經腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術82例臨床分析

白忠原 劉紅艷 黃東龍

經腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術82例臨床分析

白忠原①劉紅艷①黃東龍①

目的：探討經后腹腔途徑行腹腔鏡下輸尿管切開取石術的臨床意義和操作技術。方法：回顧性分析筆者所在科82例經后腹腔途徑腹腔鏡下行輸尿管切開取石術患者的臨床資料。結果：所有82例手術均順利完成，無相關術中術后并發癥。結論：經后腹腔途徑行腹腔鏡下輸尿管切開取石術是治療輸尿管上、中段結石安全有效的方法。

腹腔鏡； 輸尿管結石

筆者所在科自2009年1月-2011年8月共開展腹膜后徑路腹腔鏡下輸尿管切開取石術82例，所有82例均取石成功，無明顯術中及術后并發癥，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共82例患者，其中男性52例，女性30例，年齡22~76歲，平均40.1歲。其中，結石位于左側39例，位于右例34例，位于雙側9例。按照結石位置，輸尿管上段結石71例，中段結石11例，結石體積為2.6 mm×1.6 mm~1.0 mm×0.8 mm。患者發病時間為2周~8年。55例患者術前經ESWL術治療1~3次，碎石效果欠佳。

1.2 方法 術前常規行KUB定位片，拍片后患者即平臥于車床上，等待手術。采用全身麻醉，氣管插管，插導尿管。可按照“IUPU”方法建立腹腔后腔[1-2]。具體步驟如下：患者取健側臥位，手術床折刀位。鋪巾消毒。首先于腋中線髂嵴上一橫指處，橫行切開1.5 cm切口，用中彎鉗鈍性分離肌層，彎鉗銳性刺入腰背筋膜后，食指伸入后腹腔間隙，將腹膜向前內側推開，置后腹膜擴張器于腹膜后間隙。擴張器注入500~600 ml空氣，充分擴張后腹膜腔，分別于腋后線及腋前線置入5 mm及10 mm工作曲卡，通常情況將術者右手側曲卡插入10 mm，腋前線穿刺點應稍低于腋后線，而稍高于第一穿刺點水平。術前仔細閱定位片，根據KUB所示結石位置，以腰大肌、腎下緣及后腹膜腹壁交界為標志，仔細游離暴露結石所在位置的輸尿管，腹腔鏡直視下于結石上方約0.5 cm處縱行切開輸尿管管壁約1 cm大小，采用腹腔鏡分離鉗沿輸尿管管壁向外剝離結石，結石離開管腔后，用腹腔鏡勺鉗確切鉗夾后取出。置雙J管于切開之輸尿管內，上方留置于腎盂內，下方置入膀胱，4-0可吸收微橋線縫合輸尿管3~4針，生理鹽水沖洗術野創面，于腋中線髂嵴上穿刺點置入傷口負壓引流瓶，全層縫合各切口。

2 結果

本組共82例，手術均順利取出結石，手術成功率100%，其中5例伴發輸尿管炎性息肉者，行息肉切除送病理檢查，術后病理均顯示為良性炎癥反應；1例患者伴PUJ纖維束帶予以常規切除，解除外源性壓迫。手術時間60~160 min，平均90 min。術中出血量為10~50 ml，平均為20 ml。術后3~7 d無異常情況，拔出導尿管。術后仔細觀察傷口引流管，保持其通暢，記錄每日引流量。如2~12 d后未再發現有引流液引出，則拔出引流管。其中有8例并發輕度尿漏，均于7~10 d后自行痊愈。

