保服務提供的社會公益原則，有效促進全民健康保障與公共健康服務協調統一的制度安排，整體實現社會健康福利分配公平與全民分享，進而優化提升國民健康發展的能力結構和總體績效。

第二，新醫改應與保障改善民生目標相一致，并整體納入社會全領域改革的大框架。新醫改被視為重大民生改善的核心政策目標之一，成為了構建和諧社會制度基礎的重要標志，因而必須始終擺在各級政府的決策之上和保障改善民生之首。首先以社會健康福利的分配制度改革為切入點，將醫療醫保服務全面提升為公共健康產品范疇，包括有效確立城鄉一體化醫療保障普惠制和公共醫療衛生普及制，充分滿足城鄉居民對于健康服務可及與公平需求，全面促進公共健康資源分配的城鄉均等化，整體實現公共醫療醫保服務網絡的城鄉一體化全覆蓋，以及在不斷提升國民健康績效的同時，持續促進民生改善以及和諧社會發展目標。另一方面，隨著社會關鍵領域改革的不斷深入，新醫改進程對于推動社會諸多領域改革無疑會產生重大影響，尤其對于促進社會保障體制改革具有了重要的引領作用，因此及早總結并適時推廣來自新醫改的成功經驗和創新模式，不僅為進一步深化醫療衛生及醫藥改革提供關鍵的成功因素支持，也可為全民社會保障新體系構建提供其制度創新樣本或模式參照，以及能夠為包括教育、文化、體育、社會福利和公益慈善等其它社會公共事業改革提供可鑒經驗。

第三，新醫改的主體構建需要引入利益制衡機制，旨在實現公益優先原則的利益分享。新醫改實際是一個由國家戰略安排和區域實踐推動的改革探索歷程，而且是一項國家介入、政府主導和政策協調推進以及社會力量廣泛參與的持續改革行動，涉及醫療衛生、醫療保障、醫藥提供及監管機構等諸多領域和相關政府職能部門的深層改革，旨在徹底打破原有體制下的利益壟斷格局，通過體制內外的多方授權及多角色參與者主體的正確定位，從而達到包括政府、城鄉居民、企事業單位、醫療機構、藥品供應商和商業保險公司在內的多方共贏的改革目標。也就是說，新醫改在于有效引入某種利益制衡機制，則必須在公益優先原則下來實現多方參與者的利益分享，以及在不斷達成多主體之間的利益均衡與多元博弈過程中，持續充分滿足公共健康利益的社會化訴求和制度保障。

第四，新醫改的實現目標和關鍵任務要與長期戰略安排相適應，進而實現區域戰略與國家整體戰略協調促進。新醫改的首要任務是徹底破除現有的各種體制機制障礙，有效破解所謂“看病難、看病貴”的醫改難題，重點是建立運行城鄉一體化健康保障體系，實現健康資源集約化增長和城鄉均等化。長期改革目標則包括全民健康保障制度安排和體系構建，公共健康產品的全社會遞送與全民分享，以及實現國民健康發展的最優結構和最佳績效。在新醫改的區域發展中，雖然不可能提供完全統一的模式，而在于形成其差異化的特色模式，以及基于區域發展特點和制度創新進程來實現其區域戰略，但不同區域間逐步實施的長期戰略目標和制度安排卻相對一致，以及在不完全同步地推進中，經由城鄉統籌、區域統籌、省級統籌直至國家統籌的演變過程，并最終通過階段性分步推進來達到與國家整體戰略的協調一致。

第五，新醫改在于積極探索將商業規則引入社會公共管理與服務新機制，嘗試建立“政企合作”或“社商合作”的未來模式。在“湛江模式”的成功示范下，開創了商業保險機構介入社會公共服務的新型業務模式，這或預示著商業保險業將不斷走向專業化、社會化乃至公益化的微利時代，因而通過開展類似的社會再保險業務或行業CSR項目，可實現一種基于可持續社會化商業再開發的次級盈利模式或長期利益回報機制。更進一步地說，在提供市場機制及效率模式的同時，將準商業規則有效嵌入到公共健康產品生產與遞送過程，以及在不斷達成協同服務、績效增加和公益保證前提下，可持續促使包括政府、城鄉居民、醫療機構、藥品供應商和專業健康險等多方參與者主體以協同創新社會公益價值。

［1］國務院發展研究中心課題組.中國未來醫療衛生體制的框架性設計［J］.決策與信息，2005，(9):22－24.

［2］蔡江南，胡蘇云，黃 垂，張錄法.社會市場合作模式:中國醫療衛生體制改革的新思路［J］.世界經濟文匯，2007，(1):1－9.

［3］趙 曼，呂國營.關于中國醫療保障制度改革的基本建議［J］.探索與爭鳴，2007，(7):17－20.

［4］龐世輝.醫療衛生制度和諧發展的理論模式初探［J］.北京社會科學，2009，(2):62－68.

［5］王紹光.學習機制與適應能力:中國農村合作醫療體制變遷的啟示［J］.中國社會科學，2008，(6):111－133.

［6］張奇林.制度的邏輯與悖論——我國醫療保障制度改革的回顧與展望［J］.學術研究，2009，(2):70－75，87.

