用中醫的整體觀念指導針刀臨床實踐

柳百智

（北京漢章針刀醫學研究院，北京102200）

用中醫的整體觀念指導針刀臨床實踐

柳百智

（北京漢章針刀醫學研究院，北京102200）

針刀療法；整體觀念

整體就是統一性和完整性，中醫學非常重視人體自身的統一性、完整性及其與自然界的相互關系，認為人體是一個有機的整體，構成人體的各個組成部分之間，在結構上不可分割，在功能上相互協調、相互補充，在病理上相互牽扯、相互影響。這種機體自身整體性和內外環境統一性的思想即是中醫的整體觀念。

用整體觀念指導針刀臨床實踐，是針刀進一步發展的根本點之一。很多從事針刀臨床工作的醫務人員，在臨床中，只注重針刀操作的一招一式，并且以局部治療為主，把全副精力都用在弄清精細解剖上了，過于重視技術層面的學習，結果針刀操作如神槍手一樣指哪打哪，技術操作沒問題了，而最重要的臨床療效卻沒有達到理想的狀態。于是疑慮重重，不知道究竟該往哪里用勁兒了。比如一個屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的患者，按照針刀正確的治療方法操作，將狹窄的腱鞘切開了，局部也使用了藥物消炎，疼痛是緩解了，彈響也相應地消除了，但是，患者手指的屈曲功能依然沒有改善，醫生很疑惑，不應該呀，那就再做一次，結果更是白費功夫，反而使手指有些腫脹，患者也產生了不滿情緒。由此看來，患者得的是不是單純的屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，則是應該考慮的問題。手指屈指無力或屈指困難的癥狀，是否可以由神經根型頸椎病引起呢？患者說，脖子沒有什么不舒服，就是說頸椎并沒有明顯的局部癥狀。那就查查看，手指觸診頸5、6、7棘突偏歪、壓痛、有鈍厚感、椎旁壓痛、活動時有成角現象，觸診的四大指征全部具備，頸椎肯定有問題！拍頸椎片印證了觸診檢查的結果。用手法調整下位頸椎椎體，5min后，患者高興地發現手指的屈曲功能恢復了。這就是分析問題的重要性，所以，我們醫生治病是用腦子治病，而不是單純用手和醫療器械。我們的頭腦中除了豐富的醫療知識外，必須具有全局觀念，臨床時能夠做到整體把握，才會取得較好的療效。

用整體觀念指導針刀臨床，才能真正把握疾病的根源，并做到標本同治，使療效更好更持久。有些患者治療后，即時效果不錯，復發率卻很高。有些醫生有著很好的外科功底，開展針刀之前一直是“一把刀”，學習針刀后，針刀做的也算得心應手，時間久了，發現原來治療好的那些患者，一段時間后又相繼恢復了原來的癥狀。比如用針刀治療膝關節骨質增生癥，把膝關節內外該治療的部位都治過來了，療效是有，沒過多久又痛了，有的怎么治療就是沒效，然而還是這個患者，經過另外一個醫生用針刀治療后，卻完全好了。有的西醫大夫，完全使用西醫外科手術的觀點指導針刀臨床，強調治療部位的危險性，針刀技術的高、精、尖，可是平時針刀臨床的療效也不并不比別人強，還一不留神在臨床中發生了意外，出現了不應該出現的問題。這種現象的出現正反映出，針刀臨床醫生對理論的理解太淺太機械太西化，忽略了中醫在理論方面的優越性，沒有理會針刀的根是扎在中醫這塊肥沃的土壤里的意義。筆者認為，用中醫理論指導針刀臨床是必要的也是必須的，在臨床中樹立整體觀念就是當今針刀臨床醫師提高診治水平所亟待解決的問題。

