產褥感染臨床治療分析

李 莉

產褥感染臨床治療分析

李 莉

分娩及產褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染，稱為產褥感染。產褥感染的發病率為6%，是產褥期最常見的嚴重并發癥，也是導致孕產婦死亡的重要原因之一。本文從產褥感染病因和發病機制入手，探討產褥感染臨床治療方法。

產褥感染；病因；發病機制

產褥感染是指分娩及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染，是產婦最常見的嚴重并發癥。

1 病因和發病機制

1.1誘因

女性生殖道有一定的防御功能和自凈作用，羊水中含有抗菌物質。通常妊娠和分娩不會給產婦增加感染機會。當機體免疫力、細菌毒力和細菌數量三者之間的平衡失調時，會增加病原體侵入生殖迫的機會而發生感染。產婦體質虛弱、孕期貧血、營養不良、慢性疾病、妊娠晚期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、產科手術操作、產程延長、產前產后出血過多、產道異物、胎盤殘留等，均可成為產褥感染的誘因。

1.2胎兒監護

近年來，子宮內胎兒監護裝置的應用逐漸增加。通過宮頸置人胎兒監護裝置，有可能使細菌進入富內，造成產褥期子宮內膜炎的發生率上升。有報道，采用內監護技術超過 8小時，子宮內感染機會與時懼增，產褥感染率可達71%。

1.3胎膜早破

胎膜可阻止細菌侵入。破膜后細菌可侵入羊膜腔導致感染。有人報道破膜12小時以上在羊水內發現細菌污染。破膜后的多次肛查或陰道檢查則增加感染機會，易發生子宮內膜炎或盆腔炎。

1.4剖宮產

剖宮產產后感染率及其嚴重程度均較陰道分娩者高。剖宮產產后的子宮內膜炎發生率為38.5%.而陰道分娩僅為1.2%。菌血癥的發生率前者為后者的10倍，說明剖宮產產后感染不僅發生率高，且感染嚴重。目前認為，臨產后的剖宮產感染率較未臨產者為高，胎膜早破或產程延長，更使剖宮產產后感染率顯著上升。子宮上段剖宮產的產后感染較子宮下段剖宮產為高。

1.5陰道手術

產鉗等陰道助產手術使細菌侵入子宮的機會增多，產道損傷則為細菌開辟侵入機體的門戶，感染壞死組織也有利于細菌的滋長。

2 臨床表現

2.1外陰、明道、宮頸炎

會陰、陰道裂傷或會陰側切傷口感染較常見，表現為局部紅腫，有硬結及壓痛，有時有膿液流出。陰道感染表現為黏膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多，嚴重者可形成瘤痕粘連，使陰道狹窄。子宮頸裂傷時，感染的病原體可向深部蔓延，侵入宮旁組織，成為盆腔感染的部分。

2.2子宮內膜炎及子宮肌炎

病原體多由胎盤剝離面侵入，然后擴散至整個子宮內膜及子宮肌層。輕型臨床表現為產后 3～4起下腹疼痛，低熱，子宮復舊緩慢、宮底壓痛、惡露多。厭氧性鏈球菌與大腸桿菌引起的混合感染分泌物有惡臭味。重型多是由于產婦抵抗力弱或有胎盤殘留，使病原體大量繁殖，感染迅速擴散至于宮深肌層及宮旁組織。臨床出現全身嚴重癥狀，寒戰、高熱、頭痛、心率快、子宮壓痛明顯、白細胞數明顯增高，甚至出現休克。有時重型病人因子宮內膜局部反應不明顯，惡露不多，易誤診。

2.3盆腔結締組織炎、輸卵管炎

病原體沿宮旁淋巴和血行到宮旁組織，同時炎癥累及輸卵管。臨床表現為高熱，寒戰，單側或雙側下腹痛及肛門墜脹感。婦科檢查發現子宮旁一側或雙側結締組織增厚、觸病，有時形成炎性包塊，包塊與子宮緊密粘連、不活動，壓痛，甚至可由宮旁達盆壁，形成所謂“冰凍骨盆”。

2.4急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

急性子宮內膜炎、子宮肌炎、盆腔結締組織炎等均可發展形成盆腔腹膜炎，繼而發展成彌漫性腹膜炎，出現全身中毒癥狀，如畏寒、高熱、惡心、嘔吐及腹脹。檢查腹部有明顯壓痛、反跳痛或腹肌緊張。若滲出物化膿積聚在直腸子宮陷凹內，稱盆腔膿腫，波及腸管、膀胱時，可出現腹瀉、里急后重、排尿困難、腸粘連等。急性期治療不徹底能發展成慢性盆腔炎而導致不孕。

2.5血栓性靜脈炎

厭氧性鏈球和類桿菌是常見的致病菌，常見盆腔內血栓性靜脈炎及下肢血栓性靜脈炎兩大類。前者來源于胎盤剝離面感染，又累及卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內靜脈。一般在產后 1～2周后發病，呈弛張熱型，寒戰與高熱交替，持續數周，不易與盆腔結締組織炎相鑒別。而下肢血栓性靜脈炎多發于盆腔靜脈炎或周圍結締組織炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈，受累靜脈呈條索狀、觸痛，出現弛張熱及全身癥狀；由于靜脈回流受阻，致使下肢持續性疼痛、水腫、皮膚發白，習稱“股白腫”。多在2～3周發病，病變輕、部位深而無明顯陽性體征，彩色超聲多普勒可以協助診斷。

2.6膿毒血癥及敗血癥

當感染血栓脫落進入血循環可引起膿毒血癥，出現肺、腦、腎膿腫或肺栓塞而致死。若細菌大量進入血循環并繁殖形成敗血癥，可危及生命。

3 治療方法

產褥感染是產科危重癥，治療不當或延誤治療可導致膿毒血癥、敗血癥、休克，甚至危及生命，應以中西醫結合方法積極進行治療。在采用靜脈給予恰當、合理的抗生素控制感染的同時，配合中藥治療。如有局部較大膿腫形成時，應考慮后穹隆切開引流或剖腹探查去除原發感染灶。

3.1一般治療

清除宮腔殘留物，膿腫切開引流；會陰傷口或腹部切口感染須行切開引流術；產婦應取半臥位，以利惡露排出和使炎癥局限于盆腔內；加強營養，糾正水及電解質平衡；病情嚴重或貧血者，可多次少量輸新鮮血或血漿。

3.2抗生素的應用

本病多為厭氧菌與需氧菌及衣原體引起的混合感染，宜聯合用藥，最好是根據細菌培養和藥敏試驗選用藥品。

3.3血栓靜脈炎的治療

在大量應用抗生素同時，可加用肝素等治療。

3.4局部病灶的處理

會陰、陰道傷口感染時，可局部理療。如有化膿，應及早拆線，換藥引流，產后 12～14日后，若無明顯全身癥狀及體征、子宮縮復良好者，可用1：5000高錳酸鉀坐浴，每日2次。有盆腔膿腫形成者，可根據膿腫部位，選擇經腹或經陰道后穹窿切開引流。

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蘄春縣婦幼保健院，湖北蘄春435300