老年急性心肌梗死患者的護理

武桂萍

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血導致心肌壞死，是臨床上常見的一種急危重癥[1]。患者大部分表現為持久的胸骨后劇烈胸痛、心肌酶增高、心電圖進行性改變；可發生心律失常、休克或心力衰竭[2]，屬冠心病的嚴重類型。但老年急性心肌梗死的臨床表現不典型，并發癥的發生率高，因此，掌握老年急性心肌梗死的護理，對減少并發癥，降低死亡率有重要意義。

1 臨床資料

本院于2007年1月-2011年12月共收治心肌梗死患者83例，60歲以上的68例，占81.9%，男59例，女24例；梗死部位：急性廣泛廣泛前壁心肌梗死34例，急性前間壁心肌梗死21例，急性下壁心肌梗死15例，急性高側壁心肌梗死6例，心內膜下3例，右室4例。搶救無效死亡5例，好轉治愈率80%。

2 護理

2.1 絕對臥床休息 急性心肌梗死在發病后一周內絕對臥床休息，一切起居由醫護人員協助，包括進食、洗漱及四肢關節被動活動，保持環境安靜，限制探視，減少干擾，告訴患者這樣做的目的是減少心肌耗氧量，有利于緩解疼痛，防止血栓形成。避免不必要的翻動，在本院收治的患者中，有些老年患者因在床上翻身或用力大小便而導致病情加重。發病后2~3周，可使患者坐起，床上活動。此時可在床旁排便。如果患者成功地施行了血流重建，則可適當縮短臥床時間。發病第四周幫助患者逐步離床站立和在室內做輕微的活動，活動次數使自身感覺而定。并因人而異逐漸恢復體力，第5周后如病情穩定，可在室外做適量的活動，活動以不出現不適感為宜，有合并癥者適當延長臥床休息時間。

2.2 吸氧 間斷或持續吸氧，可改善心肌氧和，提高動脈血氧分壓，有助于梗死周圍缺血心肌的氧供，縮小梗死范圍，急性期給高流量吸氧，持續48 h，氧流量在3~6 L/min，根據病情變化可延長吸氧時間，吸氧后改善心肌缺氧狀態，減輕疼痛。待疼痛減輕，休克解除，可減低氧流量。注意保持鼻導管通暢及呼吸道通暢。如合并左心衰，出現重度低氧血癥時，死亡率較高，可采用加壓給氧，酒精除泡沫吸氧，酒精可降低泡沫表面張力，使泡沫破裂消散，從而可使氣道通暢，改善肺部氣體交換功能。加壓吸氧可使肺泡內壓力增高，減少肺泡內毛細血管滲出液產生，疏通氣道，必要時進行機械通氣。

2.3 心理護理 急性心肌梗死患者發病突然、病情兇險、劇烈的胸部疼痛會導致患者產生恐懼悲觀的負面情緒，影響治療及康復[3]。護理人員應該根據患者的具體情況，及時鎮痛以緩解患者不良感受，還應保持從容和鎮定，護理檢查操作有條不紊，從行動上給患者以信任感和安全感。又因為在監護病房中，環境因素常使老年患者緊張恐懼產生應激狀態，應激心里對心肌梗死患者威脅很大，輕者使病情加重，重者可引起猝死。因此，醫護人員應盡量減少刺激源，對患者要態度和藹，真摯熱忱，盡快建立良好的醫患關系。有目的地安慰鼓勵患者正確對待疾病，主動關心患者，多給患者講解心肌梗死康復的病例和有關醫學知識，盡可能減輕患者悲觀絕望的心理狀態，取得患者及家屬信任，使患者保持最佳的心理狀態，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療促進康復。

2.4 飲食護理 老年急性心肌梗死的患者，應在發病4~6 h暫禁食，病情穩定后可給予清淡易消化的流質或半流質飲食，不宜過飽，少量多餐，補充維生素，給予低脂、低鈉，限制膽固醇飲食，如稀飯、面條、清湯、肉末等，少吃動物內臟、蛋黃、肥肉等，如有心功能不全和高血壓者，應適當限制鈉鹽的攝入，伴有糖尿病者，應控制碳水化合物的量，忌咖啡、辛辣等刺激性食物，禁煙酒。

2.5 止痛治療的護理 大部分患者早期常有劇烈的胸痛，胸痛仍是老年性心肌梗死患者的主要表現，除部分有胸痛外，還有一部分表現為牙痛，腹痛，咽喉痛等為首發癥狀，而且疼痛的程度與梗死范圍的大小有關，應遵醫囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意及時詢問患者疼痛的變化情況，老年人的組織和細胞對藥物的敏感性高，使用強效止痛藥物時，用量要從小劑量開始，密切觀察藥效，防止用藥不當而致呼吸循環抑制。

