改革開放以來我國公立醫院改革政策取向的倫理思考

李 江 李翔坤 戴萬津

中國醫科大學，遼寧沈陽 110001

改革開放以來我國公立醫院改革政策取向的倫理思考

李 江 李翔坤 戴萬津▲

中國醫科大學，遼寧沈陽 110001

文章從倫理學視角回顧并分析改革開放以來我國公立醫院改革政策變遷的五個階段，闡釋每一階段改革政策的制定背景并對政策執行效果進行評價。在此基礎上分析微觀利益誘導型的公立醫院改革政策的歷史局限性，提出公立醫院管理體制的改革不能單純實行誘致性制度變遷，而應是誘致性制度變遷和強制性制度變遷的結合，既要充分發揮自發性改革和基層醫療單位的主動性和創造性，更要堅持中央政府自上而下的領導、組織和協調，對新一輪醫療改革的倫理原則與政策取向進行了探討。

公立醫院改革；衛生政策；執行效果；倫理分析

改革開放以來，我國公立醫院的改革本質上是一個政策變遷與重建的過程，即以適應市場經濟的政策安排取代計劃經濟的政策安排。在這一過程中，政策設計者的價值取向與對改革著眼點的選擇都影響著醫改政策的選擇，進而左右醫院發展的走向，決定千家萬戶的切身利益和人民群眾的健康福祉是否能夠得到滿足。從倫理學視角回顧并分析改革開放以來我國公立醫院改革政策的變遷，對于搞好新一輪醫院改革將大有助益。

1 改革開放以來我國公立醫院改革政策變遷

1.1 我國公立醫院改革政策變遷試水階段（1978～1984）

1.1.1 該階段我國大中型公立醫院改革政策制定背景 衛生服務系統在“文革”中遭受了嚴重的破壞，衛生資源嚴重短缺，“看病難、住院難、手術難”的問題凸現；在傳統的計劃經濟體制下形成的運行機制，也束縛著醫療衛生機構的活力，全社會醫療衛生服務的總供給遠遠不能滿足社會的總需求，要求衛生系統必須改革。在醫療衛生改革當中公立醫院改革是關鍵，就醫療服務而言，大中型公立醫院改革顯得更為重要，隨之出臺了一系列相應的醫療衛生政策。

1979年衛生部、財政部、國家勞動總局《關于加強醫院經濟管理試點工作的意見》的出臺，標志著醫院經濟改革開始啟動；同年出臺的《衛生部、財政部、國家勞動總局關于醫院經濟管理試點工作的補充通知》指出：“對醫院可以實行定任務、定床位、定編制、定業務技術指標、定經費補助。對于增收節支的結余，可以拿出一部分用于集體福利和個人獎勵，要用經濟管理的方法管理醫院的業務活動和財務開支。”1981年3月，衛生部下發了《醫院經濟管理暫行辦法》和《關于加強衛生機構經濟管理的意見》，對各級醫院提出增收節支的要求，并將已經實行了30年的“全額管理、差額補助”的醫院財務管理辦法改為“全額管理、節余留用”的新方法。此時醫院注重經濟成本，加強經濟核算，強化了醫院的經濟管理意識。1982年衛生部頒布《全國醫院工作條例》，以行政法規形式明確了對醫院相關工作要求，在加強對醫院管理的同時，也開辟了醫療主體多元化的先河[1]。

1.1.2 該階段我國大中型公立醫院改革政策執行效果評價該階段我國大中型公立醫院機構內部做了一些調整，醫院的運作上相對放寬，僵硬的管理機制有活躍的跡象，醫院的床位利用率相對提升，工作效率有所提高。本階段大中型公立醫院改革是恢復與改革之間的過渡期，主要是經濟制度方面的改革，并沒有涉及體制上的變革[2]。從總體上看，醫務人員數量、醫院規模、醫院工作效率都比計劃經濟時代有很大變化，特別是醫院工作效率上更是突出。說明這次改革取得了成效，但“三難”問題仍沒有解決，以利益驅動刺激醫院服務供給的政策產生，原有福利性弱化，而公益性也沒有被提及。這個階段只是公立醫院改革的孕育期。