可以說，正是缺少整體觀念，才導致了復發率增高；正是缺少整體觀念，使我們在臨床中解決復雜問題的時候理不出頭緒；正是缺少整體觀念，才使我們針刀的療效大打折扣；正是缺少整體觀念，在局部沒有明顯壓痛點的時侯，就不知道用針刀如何進行檢查和治療；正是缺少整體觀念，在針刀臨床中，才只會把眼光集中到疼痛部位尋找壓痛點……

大量的臨床事實和經驗表明，局部的變化往往是以整體變化為前提，不管是全身表現為主，還是局部癥狀為主，也不管局部病變是否處于主導地位，都是以整體變化為依據的。因此在治療上，必須從整體聯系的觀點出發，擬定合理的治療方案，才能收到滿意的療效。否則，必然會造成“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的弊病。

下面就談一談筆者近年來應用中醫整體觀念指導針刀臨床治療的體會與看法。需要說明的是，應用中醫的整體觀念不是一定要完全按照中醫的臟腑辨證，八綱辨證等進行，而是在診治過程中強調一個整體分析，整體把握的問題，希望我們能時刻注意到人體各部位的生理病理是相互聯系，相互影響的。

1 根據神經的分布及前后支的分布關系尋找真正的病灶

我們認為，經絡是神經調節系統、體液調節系統、電生理調節系統等形成的龐大的信息反饋系統。那么，神經系統就是經絡的一部分，熟悉神經的分布規律對我們了解人體各部分的相互聯系有著十分重要的意義。

脊神經分前支、后支、返支、交通支，前支組成神經叢支配上、下肢及胸腹部，后支分布在脊柱周圍軟組織，交通支連接交感神經支配內臟器官，返支進入椎管支配椎管內軟組織。也就是說，人體的神經均發自脊髓，穿出脊柱，把人體的前后、上下、內外聯系起來成為相互交錯的網。

以頸脊神經下段為例，頸5、6、7、8神經的前支與胸1神經前支組成臂叢神經、后支支配頸項部軟組織。而臂叢神經分為鎖骨上支與鎖骨下支，鎖骨上支主要支配胸背肩部的軟組織的感覺與運動；鎖骨下支主要形成撓神經、正中神經、尺神經等支配上肢軟組織的感覺與運動。可見，頸項部、胸、肩、背、上肢的軟組織籠統地講，均由頸椎的下段神經根所支配，細分起來，各有分支——頸脊神經后支（頸項）、臂叢神經之鎖骨上支（肩胸背）、臂叢神經之鎖骨下支（上臂前臂手），并且相互之間有著密切地聯系，自然也會有著相互影響。在臨床中，某一部位所表現出的癥狀究竟由何而來，分辨起來就更為復雜。這樣，整個上肢或上肢的某一個部位出現感覺障礙和運動障礙，就不僅只考慮上肢局部的軟組織損傷以及支配該部位的神經干受損，還必須想到頸椎神經根處是否出現了問題即根性病變，甚至可能還會由頸項下段軟組織損傷引起即頸脊神經后支支配區病變反射所致；當然也可因肩胸背部軟組織損傷通過鎖骨上支影響，出現上肢的牽涉痛。

在臨床中按常規方法治療網球肘，如果療效不好，能不能考慮一下其他原因？肱骨外上髁之外或說周圍的軟組織損傷，肱撓關節滑膜、肱撓關節側副韌帶、肱撓關節外滑囊、肱撓肌等等（局部痛）；如通過檢查沒有問題，按上述神經連接的思路找一找，有沒有支配肱骨外上髁的神經出了問題（干性痛）？胸廓出口臂叢神經是否受壓（叢性痛）？頸椎神經根出口有沒有病變（根性痛）？肩胸背有沒有較嚴重的軟組織損傷（牽涉痛）？這樣，我們對疾病的診斷就不會那么狹隘，思路就會開闊一些清晰一些。

