宮腔鏡下插管介入治療輸卵管梗阻96例臨床分析

李雪芹

河南省商丘市中醫院婦產科，河南商丘 476000

近年來，因工業污染，文化轉型等因素影響，輸卵管性不孕患者日益增多約占不孕癥的25%左右，所以對輸卵管梗阻診斷和治療受到人們的重視。 多為輸卵管粘液堵塞或膜性粘連所致，部分為非器質性病變。 傳統的輸卵管通水治療方法盲目性大，難以確定是否確有梗阻以及梗阻的部位。 近年來，導管導絲進行輸卵管再通術[SSG]治療不孕癥簡便、安全、有效，但是因為插管的盲目性，手術時間長，子宮角部內膜創傷大，醫生及病人受到放射線輻射的時間長，存在一定的弊端[1]，自2008年1月—2011年8月該院采用經X 光機監控， 在宮腔鏡下輸卵管插管造影+疏通+造影術，既縮短了插管時間，減輕了子宮內膜的損傷，也減少了放射線的輻射，同時還可以治療宮腔疾病，療效較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院就診的不孕癥患者，子宮輸卵管碘油造影提示輸卵管雙側梗阻者96 例。年齡21～43 歲。不孕時間1～8年，術前查血常規、凝血功能、胸腹片，排除血液異常和結核，婦科檢查排除生殖器炎癥。

1.2 手術器械及設備

采用STORZ 主機，雙極電針，一體鏡。 膨宮液5%葡萄糖液，膨宮壓力13～15 kPa 膨宮掖流速100～120 m/min,，電切功率60～80 W。

1.3 檢查方法

月經干凈2～7 d，術前30 min 肌注阿托品0.5 mg，非那根25 mg。受術者取膀胱截石位，消毒外陰陰道，暴露宮頸，宮頸旁注射1%利多卡因各5 mL，探宮腔深度，擴張宮頸口達6.5 cm。 置宮腔鏡， 先觀察宮頸管和宮腔形態。 自宮腔鏡操作孔插入硬質空心3.0F 導管至輸卵管間質部[2]，加壓推注碘伏醇。 經X 線觀察并拍片，如不通插入0.015 in 超滑導絲不斷調整導絲方向進入輸卵管梗阻段，輕柔的往返及推移，直至導絲通過梗阻達壺腹部，沿導絲將導管送至輸卵管壺腹部，然后撤出導絲，導管撤至輸卵管開口處推注碘海醇觀察輸卵管形狀，通暢度和造影劑盆腔彌散情況并拍片，最后輸卵管內注入玻璃酸鈉3 mL，取出導管和宮腔鏡；手術后禁止性生活1 個月，給予血府逐瘀湯（桃仁、紅花、生地、白芍、當歸、川芎、牛膝、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、甘草各10 g）10 付水煎服，1 副/d，藥渣熱時可外敷腹部。 下次月經干凈3 d 輸卵管通水，隔天1 次，共2 次，通水用藥：0.9%生理鹽水20 mL+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4 000 u+654-25 mg+慶大霉素16 萬+利多卡因5 mL。

2 結果

輸卵管再通情況：不完全性梗阻72 條，疏通72 條，再通率100%；完全性梗阻中、間質部64 條、疏通60 條，再通率93%；峽部36 條、疏通30 條再通率83%；20 條壺腹部及傘部不通只有2條疏通，再通率10%。

宮腔鏡下發現宮腔異常24 例，其中3 例見單側子宮宮角處粘連，分離粘連后看不到輸卵管開口，疏通失敗，12 例見子宮內膜息肉，2 例看不到輸卵管開口，直視下進行息肉電切術，病理報告為子宮內膜息肉。 7 例子宮不全縱膈，行縱切除術。