2.6 密切觀察病情變化 老年急性心肌梗死，心律失常發生率高，因此病死率較高，應盡早開始心電圖和血壓、心率、心律、血氧飽和度監測，并同時注意呼吸、出入量、出汗和末梢循環情況。立即開通靜脈通道，以隨時需要投用急救藥物。必要時使用靜脈留置針，對于血壓過低或循環差者，立即行深靜脈穿刺，以便準確觀察循環情況，做到早發現、早診斷、早治療。

2.7 溶栓治療的護理 迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢，心肌梗死不足6 h的患者，心電圖尚未出現病理性Q波時開始溶栓，越早越好。在溶栓過程中應密切觀察心率、心律、血壓變化，及時糾正關注性心律失常[4]。溶栓治療最常見的副作用是出血，應該觀察皮膚及胃腸道出血傾向，有無藥物副作用及過敏反應。密切觀察患者胸痛緩解情況，及時做心電圖，以了解ST段變化情況，每小時抽血一次，檢測心肌酶及同功酶、凝血酶原時間。

2.8 排便護理 由于急性心肌梗死患者早期絕對臥床休息，在床上排便不習慣，若兩日內無大便，應給予果導片或開塞露肛注，利于排便，注意排便時不能屏氣用力，養成定時排便的習慣，可指導患者進食粗纖維食物，如蔬菜、香蕉，還可以每日沖服蜂蜜2~3次，滑潤腸道，對糞塊質堅不能排出者，可戴手套掏出糞便，盡量避免灌腸，以免增加心臟負擔，排便時應有人守護，避免排便時用力過度而導致病情變化甚至猝死。老年男性患者多有前列腺肥大，又不習慣在床上小便，急性期少數患者常有尿潴留，可下腹熱敷或輕微按摩充盈的膀胱而協助患者排尿，必要時給予導尿。

3 老年急性心肌梗死并發癥的護理

3.1 心源性休克 心源性休克是老年心肌梗死主要致死的原因之一，多發生在起病后數小時至一周內發生，表現為面色蒼白，、皮膚濕冷、脈細而快，大汗淋漓、煩操不安、尿量減少，嚴重者可出現昏迷。及時發現是搶救的關鍵，因此在接診時首先應檢測血壓變化，若患者出現血壓下降、面色蒼白、四肢厥冷、口唇紫紺等癥狀時，應立即給予高流量吸氧，抗休克及補充血容量，糾正酸中毒。

3.2 心律失常 急性心肌梗死早期病變的特點是心律失常。常在短期內出現各種類型的心律失常，且集中出現在發病的1~2 d內。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。頻發的、成對出現的、多源性或呈RonT現象的室性期前收縮以及短陣室性心動過速常為心室顫動的先兆，下壁心肌梗死易發生房室傳導阻滯[5]。心肌梗死后的室性心律失常常可引起猝死，必須及時消除。應立即通知醫生，遵醫囑使用利多卡因50~100 mg靜注，必要時可5~10 min后重復，直至室性期前收縮控制或總量達300 mg，而后應以1~3 mg/min靜滴維持48~72 h。警惕室顫或心臟停搏的發生。監測電解質和酸堿平衡狀況，因電解質紊亂或酸堿平衡失調時更容易并發心律失常。患者表現為護理人員要有高度的責任心，嚴密觀察心電監護的變化，準備好急救藥品和搶救設備如除顫器、起搏器等，一旦發生異常，隨時準備搶救。

4 出院指導

4.1 調整生活方式 低鹽、低脂、低膽固醇飲食，肥胖者限制熱量攝入，控制體重；多吃蔬菜和水果以保持大便通暢，同時禁煙忌酒；克服急躁、焦慮情緒，保持樂觀、平和的心情，避免飽餐。遵醫囑長期按時服用藥物，外出活動時隨身攜帶急救藥物，如硝酸甘油含片。

4.2 患者生活方式的改變需要家人的積極配合與支持，家屬應給患者創造一個良好的身心修養環境。

4.3 適當運動，以增進全身情況的改善，避免誘發心絞痛的因素。定期到門診復查心電圖。

[1]林懿，王燕波.急性心肌梗死并發惡性心律失常患者的急救與護理[J].中國實用護理雜志，2010，10(2):43-44.

[2]施芬英.113例急性心肌梗死的觀察及護理[J].中國臨床研究，2007，5(10):73.

[3]曹慧平.急性心肌梗死患者行靜脈溶栓與常規治療的效果比較及護理[J].中國實用護理雜志，2011， 27(27):19.

[4]王娟.急性心肌梗死并發多器官功能衰竭的護理[J].中國實用護理雜志，2010，12(10): 11.

[5]尤黎明.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社，2006:165-167.

[6]嚴俊儒，吳劍弟，李素頎，等.老年人不典型急性心肌梗死的臨床特征分析及治療體會[J].中國當代醫藥，2010，17(29)：17-18.