［7］娜 拉，畢力夫.我國醫療保障中公平與效率的平衡機制研究［J］.科學管理研究，2009，(3):25－29.

［8］張笑天，方輝軍.論發展我國非營利民營醫療保險制度［J］.保險研究，2009，(8):39－44.

［9］劉新建，劉彥超.實現城鄉醫療保障一體化目標的對策初探［J］.山西農業大學學報(社會科學版)，2007，(6):133－136.

［10］孫祁祥，朱俊生，鄭 偉，李明強.中國醫療保障制度改革:全民醫保的三支柱框架［J］.經濟科學，2007，(5):8－17.

［11］王東進.構建覆蓋城鄉的醫療保障體系的戰略步驟［J］.中國勞動保障，2008，(8):16－18.

［12］樊麗明，解 堊.公共服務均等化背景的城鄉醫療保險整合:山東的調查［J］.改革，2009，(6):86－92.

［13］刁孝華，譚湘渝.我國醫療保障體系的構建時序與制度整合［J］.財經科學，2010，(3):77－84.

［14］劉繼同.統籌城鄉衛生事業發展與全民醫療保險制度建設的核心理論政策議題［J］.人文雜志，2007，(2):170－178.

［15］蔣軍成.試論我國醫療保障體制改革中的政府作用——基于系統動力學的分析［J］.北方經濟，2008，(7):5－6，59.

［16］顧 昕.商業健康保險在全民醫保中的定位［J］.經濟社會體制比較，2009，(6):52－59.

［17］孫東雅.商業健康保險與醫療保障體系建設［J］.中國醫療保險，2009，(5):54－55.

［18］胡愛平.以人為本全民醫療保險制度整合的思考［J］．人口與經濟，2009，(1):74－77.

［19］顧 昕.全球性醫療體制改革的大趨勢［J］.中國社會科學，2005，(6):121－128.

［20］顧 海，魯 翔，左 楠.英國醫保模式對我國醫保制度的啟示與借鑒［J］.世界經濟與政治論壇，2007，(5):106－110.

［21］王雁菊，孫明媚，宋 禾.英國醫療保障制度的改革經驗及對中國的啟示［J］.醫學與哲學(人文社會醫學版)，2007，(8):18－20.

［22］孟 進，陶飛飛.NHS 及其改革對我國的啟示［J］.衛生經濟研究，2011，(3):24－28.

［23］丁 純.德國醫療保障制度:現狀、問題與改革［J］.歐洲研究，2007，(6):106－117.

［24］郭小沙.德國醫療衛生體制改革及歐美醫療保障體制比較——對中國建立全面醫療保障體制的借鑒意義［J］．德國研究，2007，(3):31－36.

［25］劉 源，趙晶晶.德國的醫療保險和護理保險［J］.保險研究，2008，(3):89－91.

［26］王 琬.社會醫療保險組織模式的比較與選擇［J］.河北學刊，2009，(2):156－159.

［27］張再生，陳 軍.醫療保險制度改革的國際比較［J］．天津大學學報(社會科學版)，2007，(1):40－44.

［28］張牧原.日本醫療保險制度的改革［J］.人文雜志，2008，(2):190－193.

［29］張志元，鄭吉友.日本醫療保險制度及其借鑒［J］.當代經濟管理，2009，(10):90－94.

［30］楊雅林.新加坡:全民儲蓄保健［J］.當代醫學，2006，(4):58－59.

［31］梁 云，邵 蓉.國外醫療保險模式的比較及對我國的啟示［J］.上海醫藥，2007，(6):257－259.

［32］張海冰.國內外醫療保險運行模式比較研究［J］.大連理工大學學報(社會科學版)，2010，(3):83－86.

［33］李 玲.美國模式:商業健康保險體制［J］.瞭望，2007，(8－9):31.

［34］張英潔，李士雪.美國的醫療保障制度及對我國的借鑒和啟示［J］.中國衛生事業管理，2008，(10):709－712.

［35］高芳英.美國醫療保健服務體系的形成、發展與改革［J］.史學集刊，2010，(6):10－17.

［36］薛新東.分歧與共識:有關我國醫改爭論的觀點評述［J］.人口與經濟，2009，(3):79－82.

［37］戴衛東.醫療服務透視與中國新醫改方向［J］.社會科學，2011，(3):87－93.

［38］杜仕林，賴長泓.政府健康責任研究——基于醫療衛生資源配置視域的思考［J］.法學雜志，2009，(7):134－136.

［39］顧 昕.公共財政轉型與政府衛生籌資責任的回歸［J］.中國社會科學，2010，(2):103－120.

［40］史 軍，王 巍.公共健康保障中的政府責任［J］.河北學刊，2010，(1):19－23.

［41］王紹光，何煥榮，樂 園.政策導向、汲取能力與衛生公平［J］.中國社會科學，2005，(6):101－120.

［42］張 敏，陳 銳，李寧秀.中國公共衛生財政資源分配公平性研究——基于社會剝奪的視角［J］.公共管理學報，2009，(3):40－46.

［43］王喜文，張肖陽，肖 巍.社會公正:公共健康倫理的時代課題［J］.河北學刊，2010，(1):23－26.