2 根據生物力學原理分析、判斷應該治療的關鍵點部位，注重原發病與繼發病的關系，在臨床中做到標本兼治

我們認為慢性軟組織損傷是動態平衡失調和力平衡失調所致，生物力學的臨床應用在分析疾病的發生發展中所占的地位就可想而知了。單說脊柱區吧，脊柱的穩定因素主要有椎間盤、椎間關節、脊柱周圍韌帶、肌肉及骨盆等。整個脊柱是一體的，有著正常的生理曲線，某一部位發生病變，都可能牽連到脊柱的其他部位。如腰部某節椎間盤退變或椎間關節錯移，必然引起周圍軟組織（腰椎一側）的繼發性緊張痙攣，甚至變性形成組織粘連、結疤、攣縮。日久，胸椎的對側軟組織在不斷牽拉下，代償性的出現肌肉緊張以對抗腰椎一側的軟組織變短，這樣脊柱自腰椎開始出現側彎，緊隨其后胸椎、頸椎出現“s”型改變，導致脊柱兩側的軟組織以凹側為主形成積累性損傷，患者相繼出現腰痛、背酸、頸僵。患者來找我們看病的時候，可能主要是頸椎軟組織損傷、骨關節錯位導致的頭痛、頭暈或手麻。我們按頸椎病來診治，取得了很好的即時臨床效果，但1個月或2個月后，患者的癥狀又復發了，如果我們繼續在局部進行治療，一般情況下依然會有療效，之后一段時間患者的癥狀依然還會復發，何也？該患者的頸椎病是繼發性的，其原發病灶在腰椎，這就是所謂的頸腰綜合征。我們在治療時必須本著“急則治其標，緩則治其本”的原則進行，“中醫學認為，在復雜多變的病癥中，常有標本主次的不同，因而在治療上就應有先后緩急的區別，以“急則治其標”，“緩則治其本”為法則。“標”和“本”是一個相對的概念它反映了疾病的本質和現象，原因和結果，原生和派生等幾方面的矛盾關系。“本”類似疾病的根本矛盾，“標”類似被根本矛盾所規定和影響著的其它矛盾.如從病因與癥狀來說，病因是本，癥狀是標，從疾病的先后來說，舊病，原發病是本，新病，繼發病是標，結合上面的闡述。治療了頸椎（標）病變，接下來治療腰椎（本）病變，才可能減少復發，取得比較穩定的療效。反之，對因頸椎部位組織先損傷，日久所致的腰椎組織病變，臨床治療原則是一樣的，需先腰椎（標）后頸椎地進行系統治療。當繼發病灶還沒有發生慢性軟組織損傷的病理變化時，我們只需治療原發病灶就可以了。這就是我們在臨床經常遇到的治了頸椎，腰痛緩解了；治了腰椎，頸椎的癥狀也消失了的原因所在。

同樣是肱骨外上髁炎患者，究竟是原發病呢還是繼發病呢？如果患者是單純的因為局部外傷或勞傷所致，使肱骨外上髁骨面上伸肌總腱附著處發生了骨膜增厚、伸肌總腱發生粘連瘢痕攣縮等病理變化，從而導致的相應臨床癥狀，那么屬原發病，局部常規治療，必然針到病除。如果患者的癥狀是由岡下肌損傷引起的牽涉痛，肱骨外上髁部位依然可以有壓痛，但局部并沒有發生相應的病理變化時，我們可以說，真正的病應該是岡下肌損傷，直接治療岡下肌損傷即可。但如果患者病史長了，逐漸也出現了局部病理變化，完全符合網球肘的診斷，那么此時的網球肘即為繼發病，治療是既要治療局部損傷，還要治療原發病灶。這種情況就是，臨床大夫治一次好一次，出現反復發作的原因之一。