1.2 我國大中型公立醫院改革政策變遷第二階段（1985～1992）

1.2.1 該階段我國大中型公立醫院改革政策制定背景 1985年1月全國衛生局廳長會議上貫徹的中共十二屆三中全會《關于經濟體制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛生改革工作；同年4月，國務院批轉衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，報告提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好，”醫療衛生體制改革由此開始。這兩個文件的出臺標志著1985年醫療改革啟動。

1988年11月，國務院又發布衛生部“三定”方案（即定職能、定機構、定編制），要求對直屬企事業單位由直接管理轉向間接管理。1989年11月，衛生部正式頒發實行醫院分級管理的通知和辦法。醫院按照任務和功能的不同被劃分為三級十等，這一辦法能更客觀地反映醫院的實際水平，同時也有利于醫院在政府的控制下展開有序的合作和競爭。從1985年到1992年，主要任務是擴大醫院自主權，政策標志是“給政策不給錢”，核心目標是“多方籌資”，鼓勵醫療機構及衛生工作者千方百計賺錢；政府直接投入逐步減少，市場化逐步引入醫療機構。

1.2.2 該階段我國大中型公立醫院改革政策執行效果評價該階段我國大中型公立醫院改革取得了很好的效果，醫院規模繼續擴大，醫務人員數量持續上升，醫院內科室分工細化，醫務工作者工作積極性顯著提高。

但本階段改革主要關注管理體制、運行機制方面的問題，醫療機構逐步進入市場化，改革以“放權讓利，擴大醫院自主權”為核心思路的方式正式進行。政府的主導思想是“給政策不給錢”。在這種情況下，公立醫院的運行嚴重受到資金困擾，不得不進行創收，以保證自身生存，最后醫院表現出來的是不以患者為中心，而是以追求經濟效益為目的。醫院的運行開始脫離社會公益性的方向。從倫理學角度講，有違醫家是為患者謀福利的思想[3]。

1.3 我國大中型公立醫院改革政策變遷第三階段（1992～2000）

1.3.1 該階段我國大中型公立醫院改革政策制定背景 1992年，建立社會主義市場經濟體制的改革目標確立后，公立醫院也嘗試著“現代企業制度”的改革模式，“醫療產業化”、“商品化”、“市場化”登上了醫改的舞臺[4]。

1992年9月，衛生部《關于深化衛生改革的幾點意見》提出：“進一步擴大醫療衛生單位的自主權，使單位真正擁有勞動人事安排權、業務建設決策權、經營開發管理權、工資獎金分配權，允許實行一院兩制和一院多制的運營模式和分配方式，允許試辦股份制衛生醫療機構，允許以資金入股、技術入股興辦合作項目，要以工助醫，以副補主。”1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》進一步強調：“要完善院所站長責任制，擴大衛生機構的經營管理自主權。”在這些政策的指引下，這一階段的大中型公立醫院改革就以此為契機而開展。

1.3.2 該階段我國大中型公立醫院改革政策執行效果評價1992～2000年，我國大中型公立醫院開始逐步走向市場化，其運作方式實質是在市場“無形的手”指揮下進行的[5]。醫院經濟狀況得到極大改善，綜合實力加強，診療準確率有極大提高，為廣大患者提供更高質量的醫療服務。

此時政府對衛生系統仍然是“給政策不給錢”，在衛生部貫徹國務院下發的《關于深化衛生改革的幾點意見》提出“建設靠國家，吃飯靠自己”之后，大中型公立醫院在“以工助醫、以副補主”的衛生政策影響下積極創收，釀出了“看病”問題突出，群眾反映強烈的不良后果。因病致貧、返貧現象出現，醫療服務的市場滿意度低，公平性、公益性、可及性下降。