3 討論

3.1 輸卵管阻塞性不孕的臨床診治方法

①傳統的輸卵管通液與通氣方法難以確定是否確有梗阻以及梗阻的部位。②放射介入選擇性輸卵管造影+再通術[SSG]已成為臨床治療輸卵管梗阻性不孕癥有效一種方法，借助導絲擴張，使輸卵管內粘連分離，直接將造影劑注入輸卵管內，從而增加輸卵管內液體流體靜壓力，提高輸卵管再通率[2]，在手術中因為插管是盲目的， 施術者為了尋找輸卵管在子宮角部開口處反復插管定位，子宮角部的粘膜造成較大的損傷，可能導致子宮角部的再次粘連，增加輸卵管梗阻的發生率；輸卵管插管需在X 線監導下進行，醫生與病人受到X 光照射時間長，接受輻射劑量增加。③子宮輸卵管碘油造影手術操作簡便， 診斷輸卵管阻塞部位與通暢度比較直觀， 但是容易產生輸卵管近端因粘液阻塞及輸卵管痙攣引起的假陽性。

宮腔鏡可以對子宮頸管、子宮腔、輸卵管開口處進行檢查，在直視下觀察輸卵管在子宮腔開口的位置， 迅速找到輸卵管開口并插管，加壓注射造影劑，并行疏通，縮短手術時間，減少X 線對施術者和受術者的輻射；因為宮腔定位準確，能讓輸卵管插管在直視下進行，對子宮角部內膜不會造成損傷，跟盲目插管比較縮短了時間，減少了X 線的輻射。有些病變可以在直視下手術治療，通過宮腔鏡操作孔使用專用的手術器械予以治療，起到了比較好的效果。 本組有24 例受術者合并有宮腔異常均同時進行手術治療，有著一舉兩得的功效。 并且非常直觀，醫生和患者容易接受。 輔以血府逐瘀湯以調氣活血，消癓散結，對于少腹脹疼或刺疼帶下增多經行腹疼，療效顯著。

3.2 掌握適應癥和禁忌癥

適應證：輸卵管間質部、峽部狹窄粘連或閉塞為最佳適應證；而輸卵管壺腹部、傘部的粘連梗阻因為導絲軟，疏通效果差為相對禁忌癥。 禁忌癥有：輸卵管結核病變，月經期及子宮出血，內外生殖器的炎癥活動期，碘過敏者。 本組96 例192 條輸卵管中72 條不完全性梗阻輸卵管全部疏通，而完全性梗阻的120 條輸卵管，只有峽部梗阻的30 條輸卵管被通，質間部梗阻60 條疏通，而壺腹部傘部只有2 條疏通；所以認為輸卵管壺腹部及傘端的粘連不能作為適應癥。 有作者認為結核侵蝕卵管腔引起管壁肉芽腫，輸卵管造影片見其僵直、管腔多個狹窄部位，如管腔呈串珠狀甚至狹窄或閉塞，輸卵管順應性差，不能隨導絲行進面相應改變，極易發生穿孔，還易導致結核的播散，應當放棄[3]。 筆者建議如果碘油造影中雙側卵管梗阻或術中有宮旁血管靜脈返流，尤其是原發性不孕癥患者，盡管過去無結核發病或接觸史，也應常規排除盆腔結核后再進行輸卵管復通術。

3.3 防止輸卵管再粘連

術前2 d 口服抗生素預防感染，查血常規、凝血四項、胸腹X片，排除結核和血液異常。 在輸卵管被導絲疏通后用碘海醇行輸卵管造影，既了解輸卵管通暢情況，又發揮了水溶性造影劑的治療作用；最后注入玻璃酸鈉3 mL 以防止粘連。 手術后5 d 抗生素治療，1 個月禁止盆浴及性生活。 術后第1、2 個月分別在月經干凈后3 d 開始行輸卵管通水，鞏固其療效；第3 個月試孕。

3.4 術后隨訪

術后隨診至今，最長3年，疏通77 例，受孕33 例，受孕率34%。

經X 線監護宮腔鏡下插管介入治療輸卵管梗阻，造影+疏通+造影術、在輸卵管梗阻引起不孕癥中起的診斷和治療雙重作用，此方法直觀，痛苦小，費用低，是目前比較科學和先進的診療方法。

[1] 黃湘榮，李維會，何慶.介入性輸卵管再通術及碘油應用初步研究[J].實用放射學雜志，2004，20（7）：623-325.

[2] 楊箐.宮腔鏡診斷與手術圖譜[M].北京：人民衛生出版，2007：175.

[3] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：2600.