3 根據肌肉韌帶的循行部位，一端有病，不要忽視另一端的檢查和治療，更不可忽視支配肌肉的神經

人體身上的肌肉一般都以兩斷端附著于骨，中間跨過一個或幾個關節，肌肉的運動帶動關節的運動。每塊肌肉不論大小如何，都具有一定的形態結構、位置和輔助裝置，并有豐富的血管、淋巴管分布和受一定的神經支配，所以，每塊肌肉都可看做是一個器官。關節的周圍都附著了大量的肌肉韌帶。關節損傷引起臨床的癥狀，多是因關節周圍的軟組織損傷產生的，我們在檢查與治療時，總是只考慮關節周圍軟組織的附著點病變并進行松解，常忽視肌肉另一端的附著點是否也同樣損傷了，特別是肌肉的另一端在離該關節較遠的地方時，最容易忽視。如膝關節周圍的軟組織，牽扯的距離就比較遠，很少人為治療膝關節的病變，而在遠處（如腰臀部）尋找治療點。

股四頭肌位于大腿前面，是伸膝裝置中的重要組成部分，是完成伸膝動作的主要動力。股外側肌起自股骨大轉子根部，下端借股四頭肌腱抵止于髕骨的上緣及外側唇，并發一擴展部至膝關節囊外側。股中間肌起自股骨前面及外側面的上1/3處、股內側肌起自轉子間線下部和股骨粗線內唇；股直肌起自髂前上棘，薄而扁的反折頭起于髖臼上方的溝內和髖關節纖維囊……支配股四頭肌的神經是股神經的分支[6]。患者膝關節伸直困難，膝前痛，有沒有人去考慮膝關節的癥狀可能是上述的股四頭肌的起點和股神經的出口、循行部位的軟組織病變引起的呢？

同樣道理，膝關節周圍重要的肌肉還有腘繩肌、內收肌、髂脛束等，他們遠端的另一附著點的損傷，有沒有放在診治膝關節疼痛的范圍里？這也算是下病上取吧。

軟組織原發性損傷的診斷與治療方法，大部分人都已經掌握，直接在疼痛部位尋找敏感點進行治療，如果反復治療無效，又會陷入無從下手的尷尬境地。有沒有考慮支配它的神經出口問題呢？如椎枕肌損傷，因為椎枕肌的前面有椎動脈經過，椎枕肌一旦損傷，無論是緊張水腫，還是出現粘連疤痕攣縮，都會刺激或壓迫椎動脈使其血流量減少，引起腦供血不足。臨床上主要表現為頭痛、頭暈、目視昏花、記憶力減退等癥狀，針灸或針刀針對性治療椎枕肌后有很好的即時效果，但不久癥狀又會悄然出現。這種情況，就應該考慮是否為支配椎枕肌的枕下神經在某個地方受卡壓或刺激所引起的椎枕肌的繼發性改變。那么常見的有那些原因可引起枕下神經受刺激或卡壓呢？環枕關節錯位、環枕筋膜攣縮、扁桃腺腫大等。如此進一步檢查，針對患者的具體病變部位進行治療，這也是治療原發病的典型例子。

4 中醫對疾病的命名是以證候群命名的，西醫是依據疾病的病理變化命名的。癥狀相同的歸為一類，但其病理變化則不相同，按中醫講要“同病異治”

比如肱骨外上髁部位疼痛，我們習慣上考慮肱骨外上髁炎，多以局部軟組織損傷為主治療，重點解決肱骨外上髁骨面上附著的軟組織病變，臨床實踐表明，這樣做時或有效時或無效，使臨床醫生十分頭痛，針刀臨床開展數十年了，肱骨外上髁炎的臨床治療還常常是學術交流會爭論的焦點。但說白了，解決不了的問題似乎還是一個診斷與鑒別診斷的問題。可是，又該如何理解臨床的診斷與鑒別診斷問題呢？恐怕改變觀念，理解現實的矛盾，才是解決這個問題的不二法寶。

我們是中國醫生，不管是學中醫的還是學西醫的，很容易受傳統中醫的診療習慣影響，讓我們在臨床中，既不象中醫也不象西醫。首先，我們應該清楚中醫命名疾病是以證候群的方式為主的，西醫則是以病理變化為主的。

