動脈栓塞術治療難治性產后出血16例分析

郭雪箐 郭躍文 蔣麗江 莫慧芬 周瓊 侯桂玉

難治性產后出血是胎兒娩出后產婦出血經各種保守治療無效，出血超過1500 ml或已導致凝血功能障礙、多器官功能障礙的一種病癥，是產科嚴重的并發癥，是導致孕產婦死亡的首位原因。而經導管動脈內栓塞術已成為治療產后出血的首選方法。一般認為，髂內動脈子宮動脈栓塞術的成功率和安全性都很高，而治療失敗方面的報道在國內外均較少。筆者所在醫院2007年7月-2011年12月采用介入栓塞術治療難治性產后出血患者16例，失敗5例，報道如下，旨在評價栓塞術的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 產后大出血患者16例，年齡21～44歲，平均29.8歲。初產婦11例，經產婦5例。其中剖宮產9例，順產7例。宮縮乏力引起者14例，前置胎盤合并胎盤植入2例。栓塞前出血量1150～5600 ml，出血至栓塞治療時間3～8 h，14例出現休克。所有病例介入術前均經促宮縮、輸血、擴容等積極保守治療。

1.2 方法 采用Seldinger技術穿刺股動脈，分別插管至雙側髂內動脈造影，明確子宮動脈走行及出血部位后，用明膠海綿顆粒(約1 mm×1 mm×1 mm)行末稍性栓塞，隨后用明膠海綿條或彈簧圈行主干栓塞，直至血流停滯，和(或)采用明膠海綿條和彈簧圈栓塞髂內動脈。共11例行子宮動脈栓塞術，2例行髂內動脈栓塞術，3例行子宮動脈聯合髂內動脈栓塞術。術中監測生命體征。

2 結果

2.1 造影表現 16例血管造影均可見子宮動脈增粗、造影劑外滲等出血征象。

2.2 止血效果 共11例獲有效止血。其中8例出血立即停止，3例術后12 h漸止。成功率為68.8%。其余5例術后出血量仍多(此5例中行子宮動脈栓塞術2例，髂內動脈栓塞術1例，子宮動脈聯合髂內動脈栓塞術2例)，術后3～5 h出血達600～1100 ml，考慮栓塞不徹底，3例開腹行B-Lynch子宮縫扎術，其中1例仍無效而行子宮切除術。另有2例直接行子宮切除術。

2.3 并發癥 所有栓塞成功者無一出現技術相關性的嚴重并發癥，子宮動脈聯合髂內動脈栓塞術3例術后訴臀部輕度麻木不適，1周內恢復正常。所有栓塞成功者隨訪12個月，均未再發生出血，月經恢復正常。

3 討論

3.1 難治性產后出血的定義 產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血>500 ml。但目前對于嚴重的產后出血，國內外均缺乏明確、統一的標準。黃瑾等[1]提出難治性產后出血是從產后出血治療方面考慮的，認為難治性產后出血具有以下特點：(1)經按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查軟產道和胎盤、剖宮產術后熱鹽水濕敷子宮等保守治療無效。(2)出血速度快，胎兒娩出后1 h內出血量超過1500 ml。(3)出血已導致DIC或多器官功能衰竭。符合(1)(2)或(1)(3)均可診斷。而動脈栓塞術治療產后出血具有創傷小、止血迅速、副作用小、可保留生育功能等優點，易被患者接受，近年來成為控制難治性產后出血的可選治療模式。

3.2 介入治療的術式選擇 產科出血來源于髂內動脈前干，以子宮動脈最為常見。根據患者的具體情況分別采用髂內動脈栓塞或子宮動脈栓塞術。在緊急情況下以髂內動脈栓塞術為好。在條件允許情況下如患者生命體征穩定時可行子宮動脈栓塞術，以減少并發癥的發生。大多數并發癥是輕微的。本研究中2例行髂內動脈栓塞術，術后無明顯并發癥發生。3例行子宮動脈聯合髂內動脈栓塞術，術后訴臀部輕度麻木不適，1周內恢復正常。而且所有栓塞成功者隨訪12個月，均未再發生出血，月經恢復正常。可見髂內動脈栓塞術安全程度高，創傷小。

3.3 栓塞失敗的原因 盆腔動脈栓塞術失敗的定義為需要進一步的手術操作以控制產后出血。產后出血經皮動脈栓塞治療的成功率是很高的，很多文獻報道成功率大約是97%[2-3]。但也有報道，髂內動脈-子宮動脈栓塞術有一定的失敗率(4%～19%)[4]。而本資料的有效率為68.8%，與后者相近。

Bros等[5]認為初產和凝血功能障礙是增加子宮動脈栓塞術后再次出血的風險因素。Sentilhes等[6]認為，與盆腔動脈栓塞術發生失敗顯著相關的因素是估計的失血量多(超過1500 ml)和輸血量超過5個單位的紅細胞。而在本資料中，5例栓塞失敗的患者中均出現凝血功能障礙，失血量達3300～9210 ml。由于例數較少，尚不能得出具有統計學意義的結論。

由于子宮出血引起的產后出血，在理論上行雙側子宮動脈栓塞術即可達到止血目的。但可能存在髂內動脈其他臟支參與供血，故單純的雙側子宮動脈栓塞有時不能達到徹底止血的目的，且休克期血管明顯收縮，盡管栓塞后造影顯示子宮動脈已完全栓塞，但隨著休克的糾正，血管重新開放而再次出血，導致二次手術。而髂內動脈栓塞的缺點在于髂內動脈遠端沒有閉鎖，血流可以通過其余交通支進入髂內動脈未閉鎖的管腔，繼而子宮發生再次出血。此外，子宮的血供還來自卵巢動脈。有作者報道了髂內動脈栓塞術治療嚴重產后出血8例失敗，再行卵巢動脈造影，發現血供來源于卵巢動脈，補充行卵巢動脈栓塞術而成功止血[7]。另有作者也有相似的看法，認為由于卵巢動脈或變異動脈供血到子宮，而導致子宮動脈栓塞術可能發生失敗[8]。

在本資料中，無論是單純子宮動脈或髂內動脈栓塞術，還是子宮動脈聯合髂內動脈栓塞術都存在失敗的可能。因為例數有限，也未能對栓塞失敗者進行卵巢動脈造影及栓塞方面的研究。但總體而言，動脈栓塞術可作為治療難治性產后出血的有效手段。一旦失敗，要果斷地采取進一步的手術治療，甚至切除子宮，以挽救產婦的生命。

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