6例剖宮產時雙側輸卵管結扎術后再孕分析

張 琳 劉 芳

武漢科技大學附屬天佑醫院婦產科，湖北武漢 430064

輸卵管結扎術是一種安全、方便的永久性節育措施，隨著剖宮產率的增加及我國計劃生育政策的落實，要求在剖宮產的同時施行輸卵管結扎術的育齡婦女也逐年增加。然而術后再孕是嚴重危害婦女健康的并發癥，也易造成醫療糾紛。為減少患者的痛苦，避免不必要的醫患糾紛，本院收集了剖宮產術同時行輸卵管結扎術后再孕的6例患者的資料，對其再孕原因及預防措施進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來自武漢科技大學附屬天佑醫院婦產科。2005年1月～2011年11月本院共收住剖宮產同時行輸卵管結扎術術后再孕患者6例，均為第2次剖宮產術中結扎。結扎患者年齡23～42歲，平均35歲；再孕時間最短 7個月，最長6年；再孕時間7個月1例，2年3例，3年1例，6年1例。6例患者均經B超確診為宮內妊娠。

1.2 研究方法

此6例患者發現妊娠后均行無痛人工流產術，月經復潮并干凈后3～7 d在連續硬膜外麻醉下行輸卵管通液并以抽芯包埋法再次結扎再通的輸卵管，術中觀察輸卵管結扎部位，分析其再通原因。

2 結果

術中見該6例患者盆腔粘連均較明顯。分離粘連后仔細檢查12條輸卵管，發現11條有結扎瘢痕，其中，6條（50.0%）結扎于壺腹部，3條（25.0%）結扎于峽部，2條（16.7%）結扎于傘端，1條（8.3%）輸卵管管壁完整，誤扎同側圓韌帶。

術中通液，見6例患者均有一側輸卵管通暢，其中，5例為結扎后再通，1例為漏扎。再通部位位于壺腹部者4例（80.0%），位于傘端者1例（20.0%）。5例結扎后再通原因如下：新生管腔形成2例（40.0%），新生傘形成2例（40.0%），輸卵管腹腔瘺1例（20.0%）。

3 討論

輸卵管結扎術失敗率與結扎部位及方法有明顯關系，國內外報道的發生率差異很大，國外報道在0.9%～6.0%，上海報道為0.21%～2.33%，大多數失敗發生在距結扎7年內[1]。現就本資料分析其發生原因及預防措施。

3.1 再孕原因分析

3.1.1 結扎部位不當：6例再孕患者中5例系結扎后再通，1例患者系誤扎圓韌帶。再通的5例患者中4例結扎在壺腹部，1例行傘端切除。因輸卵管的血供來源于子宮動脈上行支，而輸卵管壺腹部富于分泌功能的黏膜上皮細胞較多，所以在豐富的血供下壺腹部的分泌功能非常活躍，結扎在壺腹部機械性阻斷輸卵管，使分泌物不能進入腹腔，導致輸卵管壺腹部膨脹管腔擴張，結扎部位輸卵管缺血壞死，結扎部位脫落，加之結扎術后壺腹部膨脹作用，使得結扎后輸卵管子宮端斷面形成新的傘端，重新恢復拾卵功能。國內亦有學者認為壺腹部與峽部比較，管腔較大，上皮細胞多，血運豐富，再生機會多，易形成新生管腔、新生傘[2]。因此，結扎于壺腹部者再通機會明顯高于結扎峽部者。本研究中5例再通的輸卵管中2例形成新生傘，占40%。本研究中再孕患者均系二次剖宮產，盆腔粘連可能導致解剖層次不清，使術者在壺腹部或誤在圓韌帶處進行結扎。

3.1.2 手術方法欠佳：本研究中6例患者均系剖宮產同時行輸卵管結扎，此時輸卵管充血較粗，而分娩后輸卵管逐漸變細，其蠕動時容易造成結扎線脫落，新生管腔形成，致輸卵管再通[2]。另外，結扎線過細、過緊易造成輸卵管切割傷，結扎處形成瘺管與腹腔相通導致再孕。在本文5例輸卵管再通的病例中新生管腔形成、輸卵管腹腔瘺分別為40%、20%。

3.2 預防措施

3.2.1 辨明解剖結構，選擇峽部結扎。術中找到輸卵管后一定要暴露傘端，仔細分辨輸卵管組織，確認無誤后再結扎。因峽部管腔細小，血運不如壺腹部豐富，再生機會少，不易形成新生傘，因此，應選擇峽部結扎，避免結扎壺腹部。

3.2.2 選擇正確的手術方式：目前國內廣泛推廣并采用的是抽芯包埋法，此法將近端輸卵管斷端包埋在漿膜內，且中間切除1～2 cm的輸卵管，據文獻[3]報道失敗率約為0.2%，為各結扎方式中最低。因此，此法是結扎方式的首選。另外，剖宮產時輸卵管壁充血增粗，組織脆弱，結扎線宜用7號，用力要適當，要避免線結過松滑脫，亦要避免過緊扎破輸卵管以后形成輸卵管腹腔瘺。縫合輸卵管系膜時，也要避免針線穿過輸卵管腔導致瘺管形成。

3.2.3 降低剖宮產率，提高剖宮產術中的縫合技巧，減少腹腔干預，盡量減少盆腔粘連。剖宮產率的升高已經成為社會問題，它帶來的不良反應日益凸顯，盆腔粘連給再次手術帶來困擾。降低剖宮產率需要醫患雙方的理解和共同努力。

輸卵管結扎術操作簡單，實用性強，避孕效果好，但有一定的失敗率，失敗后也可能發生異位妊娠[4]。因此結扎術后要加強隨訪，盡早診斷處理，以免發生意外妊娠，增加受術者的痛苦。

[1]蘇應寬，徐增祥，江森.新編實用婦科學[M].濟南：山東科學技術出版社，1995：865.

[2]江秀珍，張閩卿，姚躍敏.輸卵管結扎術后再孕原因分析[J].海峽預防醫學雜志，2006，1（3）：78.

[3]王世瑄，王益鑫.計劃生育技術（第二版）[M].上海：上海科學技術出版社，1997：176-177，180-181.

[4]張述清.采用避孕節育措施后異位妊娠 16例臨床報告[J].中國計劃生育學雜志， 2009，17（4）：233-234.