在基層醫療單位，很多醫生常常以一系列臨床癥狀來判斷疾病，如肩周炎是西醫的疾病名詞，是以病理變化為主定義的——肩周炎即肩關節周圍炎，是指肩關節的關節囊及其周圍所發生的一種廣泛的無菌性炎癥反應，以及這些組織的退行性病變所引起的軟組織廣泛性粘連等病理變化，而產生的肩痛及肩關節功能障礙等一系列癥狀。很少有人嚴格按照肩周炎的定義和診斷標準去診斷和治療它，而是以其主要癥狀來判斷，就是只要患者有肩痛和肩關節功能障礙，就斷定是肩周炎，這樣把很多局部損傷的肩痛癥患者或單純某軟組織損傷引起的肩關節功能障礙疾病都當作了肩周炎來看待。在臨床上總結的治療肩周炎的方法自然也就千奇百怪，我們學習起來也常常莫衷一是。

所以，弄清中醫之病與西醫之病的不同，才會在臨床中真正做到中醫的“辨證論治”。理解了中醫與西醫對疾病的不同分析方法，才可能用中西醫結合的方法把握“整體觀念”。

如中醫的“落枕”，《傷科匯纂》載：“有因挫閃及失枕而項強痛者”。按西醫對疾病的分析，挫閃、失枕可導致什么樣的病理變化并會出現項強痛呢？不外乎兩個方面：一是頸椎骨關節微小錯位，二是頸部軟組織急慢性損傷。骨關節錯位的治療首選中醫正骨手法；軟組織急慢性損傷的治療中醫針灸、手法、膏藥、針刀等，西醫以局部封閉為主。如果細化，容易損傷的頸部的軟組織主要是指頸項肌筋膜，胸鎖乳突肌、前、中、后斜角肌、肩胛提肌，斜方肌，半棘肌，回旋肌等。如此針對性治療，也算是把握整體的一種形式。可見，如果這樣分析問題的話，單獨使用針灸治療落枕，自然是時或有效時或無效了。同樣一種病，該使用什么治療方法就使用什么方法，這種中西醫結合的方法得出的結果與傳統中醫的認識是相吻合的，即“同病異治”。

如此分析“肩周炎”，它的主要臨床表現是：肩痛、肩關節功能障礙，有哪些病可以引起這些癥狀呢？肩關節骨折、腫瘤暫且不算，常見的急慢性軟組織損傷主要有什么病呢？喙肱韌帶損傷、肱二頭肌損傷、喙肱肌損傷、喙突下滑囊炎、肩胛下肌損傷、肱二頭肌腱鞘炎、岡上肌損傷、岡下肌損傷、大、小圓肌損傷、肩胛提肌、斜方肌上段損傷、三角肌損傷、肱三頭肌損傷、肩關節周圍滑囊炎、神經根型頸椎病等。在臨床上，這些疾病都是很容易混淆為肩周炎的，這既是鑒別診斷，又是辨證論治！也是正確理解局部與整體關系的一個方面。

如此分析臨床中的網球肘，容易混淆的地方也是把所有能引起肘外側疼痛癥狀的疾病，全部當做網球肘來診斷和治療了。理解中醫與西醫在對疾病命名方面的差異，既能做到正確診斷，有能解決好鑒別診斷，達到正確治療的目的。

5 內外統一，相互連接，相互影響，有諸內者，必形諸于外。內臟者，是內。脊柱、脊髓、椎管者，亦應屬內

從神經支配的關系來看，內臟、椎管內的軟組織均由脊髓發出的脊神經支配，其他的分支則支配軀干四肢的軟組織，顯然人體通過神經已被連接成了一個整體，內外相應。

我們知道內臟發生病變，軀體會有規律性的反應[7]，如心臟病變可致左肩胛，后背部、前胸部疼痛；肝膽疾病可以引起后背部，右側肩胛部疼痛；腎臟病變可引起腰背痛；子宮病變可引起骶尾部疼痛，等等是神經的牽涉痛。脊柱內軟組織病變同樣道理，也可引起相應部位的軟組織疼痛。反之，軀干與四肢軟組織損傷亦可引起椎管內或內臟功能紊亂，治療全身軟組織病變可以調節椎管內和內臟的功能紊亂，通過治療內臟疾病當然也能有效地緩解內臟引起的周圍軟組織損傷。這既是針灸經絡理論所謂的“內聯臟腑，外絡肢節”的具體表現。