1.4 我國大中型公立醫院改革政策變遷第四階段（2000～2005）

1.4.1 該階段公立醫院改革政策制定背景 此一階段主要是模仿國有企業改革的軌跡，進行產權改革[6]。2000年2月，國務院公布《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，“將醫療機構分為營利性和非營利性兩類，根據其性質、功能的不同，制定實施相應的財稅、價格政策，使社會上的各種醫療機構面向市場，規范運營”等，被解讀為完全“市場化”的醫改開了綠燈。一時間出現把公立醫院賣掉完全“市場化”的事情開始操作[7]。通過轉制，轉變了政府直接辦醫的局面，形成了醫療市場的競爭格局，提高了醫務人員的積極性，擴大了醫療服務項目，降低了掛號費、藥品單價和檢查項目單價時，爆發了令人震驚的“非典”，市場化的改革受到質疑，于是市場主導還是政府主導的爭論開始逐漸深入。

1.4.2 該階段公立醫院改革政策執行效果評價 本階段改革主要是就醫院產權進行的，實行政醫分開，管辦分離。然而此期間公立醫院市場化的傾向嚴重，公益性淡化，逐利性增強。反映在人民大眾身上是“看病難、看病貴”，“因病致貧、因病返貧”現象嚴重。醫改結果出現這樣的問題，公立醫院價值取向不再是為人民健康謀福利，這樣的改革不符合國家實施醫改的初衷。

1.5 我國大中型公立醫院改革政策變遷第五階段（2005年至今）

1.5.1 該階段我國大中型公立醫院改革政策制定背景 2005年夏季，國務院發展研究中心課題組發表了著名的“醫改總體不成功”論。報告稱，公立醫院幾乎完全走進了市場化、商品化的歧路。這一報告讓衛生界集體啞然。

2006年年初，國務院頒布《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，提出要堅持社區衛生服務的公益性質，注重衛生服務的公平、效率和可及性，堅持政府主導，鼓勵社會參與。2006年黨的十六屆六中全會明確提出要“堅持公共醫療衛生的公益性質，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便和價廉的公共衛生和基本醫療服務。”新的醫改方案開始孕育，醫院改革融入城鄉醫藥衛生體制整體改革之中。十七大報告提出要 “深化公立醫院改革”。接下來，衛生部部長陳竺在2008年8月份的全國醫政工作會議上再次透露公立醫院改革試點的信息，高強也在會上特別強調：“公立醫院改革的核心，是正確處理國家、醫院和人民群眾之間的利益關系，既要維護公立醫院的公益性，又要調動醫院和醫務人員的積極性。公益性、積極性兩者的關系必須處理好，任何一方不滿意，都達不到改革的理想效果。[8]”這次會議之后，有關公立醫院改革的聲浪逐漸趨強。

2010年2月23日，衛生部、中央編辦、發改委、財政部和人力資源部等聯合發布了《關于公立醫院改革試點的指導意見》，確立了公立醫院改革必須堅持“公益性”原則。衛生部部長陳竺于2010年8月14日在陜西省西安市召開了公立醫院改革座談會，對推進公立醫院改革試點工作提出了要求。一是充分認識公立醫院改革的重要性和艱巨性。強化責任感和使命感，堅定信心，積極穩妥推進公立醫院改革試點工作。二是堅持正確的改革方向。公立醫院改革要堅持公立醫院的公益性，讓老百姓切實得到實惠。一方面要切實履行公共服務職能，滿足城鄉居民的基本醫療衛生服務需要；另一方面要以公共服務最大化的原則去管理公立醫院，提高公立醫院的運作效率。三是充分調動醫務人員的積極性。四是充分發揮多部門協調機制在推進公立醫院改革試點中的作用。

1.5.2 該階段公立醫院改革政策執行效果評價 通過對醫療衛生服務市場化改革的反思，明確提出“加大政府投入力度，認真解決群眾看病難、看病貴的問題”，堅持公共醫療衛生的公益性質，出臺系列措施，進行新一輪公立醫院改革試點，是這一時期最重要的特征和改革效果。當前，這一改革探索仍在繼續中。