3 討論

泌尿系結石是我國的多發病、常見病。尤其在南方廣大地區，受氣候及飲食飲水影響以及醫療條件限制，結石較為高發。其中，輸尿管結石占所有泌尿系結石的30%~60%。而各種類型輸尿管結石中，大約60%~80%可自行排出。對于某些質地相對堅硬、體積偏大(直徑8 mm以上)及因長期梗阻導致結石被炎性息肉包裹，經各種微創治療方法無效而需要考慮開放手術者，經后腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開取石是一種較為理想的選擇[1]。腹膜后腔隙，原本為一潛在的腔隙，通過腹膜后擴張器人工擴張的空間缺乏明顯的解剖標志，楊江根等將腹腔鏡下腹膜后腔的解剖學特點歸納為“一肌二線三帶”[1]，術中分離并暴露輸尿管是此種術式的關鍵所在。一般認為，沿著腰大肌邊緣，腎下緣以及后腹膜腹壁交界尋找輸尿管及結石，既安全又快捷。在輸尿管切口縫合中，一般采用“彩虹橋”式縫合法(帶針線頭縫繞線尾)的方法打結，可以有效提高縫合速度。在某些情況下，采用腹腔鏡手術與輸尿管鏡取石結合，可提高手術成功率[3]。通常對于結石直徑大于1.2 cm、結石存留時間大于3~6個月、同側腎臟伴發較嚴重的腎積水或者輸尿管結石形態呈不規則狀、結石下方有炎性息肉形成、輸尿管迂曲明顯以及輸尿管內結石邊緣鋒利粗糙可能損傷管壁者，首選行腹腔鏡下輸尿管切開取石術[4]。由于腹腔鏡管腔相對較粗，無法插入腎盂而進一步發現腎盂腎盞結石，而輸尿管鏡相對較為細長，可進入腎盂腎盞，且腹腔鏡手術已建立較為方便的操作通道，可以直接取石，故可將輸尿管鏡經穿刺點直接插入腹膜后間歇，在腹腔鏡顯示器監視下直接進入腎盂腎盞，通過輸尿管鏡取石鉗將結石取出。必要時甚至可考慮加用鈥激光行腎盂腎盞碎石術。本組3例輸尿管上段結石在取石時，結石向上進入腎盂內，采用上述腹腔鏡結合輸尿管鏡術式，成功取出結石。本組所有82例患者均采用經腹膜后途徑腹腔鏡下行輸尿管切開取石術，與既往的常規經腹腔途徑相比較，本術式不受腹腔內臟器干擾，避免了尿液(特別是梗阻導致的膿尿)污染腹腔，避免了損傷腹腔內臟器的可能，減少了術后發生腹腔內感染和腹膜及腹腔內臟器術后粘連的機會。經腹膜后途徑目前的局限性是腹膜后間隙相對較狹小，如操作不熟練則可能發生解剖標志欠清晰，空間立體感相對較差。同時，經腹膜后途徑術式，對輸尿管下段結石的操作較為困難。通常情況下不宜行雙側同時切開取石，而經腹腔徑路則手術空間大，解剖標記清晰，操作時對于輸尿管上中下段結石都較為方便，亦可選擇同時行雙側輸尿管的切開取石。綜上所述，后腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開取石是目前一種較為理想的治療方法，結合具體病例，可與經腹腔途徑腹腔鏡輸尿管切開取石互補應用于臨床治療。

[1] 祖雄兵，張曉波，齊琳，等.后腹腔鏡技術治療輸尿管結石的臨床價值[J].中華泌尿外科雜志，2005，26(2):104-106.

[2] Preminger G M，Tiselius H G，Assimos D G，et al.2007 Guideline for the management of ureteral calculi[J].Eur Urol，2007，52(6):1610-1631.

[3] 李遜，何朝輝，曾國華，等.上尿路結石的現代治療方法的探討[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19(6):325-327.

[4] 周四維．輸尿管上段結石的微創外科治療[J]．中華泌尿外科雜志，2006，27(6):365-367.

Laparoscopic Ureterolithotomy for the Treatment of 82 Patients with Ureter Calculi

BAI Zhong-yuan，LIU Hong-yan，HUANG Dong-long.

Objective:To explore the technical detail of retroperitoneoscopic ureterolithotomy and evaluate its clinical effect.Method:The clinical data of 82 patients underwent retroperitoneoscopic ureterolithotomywere analyzed retrospectively.Result:All the operations succeeded，no complication was observed.Conclusion:Retroperitoneoscopic ureterolithotomy is safe and effective in treating proximal ormiddle ureteral calculi.

Laparoscopy; Ureteral calculi

Shenzhen People’s Hospital，Shenzhen 518020，China

Medical Innovation of China，2012，9(22):101-102

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.061

①廣東省深圳市人民醫院 廣東 深圳 518020

黃東龍

2012-05-08) (本文編輯：李靜)