即使解決疼痛類疾病，也不可只考慮軀干四肢局部或遠端的急慢性損傷，一定要考慮內臟病變的影響，否則很多疼痛是難于治愈的。

另外，就是解決椎管內病變的問題，其中因為脊柱外軟組織損傷（原發病）引起的椎管內水腫的因素導致的椎管狹窄，通過針刀松解椎管外軟組織，反射性的調節椎管之內環境變化如消除水腫，即可治療此類椎管狹窄癥。同時，椎管外軟組織之與椎管，正如洞庭湖之與長江，是有著強大代償作用的。椎管內的環境發生改變，影響脊髓正常功能時，椎管外軟組織可有力的進行代償，只有椎管外軟組織也損傷較重，無力代償時才會產生臨床癥狀，所以，治療椎管外軟組織損傷可以提高椎管的代償能力，從而消除臨床癥狀。因此很多時候，我們不必要完全按照西醫理論去切割黃韌帶等，只須治療椎管外的軟組織損傷，即可達到治療目的。

6 通過臟腑理論、經絡理論整體選擇治療點

我們研究經絡理論，但經絡理論博大精深，積累了先賢幾千年的智慧，要完全弄通弄透，不是一件容易的事，更不是一朝一夕可以掌握的，但是，在我們還不能完全認清楚它的實質之前，在臨床上，我們完全可以依據這些理論總結出的一般規律好好的去應用。

經絡理論指出，十二經中，有五輸穴分別是井、滎、輸（原）、經、合。還有俞穴、募穴，原穴、絡穴等與各經脈相連臟腑相連的重要穴位，在針刀臨床中，可以根據中醫的臟腑理論選擇相應經脈的相關穴位或在相關穴位周圍尋找敏感點進行治療。如腰背痛患者，我們除了常規治療外，可以選擇膀胱經的合穴委中，中醫所說的“腰背委中求”，我們在腘窩周圍尋找敏感點配合治療。四肢病變，除了常規治療外，可選脾經的絡穴“大包”，以應“脾主四肢”之說。

在治療局部癥狀時，要加強中醫理論指導下相關部位的治療。如按“八虛”理論，肩關節病變時應考慮對“肝俞”進行治療；肘關節病變時應考慮對“肺俞”和“心俞”進行治療；髖關節病變時應考慮對“脾俞”進行治療；膝關節病變時應考慮對“腎俞”進行治療[8]。

在使用藥物輔助治療的過程中，更是要辨證論治，把握整體，對腸胃病需疏肝就疏肝，對肝膽病患者該補腎就補腎。

如上分析，對具體疾病的治療就有了開闊的思路和較為全面的把握。如膝關節骨性關節炎的治療，除了對膝關節局部軟組織的診治（當然包括膝關節內外前后左右的軟組織損傷）之外，首先不要放過對臀部、髖部、大腿內側軟組織的檢查，看一看與膝關節相連接的肌肉另一端有沒有損傷。其次，檢查腰骶部軟組織損傷點（腰部軟組織由腰神經后支支配，膝關節受腰神經的前支支配）。第三，腎主骨生髓，骨關節的問題不要忽視腎俞穴的選取，特別是腎俞穴周圍之腰三橫突部位的檢查與治療。輔助藥物治療宜使用補鈣及條理肝腎之品。這樣，對膝關節疾病的治療從局部到整體系，進行系統的檢查和治療，才可取得較好較持久的療效，并且不易復發，也可避免頭痛醫頭、腳痛醫腳的局部治療方法。

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2011年10月9日

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2012-03-21）