2 關于公立醫院改革政策制定的倫理思考

2.1 微觀利益誘導型的政策制定具有歷史局限性

在新中國成立以后，我國大中型公立醫院政策一直本著“救死扶傷”、“治病救人”的原則在執行，在計劃經濟體制下，醫院在福利性、公平性上曾獲得好評。隨著由計劃經濟體制向市場經濟體制的過渡，完全的福利行為轉變為福利性公益行為，政府投入也逐漸減少，大中型公立醫院為了生存發展，開始追逐經濟利益，漸漸忽視社會效益，最后在改革過程中逐漸淡化了公立醫院應有的公益性。

2005年之前公立醫院改革的“不成功”，原因是醫療行為中利益誘導的市場化過重，醫療服務公平性、公益性下降，衛生資源配置極不公平。改革的成果可以肯定，但在改革過程中出現的問題更多，其政策根源在于，我國公立醫院改革基本延續了減輕政府財政負擔和調動醫院積極性的思路，醫療服務的公平性和公立醫院的公益性受到一定的影響，具體表現為：一是公立醫院公益性質淡化，醫院主要靠自身業務收入來維持生存和發展，醫院自身利益與社會公共職能矛盾日益明顯；二是醫療資源配置與機構布局不合理，導致醫療服務體系整體效益低下和無序競爭；三是過度行政化導致醫院價值錯位，競爭力缺乏，創新動力不足；四是醫患關系緊張，醫務人員積極性受到影響。這些問題都是在醫院管理市場化政策下引起的，說明我國大中型公立醫院改革政策方向存在偏差，靠利益驅動來誘導醫院致力公益是無法實現的。

我國公立醫院制度的變遷包含了兩種形式，不同時期制度變遷方式的側重點有所不同。20世紀80年代初期，我國的公立醫院改革具有典型的誘致性制度變遷特征：自發性、邊際性、盈利性。改革之初，因為政府投入不足，補助醫療事業不足，通過放權讓利，允許醫院多開門道搞創收，放開一些醫院的管理來刺激醫療服務供給增加是有其現實性的；這也必然推動公立醫院在籌資來源、領導管理體制、財務管理、職工獎金等方面不斷發生變化，逐步從計劃經濟向商品經濟又向市場經濟體制過渡，使公立醫院從純福利型轉變為政府福利性質的公益性事業單位，從政府唯一撥款轉變為多渠道多形式辦醫的預算管理辦法[9]。

2.2 政府承擔著強力推進公立醫院改革的職責

中國公立醫院管理體制的改革，不能單純實行誘致性制度變遷，而應是誘致性制度變遷和強制性制度變遷的結合，既要充分發揮自發性改革和基層醫療單位的主動性和創造性，更要堅持中央政府自上而下的領導、組織和協調。公立醫院改革是在黨和政府領導下，為完善社會主義醫療衛生制度而進行的自上而下的制度變遷。因此，強制性制度變遷和誘致性制度變遷的結合，有內在的必然性。公立醫院是各國普遍采用的保障和增進公民健康的制度安排，其存在的意義在于確保人們獲得基本的醫療保障，其性質決定了依靠誘致性制度變遷滿足不了社會對制度的需求，還需要通過國家有組織、有步驟的強制性制度變遷，來彌補制度供給的不足，降低制度變遷的組織成本和實施成本。

在公共領域中，政府作為公共利益的鮮明代表，應當提供充足優質的公共產品和公共服務。衛生政策是現代公共生活的重要公共物品，政府承擔衛生改革政策供給責任，不僅是維護公共利益的必然要求，更是政府作為管理機構向社會作出政治承諾的內在義務。政府在作出迅速回應性反應時，面向的是持有不同期望、不同理解的多元公眾群和組織，政府帶著服務理念對社會各階層普遍負有平等責任，公眾群和組織也會對政府的政治績效作出反饋性評估。

