30份護理記錄中存在問題的討論

郭得蘭

（青海省樂都縣中醫(yī)院，樂都810700）

30份護理記錄中存在問題的討論

郭得蘭

（青海省樂都縣中醫(yī)院，樂都810700）

護理記錄；問題

護理記錄是護士根據醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，其質量好壞以及是否完整，不僅能反映記錄者的護理技術水平、基礎理論知識水平、實際工作能力、工作作風、工作責任心，而且對醫(yī)療質量有著舉足輕重的影響[1]。為了保障護理記錄質量，護理部采取多種形式經常對護理文件進行檢查，本文對隨機抽取的30份護理記錄存在的問題進行歸納總結，并實施相應的討論。現介紹如下。

1 存在的問題

1.1 時間記錄不嚴謹如體溫單手術時間為4pm，而護理記錄手術時間為4∶30Am，醫(yī)囑11Am留置導尿，而護理記錄9∶30Am執(zhí)行留置導尿。術前針執(zhí)行時間為9Am，而手術時間2pm。用藥后有無反應的觀察記錄與執(zhí)行醫(yī)囑時間相同。

1.2 醫(yī)護記錄相符性差記錄醫(yī)囑、醫(yī)療記錄內容相符性差，如：搶救用藥時間、用藥劑量、病人病情變化時間與死亡時間不一致，醫(yī)生開具醫(yī)囑時間與護士執(zhí)行時間不一致，特別是在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，護士執(zhí)行簽字時間與醫(yī)生下達醫(yī)囑時間相隔太長，違反了臨時醫(yī)囑應該在15min內給病人用藥的要求，醫(yī)護之間缺少溝通致使記錄相符性差。

1.3 護理記錄不及時當病人發(fā)生病情變化時不能及時記錄，如：一位肺心病患者，夜間護士多次為其吸痰均未及時記錄，當病人死于窒息時，家屬指控護士沒有及時吸痰。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，家屬要求立即封存病歷，導致空白記錄，使護士處于被動地位，由此可見，有問題要及時記錄，病情變化時要及時記錄，特殊檢查、治療、處置、用藥及手術前后均要及時做好記錄。

1.4 觀察處理記錄不完善如顱腦損傷并開放性骨折病人，僅有顱腦損傷的觀察護理記錄，無骨折觀察處理記錄。心房纖顫病人，靜推西地蘭前后無心率記錄。住院病人病情穩(wěn)定，突然出現搶救死亡記錄等。

1.5 基礎護理記錄有缺漏如需絕對臥床休息病人無休息指導記錄。手術病人術前、術后飲食，無告知記錄。特殊藥物需要嚴格控制滴速，無輸液滴速的記錄。入院前帶有壓瘡，入院后無壓瘡護理記錄。

1.6 分級護理執(zhí)行不嚴格在分級護理制度中明確規(guī)定了各級護理的要求，但由于分級護理執(zhí)行得不嚴格，使護士的巡視時間、病情觀察、患者的活動范圍限定等一系列必要的護理措施不能按級實施，個別患者出現意外，給患者和家屬造成痛苦和傷害。

1.7 其它方面如頁面欠整潔，有刀掛涂改痕跡、字跡潦草、漏簽名、錯別字，醫(yī)學術語不確切等，都影響了護理記錄的整體質量。

2 討論

2.1 提高法律意識在法律日益健全的今天，護理人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法執(zhí)業(yè)的素質。護理人員必須認真學習醫(yī)療衛(wèi)生相關的法律、法規(guī)、制度、規(guī)章，定期聘請法律專家進行法制培訓，增強護理人員的法律意識及證據意識，提高自我保護能力。

2.2 提高護理文書的規(guī)范性提高護理文件書寫能力，按照《青海省護理病歷書寫規(guī)范》結合本院實際及專科特點，我們對病歷書寫中的一些具體問題進行補充規(guī)定，對護理記錄的頻次和內容進行了具體的規(guī)范。并組織全院護士反復學習，有關內容重點學，遇到問題及時學，要求人人掌握規(guī)范，自覺執(zhí)行規(guī)范，極大地提高了護理人員書寫能力。

2.3 提高業(yè)務能力加強理論學習過硬的專業(yè)知識，敏銳的觀察、分析、綜合、判斷能力是寫好護理記錄的根本保證。護士只有加強專業(yè)知識學習，不斷提高專科知識水平，拓展思維的深度和廣度，才能保證和提高護理記錄的質量。勤觀察是寫好護理記錄的首要前提，護士主動深入病房，細致觀察病情的嚴肅認真的工作態(tài)度和作風，是書寫高質量護理記錄的基礎和保證。

2.4 護理記錄明確到人危重、一級護理病人護理記錄由責任護士負責，其它病人按床位包干到個人，進行護理記錄和質控。

2.5 加強護理記錄書寫質量管理指定了院、科兩級護理質控人員對護理記錄書寫質量進行檢查，分層負責，層層把關，實行了環(huán)節(jié)與終末質量監(jiān)控的有機結合。

2.6 加大病歷質量檢查力度護理部每季進行一次病歷質量大檢查，每月進行一次科間病歷質量交叉檢查，護士長每周定期檢查病歷一次，小組長對出院病歷進行終末質控，當班護士對上班護士記錄進行及時檢查，院、科質控小組隨機對危重病人護理記錄抽查，對新上崗護士進行重點督查。

2.7 及時信息反饋對于文件書寫質量檢查后反饋的結果，護士長要落實每一個問題，尋找發(fā)生的原因，反饋到個人，督促本人修改。

3 體會

一份護理病歷，不僅僅代表護士文化素質、專業(yè)水平、職業(yè)責任感，更能反映護士長的管理水平。護士長必須要對本病區(qū)護理文書質量管理做到客觀、真實、準確、完整記錄的準則，從思想上加以重視，自己首先要掌握文書書寫規(guī)范，提高自身素質業(yè)務。搞好環(huán)節(jié)質量監(jiān)督、終末質量控制，這是保證護理文書質量的一個關鍵。另外，護理文件書寫涉及到每位護理人員只有在工作中嚴格自律，不斷提升自身素質并依法按規(guī)記錄，才能適應新形勢對護理記錄提出的要求。

[1]孟立類,蘇艷美,李新英.141份護理記錄中存在的缺陷分析及對策[J].中國護理管理,2004,4(5)∶50.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.088

：1672-2779（2012）-14-0130-02

：蘇玲

2012-05-13）