實驗室檢查在絞窄性腸梗阻早期診斷中的意義

林 琳 許慶文（審校）

廣東醫學院附屬醫院外二科，廣東湛江 524000

臨床上根據患者癥狀、體征的特點，診斷腸梗阻往往不難，難點在于絞窄性腸梗阻的判斷及手術時機的選擇。絞窄性腸梗阻約占腸梗阻中的23%～28%[1-2]，關于絞窄性腸梗阻的診斷，目前仍然停留于對患者的癥狀、體征、血常規、腹部X線平片以及醫生的經驗結合。因缺乏敏感性高和特異性強的診斷指標，早期發現腸梗阻是否已發生絞窄尤為困難，腸管一旦發生絞窄，出現腸壞死的可能性大，死亡率在有些報道中高達20%～30%[3]。雖有報道CT不僅可以對腸梗阻是否發生絞窄提供可靠的依據，而且對梗阻的部位及梗阻的原因也有較高的診斷價值[4-6]，但價格昂貴、操作繁瑣，不適應急腹癥早期診斷的需要，而實驗室檢查就有簡便、快捷、實用的特點。因此，如果能有實用的臨床指標及時、準確地發現絞窄性腸梗阻，并進行早期手術治療，必將改善患者的預后，本研究對目前較多學者研究的實驗室指標作一簡述。

1 血漿D-二聚體

血漿D-二聚體（D-dimer）是由纖維蛋白的單體經過活化因子交聯后，再經過纖維溶解酶水解后產生的一種特殊降解產物，其水平不僅可動態反映體內凝血和纖溶變化，還能反映血栓形成、纖溶活性。D-dimer對血栓形成性疾病有早期快速診斷意義。目前已經發現，在彌漫性血管內凝血、血管栓塞性疾患及心肌梗死等疾病中，D-dimer水平會有顯著升高[7-8]，血漿D-dimer水平在臨床上已經用于深靜脈血栓的形成，特別是下肢深靜脈血栓的形成和肺栓塞的診斷和排除診斷[9]。目前較多國內外學者對D-dimer能否作為早期絞窄性腸梗阻診斷指標作相關研究，Acosta等[10-11]分別報道絞窄性腸梗阻患者比單純性腸梗阻患者血清D-dimer明顯升高（P＜0.05），D-dimer是一個有用的急性腸缺血的早期診斷標志。Bogusevicius等[12]對53例腸梗阻患者進行前瞻性研究并提出異議，發現腸絞窄組D-dimer水平比單純性腸梗阻組升高，敏感性為60%，特異性為68%，但無統計學意義，認為D-dimer對早期絞窄性腸梗阻診斷不敏感。后來Kulacoglu等[13]通過動物實驗，結扎大白鼠腸系膜上動脈后發現第1小時及第6小時D-dimer水平明顯升高（P=0.001），Noord等[14]也通過臨床實驗證實這一觀點，不過他們均認為D-dimer不應作為獨立的參數去診斷腸缺血，可以結合其他實驗室檢查達到診斷目的。

2 血清肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶

CK及CK-MB是一種能量轉換酶[15]，主要存在于人體骨骼肌、心肌、腦組織和小腸組織的胞質和線粒體中。小腸黏膜及平滑肌線粒體中的CK含量豐富，當發生腸梗阻時尤其是絞窄性腸梗阻時，細胞缺氧、酸中毒造成細胞膜的通透性不可逆性增加，以至酶大量的釋放，這種酶在絞窄性腸梗阻早期即進入血液，導致血液中的CK、CK-MB不同程度增加。Graeber等[16-17]通過動物實驗造成腸梗阻后每隔3 h取血液標本，最后發現單純性和絞窄性腸梗阻的血清CK及其同工酶都出現了顯著升高（P＜0.05），而最高峰值出現在12 h內，認為CK及其同工酶檢測診斷早期絞窄性腸梗阻極有意義，Toma等[18]亦通過動物實驗結扎狗腸系膜上動脈造成絞窄性腸梗阻動物模型，發現24 h內血清CK明顯增高，對診斷腸缺血有特異性。

3 C-反應蛋白

C-反應蛋白（CRP）是急性時相反應蛋白的主要成分之一，參與體內各種炎性反應，是人體內低水平炎癥的敏感標志物，CRP作為非特異指示劑在外科除了用于手術后感染性并發癥的檢測外，還可作為判斷是否為出血壞死型胰腺炎的一項指標。吳道宏等[19]通過對62例腸梗阻患者進行血清檢測，發現絞窄組CRP升高較單純組比較差異有統計學意義（P＜0.01），且絞窄組中有腸壞死者較未發生腸壞死者差異亦有統計學意義（P＜0.01），認為血清CRP測定可作為絞窄性腸梗阻的早期診斷指標。