在人類的利益欲望無法徹底得到滿足的情況下，公平分配就在一定程度上成為了社會成員衡量自身利益實現程度的標準，它關乎人類社會正義的實現。正如羅爾斯在《正義論》中所指出的那樣：“正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣。”[10]而政府在制度供給和保證社會成員利益實現的過程中，是社會正義實現的最為重要的實體和最后的堡壘。在市場經濟的發展引發的社會利益群體之間的摩擦和沖突面前，政府要提供一整套協調和仲裁的制度與機制，從而實現分配的正義，這一點在衛生政策方面尤為突出。

3 我國公立醫院改革政策的價值取向是公益化

公立醫院改革目前的問題總的來看公益性淡化。回顧公立醫院改革歷程，我國公立醫院公益性淡化的原因主要起自“不給錢、給政策”的政策上。政府財政對衛生事業的投入不足、醫療資源分布不均衡、醫療服務的“公平性”和“可及性”差、“以藥養醫”等問題降低了公立醫院的“公益性”。再者，此前的醫療保障體系改革并沒有讓大多數人受到應有的保障，加劇了我國公立醫療機構“公益性”不足。

當今世界，政府在醫療資源公平分配方面的作用力度日益強化。醫療衛生發展的國際趨勢是：政府統籌協調效率和公平的力度逐漸加大，政府和市場的作用日趨融合[11]。

我國此次新醫改突出強調公立醫院的公益性質。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，推進公立醫院管理體制改革，從有利于強化公立醫院公益性和政府有效監管出發，積極探索政事分開、管辦分開的多種實現形式。《關于公立醫院改革試點的指導意見》要求“堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位”，明確了這次公立醫院改革的目標所在和要達成的目的，是人民群眾健康權益，醫務人員服務宗旨，公立醫院辦院目標和社會主義優越性的整體體現，是公立醫院價值所在，職責所系。

公益性是對醫療衛生服務和醫療衛生事業性質的界定。這次醫改首先在這個問題上形成了共識。遵循公益性原則，醫改方案強調“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務，這是我國醫療衛生事業發展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實科學發展觀的本質要求”。把基本醫療服務作為公共產品是這次醫改首次提出來的，是改革開放和經濟社會發展的成果，是建設現代國家的必然要求，體現了“以人為本”的執政理念。首先，它的提出基于把基本醫療服務看作每個公民應該享有的一項基本權益，關系群眾切身利益的需求，更加注重公平、共享，縮小不同地區、不同群體之間的差距。其次，作為公共產品，可以通過適宜技術、基本藥物等有效措施，減輕群眾的經濟負擔，防止因病致貧，對于社會來說還具有減少疾病“負外部性”的意義，防御疾病流行，保證社會安定，促進經濟社會發展。

[1]鄒東濤.中國經濟發展和體制改革報告：中國改革開放30年（1978～2008）[M].北京：社會科學文獻出版社，2008：664-672.

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Ethical consideration of policy orientation of public hospital reform in our country since the reform and opening

LI Jiang LI Xiangkun DAI Wanjin
China Medical University,Shenyang 110001,China

This article reviews and analyzes five stages of public hospital reform policy changes in our country since the reform and opening from an ethical perspective,explains the policy-making background of each stage of reform and evaluate the effect of policy implementation.On the basis,this article analyzes the historical limitations of public hospital reform policies of microcosmic benefit induction;proposes the reforms of public hospital management system can not simply implement the induced institutional changes,moreover should combine the induced institutional change and mandatory institutional change,not only should play a spontaneous reform and initiative and creativity of grassroots units,but also should insist the top-down leadership,organization and coordination of central government.The ethical principles and policy orientation of the new round of medical reform are discussed in this article.

Reform of public hospital;Health policy;Effect of implementation;Ethical analysis

R-01

C

1674-4721（2012）06（c）-0138-04

李江（1967-），男，漢族，法學碩士學位，中國醫科大學人文社科學院副教授，碩士生導師。研究方向：中國衛生政策。

▲通訊作者

2012-05-22 本文編輯：陳 俊）