喉結(jié)核的臨床探討

陳春光

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結(jié)核最多見，耳鼻咽喉頭頸外科結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核或胃腸結(jié)核，原發(fā)者少見。20世紀50年代以來，我國結(jié)核病總的疫情雖有下降，但因人口眾多且流動性大，各地區(qū)控制疫情不均衡，仍為當前一個重要的公共衛(wèi)生問題，是全國十大死亡病因之一，應引起醫(yī)務工作者的高度重視。耳鼻咽喉頭頸外科結(jié)核的診斷應根據(jù)病史及局部檢查所見，結(jié)合胸部X線攝片以及活體組織檢查一般均可確診，必要時可做結(jié)核桿菌培養(yǎng)及動物接種試驗。治療以全身抗結(jié)核藥物治療為主，局部治療為輔。在耳鼻咽喉頭頸外科結(jié)核中以喉結(jié)核最為多見，咽結(jié)核次之，耳結(jié)核再次之，而鼻結(jié)核相對最少見?，F(xiàn)將1993年5月-2011年8月本院診治的29例喉結(jié)核報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1993年5月-2011年8月本科共診治喉結(jié)核29例，其中男16例，女13例，男：女比為1.2：1；年齡20~71歲，平均46.5歲。所有病例均行喉鏡檢查，疑為本病時應作胸部X線攝片，但應警惕少數(shù)患者肺部亦可無陽性發(fā)現(xiàn)，或僅有鈣化灶或陳舊性病灶。細菌學檢查包括痰液集菌涂片查抗酸桿菌、細菌培養(yǎng)等，前者簡便易行，但陰性結(jié)果不能否定診斷；后者耗時太長。而以PCR、DNA和rRNA探針為代表的結(jié)核病基因診斷技術在臨床廣泛應用尚待時日。故本病的確診仍依靠病變組織的病理學檢查[1]。

1.2 臨床癥狀 喉結(jié)核的首發(fā)癥狀為聲嘶，其次為不同程度的喉痛與異物感，有的有咯血、頸淋巴結(jié)腫塊、冷膿腫伴頸椎結(jié)核[2]。

1.3 喉部檢查 29例患者均行纖維喉鏡檢查，鏡下病變多為增生性病變[3]，呈肉芽或結(jié)節(jié)性腫塊，黏膜局限性或彌漫性充血腫脹，表面糜爛、滲出、不規(guī)則的潰瘍，病變黏膜蒼白水腫。

1.4 X線及實驗室檢查 29例均行胸部DR檢查以及頸椎DR檢查，必要時行CT檢查。所有患者均進行血沉、涂片查菌、結(jié)核菌素試驗和活體組織病理檢查[4]。

2 結(jié)果

29例喉結(jié)核主要癥狀為聲嘶和喉痛。聲嘶開始較輕，以后逐漸加重，晚期可完全失聲。喉痛于說話及吞咽時加重，軟鼓膜受累時疼痛尤劇。喉部病變廣泛者，可因肉芽或增生性病變組織，以及黏膜等引起喉阻塞，出現(xiàn)吸入性呼吸困難。喉鏡檢查時見黏膜腫脹，或充血，或蒼白，可有蟲蝕狀潰瘍，潰瘍底部為肉芽及白膜，會厭可增厚、水腫，腫脹增厚之會厭可因嚴重潰瘍的破壞而致部分缺損。喉部結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核球等增生性病變，易被誤診為息肉或腫瘤。喉軟骨冷性膿腫向外穿破后久治不愈，頸部可見瘺口[5]。根據(jù)近期文獻報道，喉前部受侵的現(xiàn)象逐漸增多，如聲帶的前2/3段、會厭等。因此，結(jié)核病變可發(fā)生于喉的任何部位。頸部可觸及單個淋巴結(jié)。治療抗結(jié)核治療為主，必要時手術治療。

3 討論

結(jié)核病雖以肺部結(jié)核病為主，但也可以發(fā)生于耳鼻咽喉及頸部淋巴結(jié)。近年來，結(jié)核病的發(fā)病率在我國和世界范圍內(nèi)有回升趨勢，耳鼻咽喉結(jié)核病疫情的變化也同樣受到了關注。在耳鼻喉咽結(jié)核中，喉結(jié)核最多[6]。喉結(jié)核病理變化可分為三種類型。(1)浸潤型：黏膜局限性充血、水腫，黏膜下有淋巴細胞浸潤，形成結(jié)節(jié)。(2)潰瘍型：結(jié)核結(jié)節(jié)中央發(fā)生干酪樣壞死，形成結(jié)核性潰瘍，常伴有繼發(fā)性感染。其特點是潰瘍周圍有不整齊的潛行邊緣。病變發(fā)展可侵及喉軟骨膜，發(fā)生軟骨膜炎。(3)增生型：晚期浸潤病灶纖維組織增生，病情好轉(zhuǎn)時，可呈瘢痕愈合，部分病灶形成結(jié)核瘤[7]。過去患者常常并發(fā)晚期空洞性肺結(jié)核，喉結(jié)核好發(fā)于喉的后部，以及聲帶、室?guī)?、會厭等處。本病早期癥狀為喉部灼熱、干燥等，聲嘶為主要癥狀，開始輕，逐漸加重，晚期可完全失聲[8]。常有喉痛，吞咽時加重，軟骨膜受累時喉痛尤劇。喉部病損廣泛者可因肉芽增生及軟組織水腫而出現(xiàn)呼吸困難[9]。喉結(jié)核也已很少出現(xiàn)典型的咽喉疼痛或吞咽痛。此外尚有肺結(jié)核的癥狀，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、消瘦及貧血等[10]。過去喉結(jié)核病變多為重度蒼白水腫，喉鏡檢查可見喉部黏膜蒼白，潰瘍呈蟲蛀狀，邊緣不整齊，底部有肉芽增生，會厭水腫、增厚[11]。由于活動性結(jié)核病易造成術后嚴重并發(fā)癥，因此多視其為手術禁忌，喉結(jié)核的治療仍以系統(tǒng)性抗結(jié)核治療為主，手術治療為輔。但手術治療應嚴格掌握適應證，具體來說，診斷性和急救性手術對深部病變的確診及急癥患者的救治有著十分重要的作用，而殘留病灶的手術治療則對抗結(jié)核治療不佳的喉結(jié)核具有積極意義，可大大縮短抗結(jié)核治療時間。喉結(jié)核的治療以全身治療為主，應注意支持療法和發(fā)音休息，出現(xiàn)嚴重呼吸困難時應早期作氣管切開術。治療具體步驟：(1)全身抗結(jié)核藥物治療，常用藥物有：①異煙肼；②鏈霉素；③利福平；④乙胺丁醇；⑤對氨基水楊酸鈉。應注意早期用藥，聯(lián)合用藥，病情輕者兩種藥物、重者三種或四種藥物聯(lián)合應用。(2)局部治療，霧化吸入。(3)支持療法，注意全身及喉部休息，減少說話，增加營養(yǎng)。(4)手術治療，出現(xiàn)喉阻塞者，必要時作氣管切開術。(5)關于糖皮質(zhì)激素的應用問題，過去嚴禁將其應用于結(jié)核病患者，但隨著抗結(jié)核藥物的不斷開發(fā)和應用，以及對結(jié)核病免疫反應的新認識，目前認為，在強有力的抗結(jié)核藥物的控制下，糖皮質(zhì)激素在減輕過強的變態(tài)反應、改善重癥患者的癥狀、促進病灶吸收等方面，具有明顯的輔助作用。

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