4 血清無機磷酸鹽

小腸組織中無機磷酸鹽的含量高，當發生腸絞窄時，細胞缺血使無機磷釋放到血液循環中，因此血清磷濃度升高，自從1975年Jalnieoon等[20]結扎了狗的腸系膜上動脈造成腸壁缺血壞死，4 h后測定血清無機磷酸鹽，出現了有顯著意義的升高（P＜0.05），認為血清無機磷的測定有助于絞窄性腸梗阻的早期診斷。隨后國內外較多學者對血清磷進行相關研究，2011年Dundar等[21]通過動物實驗結扎新西蘭白兔腸系膜上動脈并于術后0、1、3、6 h抽取血液標本，發現血清無機磷隨著腸缺血時間延長逐漸升高，認為血清磷測定對急性腸缺血疾病有診斷意義。

5 磷脂酶A2（PLA2）

PLA2是一組可水解甘油磷酸脂的蛋白水解酶，參與人體危重疾病的病理生理過程，并可作為判斷危重癥病情程度及預后的指示性參數[22-23]。PLA2主要分布于人體的消化道、軟骨、腮腺等器官組織，在小腸主要存在于腸道黏膜的Paneth細胞，起著重要的抗微生物防御作用。通過對腸梗阻動物模型的研究，提示動物在發生不同程度的腸梗阻時，其血液中的PLA2會出現相應的升高。陳江誼等[24]通過對55例絞窄性腸梗阻患者手術前及手術后抽取血液標本，結果絞窄組患者手術前血清中PIA2濃度明顯高于對照組及單純組，其中腸壞死組血清中PIA2濃度又明顯高于缺血組，兩者差異也有統計學意義（P＜0.01），這為了解患者是否已發生腸壞死以及在腸壞死發生前行手術治療提供了參考，有指導早期手術的意義，而血清中的PLA2在術后第1天及第3天仍維持與術前近的水平，且1周后恢復正常，對術后腸梗阻的觀察無幫助。

6 D-乳酸

D-乳酸是L-乳酸（機體的代謝產物）的同分異構體，是腸道細菌發酵的代謝產物，正常情況下很少會被吸收入血，當發生腸缺血致腸黏膜損傷時，致其通透性增加，腸道細菌產生的大量D-乳酸會通過受損黏膜入血并進入門靜脈循環系統，因此，檢測其外周血D-乳酸水平可反映急性腸梗阻患者是否腸道缺血、腸黏膜屏障損傷等[25]。Murray等[26-27]首先通過動物實驗發現D-乳酸在大鼠腸缺血模型外周血中升高，隨后又對31名腸梗阻患者進行前瞻性研究，發現腸系膜缺血組術前D-乳酸較對照組明顯升高（P＜0.05），靈敏度和特異性分別為90%和87%，陰性預測值分別為96%，陽性預測值分別為70%，D-乳酸對急性腸系膜缺血疾病診斷有幫助。

7 腸脂肪酸結合蛋白（I-FABP）

I-FABP來源于小腸上皮細胞的細胞質，主要位于小腸黏膜的微絨毛尖端，當發生腸缺血時，腸絨毛頂端細胞壞死，其內的I-FABP即經過門靜脈和乳糜管釋放入血[28]，Cronk等[29]通過對21例腸梗阻患者術前收集血漿及尿液標本發現腸壞死患者血清和尿液中I-FABP值均增高，尿液中的濃度更高，對腸壞死、腸缺血的敏感性達到100%。另Mitták等[30]通過實驗證實單純小腸切除手術對血漿I-FABP水平無影響，所以I-FABP不僅可作為早期腸壞死的診斷指標亦可應用于術后期間腸黏膜損傷的檢測。

8 其他

還有人研究報道丙二醛（MDA）、黃嘌呤氧化酶（XO）、乳酸脫氫酶（LDH）、血清過氧化脂質（S-LPO）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等對早期絞窄性腸梗阻診斷有幫助。

綜上所述，實驗室血清學檢查具有的簡便、快速、實用的特點，完全能滿足急腹癥急診診斷的需要，其一直是國內外臨床醫師關注、研究的焦點，但由于研究方法和研究對象及實驗室設備條件的差異，對其在絞窄性腸梗阻早期診斷中的價值尚未達到共識，這些血清學指標的價值仍需作進一步探討，但可以肯定的是：血清學檢測作為絞窄性腸梗阻的早期診斷的方向是正確可取的，而將這些血清生化值綜合測試以作為早期診斷的指標，亦將可能成為今后研究的新方向。

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