冠脈搭橋患者應用主動脈球囊反搏91例

杜玉明 王紅民 張曙光 孫榮青

鄭州大學第一附屬醫院ICU，河南鄭州 450052

冠脈搭橋手術是嚴重冠心病患者特別是合并有心臟功能低患者的選擇[1]。這類患者往往因為圍手術期心功能低下應用主動脈內球囊反博（IABP）。本研究收集筆者所在醫院2003 ～ 2010年91例冠脈搭橋應用IABP患者的資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

91例患者，其中男66例，女25例。年齡33～78歲，平均（63.6±11.3）歲。其中左主干病變11例，兩支病變35例，三支病變45例。術前EF值25%～51%，平均38.5%±9.3%。其中手術當中應用63例，手術后應用28例。

1.2 方法

1.2.1 材料 美國ARROW公司主動脈內球囊反搏套管，根據患者的身高選擇球囊反搏導管的型號。IABP機器為美國ARROW公司ACAT-1。

1.2.2 放置方法 患者平臥，取腹股溝韌帶下方1.5～2.0 cm斜行穿刺股動脈，置入導絲，切開皮膚，擴皮后置入鞘，應用肝素（體外循環患者除外），沿導絲置入反搏導管，連接氦氣通路以及血壓監測通路，連接機器，調整充氣放氣時間，開始反搏。手術中患者選用血壓觸發模式，手術后調整為心電觸發模式；手術后患者選用心電觸發模式。

1.2.3 術后處理 觀察患者的心率以及血壓的變化，觀察反搏曲線，調整充氣放氣時間。根據ACT應用肝素抗凝。每天攝胸片觀察導管位置。定期觀察雙側足背動脈搏動。

1.2.4 拔出 IABP 指征 （1）多巴胺＜ 5 μg/（kg·min），且依賴性小，減藥后對血流動力學影響小；（2）心排指數＞2.5 L/（m2·min）；（3）平均動脈壓＞ 80 mm Hg：（4）尿量＞ 1 mL/（kg·h）；（5）手足暖，末梢循環好，意識清醒。減少反搏頻率時，上述指標穩定。

1.2.5 觀察指標和方法 觀察死亡率、并發癥發生率等。

2 結果

91例患者，治愈出院35例，占38.5%。其中手術當中應用的63例患者，治愈出院22例，占34.9%，手術后應用患者28例，成功13例，占46.4%。35例存活患者經IABP救治以后，血流動力學有明顯改善，正性肌力藥物用量減少，動脈血壓上升，中心靜脈壓明顯下降。心率逐漸恢復正常，尿量增加，心律紊亂得到控制，周圍循環得到改善。

21例因為手術時體外循環脫機困難，所有患者應用IABP后順利脫離體外循環機。但是其中9例最終死于低心排。

并發癥主要包括2例下肢動脈血栓，經對側股動脈插管介入溶栓后無后遺癥；局部血腫6例；血小板減少患者10例，最后死亡9例。

3 討論

冠脈搭橋手術是治療嚴重冠心病的有效方法之一，而低心排是圍手術期的重要死亡原因，主動脈內球囊反搏是治療圍手術期低心排的重要方法。但是冠脈搭橋圍手術期低心排一旦發生，死亡率非常高，即使應用IABP，患者仍然保有較高的死亡率[2]。筆者所在醫院所做的91例患者當中死亡56例，死亡率高達61.5%。

研究表明，在高危冠狀動脈旁路移植術，患者術前預防性置入，能降低死亡率[3-4]。從患者特點看出，筆者所在醫院的91例患者全部都是手術當中或者手術后應有的IABP，而這也是導致患者死亡率高達61.5%的原因之一。

IABP應用失敗的原因包括：（1）應用太晚；（2）撤出過早；（3）病情過重；（4）有影響心臟功能的機械性因素存在。IABP應用的時機與患者的救治成功率有很大的關系。蘇丕雄等[5]比較了術前預防性應用IABP和手術中（或）手術后被迫應用IABP的預后，發現對于高危冠狀動脈搭橋患者，術前預防性應用IABP能減少正性肌力藥物輔助時間，縮短IABP輔助時間、機械通氣時間和住ICU時間，降低術后死亡率。

鑒于以上原因，筆者建議對于高危的冠心病患者應該早期應用IABP，最好是術前應用，而不是等到患者狀況極差的時候才想起應用IABP。預防性置入IABP指征：（1）術前藥物治療不能完全控制的不穩定型心絞痛；（2）左主干狹窄＞70%；（3）左室收縮功能減低（LVEF＜0.35）；（4）急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型）出現急性心源性休克而行急診或亞急診CABG者。如果冠脈搭橋術中術后發生以下情況時也應該早期應用IABP：（1）手術開始前或麻醉誘導期或手術中出現低血壓或者嚴重的心率失常；（2）一次脫離體外循環困難的患者，不應該試圖多次嘗試脫離機器，而應該立即應用IABP；（3）手術后出現嚴重的低血壓或嚴重的心律失常的患者或出現嚴重的酸中毒而有循環衰竭征象的患者。

綜上所述，對于嚴重冠心病患者，應該術前預防性應用IABP以改善患者的預后，降低術后死亡率，所以應該早期應用IABP[6]。圍手術期出現心律失常、低血壓、循環衰竭征象的患者也應該早期應用IABP[7]。

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