高齡梗阻性結直腸癌的外科治療

李尚東 席量 張勇

結直腸癌的癌性梗阻是一種慢性梗阻，也是常見的外科腹癥之一，約占結腸梗阻的25%~55%[1]，其病程不明顯，當出現典型梗阻癥狀時，病情已非常嚴重，高齡患者常同時患有多種疾病，臨床處理非常棘手。結直腸癌的臨床癥狀通常表現為，腸內有很多細菌，腸道明顯擴張，手術污染嚴重，術后有并發癥。筆者所在醫院2007年6月-2012年2月共收治結直腸癌200例，其中結直腸癌并急性結腸梗阻33例(占9%)。現就外科治療的相關問題報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月-2012年2月筆者所在醫院共收治結直腸癌患牙200例，男123例，女77例，年齡60~85歲，平均年齡(73.27±41.31)，所有患者均有不同程度的腹脹、腹痛、嘔吐、黏液血便和便次增多等臨床癥狀，其中臨床檢查80例有腹部壓痛，70例合并貧血，50例觸到腹部有包塊，梗阻部位：回盲部20例，結腸肝曲25例，橫結腸5例，升結腸19例，乙狀結腸、乙狀結腸直腸交界部68例，結腸脾曲13例，直腸50例。病理類型：腺癌130例，黏液腺癌30例，未分化癌40例。

1.2 方法 患者入院后行胃腸減壓，糾正水電解質混亂，強力抗生素應用，防治低血容量休克或感染性休克，相應的營養支持，同時禁飲、禁食、抗感染。200例患者進行X線腹部平片檢查，其中，76例行B超檢查，29例行纖維結腸鏡檢查，95例行鋇劑灌腸攝片。根據B超檢查、鋇劑灌腸攝片、纖維結腸鏡檢查等分析，術前確診穿孔35例，梗阻部位165例。應用抗生素等保守治療1~2 d后，梗阻加重或無明顯緩解行手術治療，一期切除吻合40例，其中左半結腸術中腸道灌洗32例，前切除8例(術中灌洗)，方法：當檢測確認為結腸病變后，對已經發生病變的部位近端進行鉗夾、結扎，然后將離斷之腸管近端置于切口外，并將左、右對半結腸梗阻病例切除及末端回腸造口置于Foley管中，并用溫生理鹽水持續灌洗，直到結腸斷端溫生理鹽水清亮為止，然后灌入適量慶大霉素和甲硝唑縫合造口。70例行右半結腸一期切除(術中灌洗)，80例行左半結腸切除吻合術中腸道灌洗。40例行一期近端結腸造口、腫瘤切除，10例腫瘤無法切除行單純結腸造口。

2 結果

自2007年6月-2012年2月，200例患者進行外科治療后，178例術后恢復順利，梗阻得到改善出院。其中一期結腸切除造成切口感染11例，造瘺口周圍炎8例，并發肺部感染3例，經抗感染、引流等治療后痊愈。本組患者中，未有死亡情況。并發癥發生率11.0%，詳見表1。

表1 患者術后并發癥情況

3 討論

3.1 術前診斷 有關研究報道，65%結腸梗阻的病因是癌腫[2]，結直腸癌引起腸梗阻是癌癥的晚期癥狀，由于病程不明顯，當早期患者出現有長期性便秘、腹痛、腹瀉、黏液血便等癥狀時，往往被誤認為是腸炎、痢疾等而忽視了大腸癌。老年梗阻性結直腸癌患者的臨床特點通常表現為：(1)老年患者反應較差，對平日便秘習慣不重視，導致病期延長，病情加重，當出現典型腸梗阻腹癥時，來院就診往往到了晚期，因此應對50歲以上、病程長、保守治療1~2 d失敗、無明顯誘因腸梗阻的患者高度警惕癌性梗阻。(2)高齡患者隨著年齡不斷增加，其他疾病也隨之增多，手術承受力較差，在臨床上處理非常棘手。因此檢查出現有腸梗阻癥狀和體征的高齡患者時，首先要想到結直腸癌的可能，結合腹部X線、B超檢查、鋇劑灌腸攝片、纖維結腸鏡等檢查及時確診病情。近年來隨著醫學科學的不斷發展，開展的三維內鏡及表面，更能清楚的顯示隱性病因，有具診斷優勢[3]，因此在臨床工作中，醫師根據患者病史、體征、發生梗阻后有低位小腸和結腸梗阻的表現，結合眾多儀器的診斷，患者的病情容易確診。

3.2 術前處理 梗阻性結直腸癌患者多營養差、病程長、水電解質紊亂。因此在患者入院后行胃腸減壓，糾正水電解質混亂，強力抗生素應用，防治低血容量休克或感染性休克，相應的營養支持，同時禁飲、禁食、抗感染等術前準備對于安全渡過手術期，減少并發癥至關重要。

3.3 手術時機 結直腸癌的癌性梗阻是一種慢性梗阻，也是老年人腸梗阻常見原因，由于病程不明顯，導致大部分結腸癌患者在伴發急性或慢性梗阻后才就診。梗阻性結直腸癌易導致腸壁缺血壞死、腸管嚴重擴張，出現穿孔、休克。因此對梗阻性結直腸癌患者應積極治療，應盡快剖腹探查[4]。如果患者完全性結腸梗阻或并發腹膜炎、疑腸絞窄者，保守治療后無緩解，且情況加重時，應及時進行手術。本組患者中未出現死亡情況，皆是由于對患者施行手術的時機較好。但術后并發癥嚴重，對此應積極治療，處理好肺部感染、冠心病、糖尿病等并存疾病。

3.4 手術方式 對梗阻性結直腸癌的治療通常是解除梗阻，切除腫瘤，理想的手術方法是一期吻合根治切除腫瘤。但在實施過程中，應考慮患者自身的條件，如年齡、體質情況、有無其他嚴重并存病、梗阻程度和腫瘤的部位、手術者經驗及技術等，這一觀點與杜貞芳等[5]認識相符。從2007年6月-2012年2月200例進行外科治療患者的結果看出，對患者實施一期結腸切除取得了較好的成效，但有文獻報道，對左半結腸癌性梗阻手術方式有爭議[6]，認為結腸梗阻多數為閉袢性腸梗阻，施行切除吻合很危險，如發生吻合口瘺，其死亡率高達20%~50%[7]。從本研究結果中看出，對患者左半結腸癌實施一期切除吻合術后，造瘺口周圍炎發生3例，發生率為37.5%，未發生吻合口瘺情況。同時很多文章報道左半結腸癌實施一期切除吻合取得滿意療效[8]，因此對左半結腸梗阻老年患者通過腸道灌洗行一期腫瘤切除是可行的。但對全身情況差、并發癥嚴重的患者也有極大的危險[9]。防止腸瘺的發生是一期手術成功的關鍵，因此可采用徹底灌洗腸道法，避免腸瘺[10-11]。

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