循證醫(yī)學(xué)角度下針灸臨床研究的發(fā)展

曾 云 廖澤安

四川省平昌縣中醫(yī)醫(yī)院，四川平昌 636400

1 循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine)是在1990年初才開始發(fā)展的關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)的一門新興交叉的基礎(chǔ)學(xué)科。 循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)實踐過程必須遵循最佳的科學(xué)證據(jù)，對患者的治療必須要基于最佳的臨床研究證據(jù)。 醫(yī)師結(jié)合第一手的患者臨床資料和自己的多年經(jīng)驗，在尊重患者意愿時，讓患者得到最好的治療。 循證醫(yī)學(xué)的檢索范圍涵蓋所提的所有臨床問題，強調(diào)獲得當前的全部相關(guān)文獻。 循證醫(yī)學(xué)在數(shù)據(jù)庫的選擇方面，以臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫、臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫、書目數(shù)據(jù)庫三者并重。 循證醫(yī)學(xué)對臨床證據(jù)的級別極其關(guān)注，特別隨機對照試驗方面的研究結(jié)果，重視全面評價文獻的真實性、方法學(xué)以及結(jié)果的負作用。

2 資料與方法

2.1 一般資料

檢索從2001—2010年 《中國針灸》（第21 卷） 第1 期起至（第31 卷）第12 期，《針灸臨床雜志》（第17 卷）第1 期起至（第27 卷）第12 期，總共20 卷。

2.2 檢索的方法

以國際循證醫(yī)學(xué)的標準為依據(jù)，對每期雜志進行逐篇的翻閱，并且要登記記錄所有關(guān)于針灸臨床研究的文章和RCT 文章。

2.2.1 納入文章的標準 ①針灸臨床研究性文章的標準： 目錄中出現(xiàn)關(guān)于“臨床研究”和其意義相近的字樣；目錄中對灸法、刺法的研究是以“人”為主要的研究對象。 ②RCT 文章的標準：在上述一切針灸臨床研究性文章中有“隨機分組”和其意義相近的字樣：上述文章中標明采用“分層隨機法”等分組的；上述針灸臨床研究性文章中，出現(xiàn)了抽簽或者隨機數(shù)字表等方法。

2.2.2 排除文章的標準 ①針灸臨床研究性文章的排除標準：以動物為實驗對象、個案報道、全部病人只接受一種處理、歷史性列照，單純的理論探討(沒有涉及對病例的觀察和分析)；按照病人的特點采取的實驗。 ②RCT 文章的排除標準：屬于半隨機方法的不納入RCT；文章中出現(xiàn)“隨機設(shè)立”和與之意義相近的字樣。

2.3 分析的方法

逐篇分析所有的RCT 文章，包括以下幾種方法：盲法采用，對照設(shè)置，是否描述的隨機方法。

3 統(tǒng)計結(jié)果

3.1 RCT 文章的統(tǒng)計

從2001—2010年 《中國針灸》10 卷中共出現(xiàn)針灸臨床研究文章2541 篇，其中RCT 文章288 篇，占11.33%；《針灸臨床雜志》10 卷中共出現(xiàn)針灸臨床研究文章2310 篇， 其中RCT 文章256 篇， 占11.08%；2 本書中共出現(xiàn)針灸臨床研究的文章4851篇，RCT 文章544 篇，占11.21%。

3.2 RCT 文章的分析

在544 篇文章中有52 篇采取了數(shù)字隨機表和抽簽法，其它492 篇只在書面上標注了“隨機分組”的字樣；采用盲法的有45篇文章；27 篇文章采用假針灸對照組的方法。

4 對RCT 的認識

4.1 RCT 的定義

隨機對照試驗（RCT）的基本方法：把研究對象隨機分為不同的組，分別對不同組實施不一樣的干預(yù)，觀察對照在嚴格的條件下，研究效果的不同。 在有足夠多的研究對象時，這種方法可以抵消混雜因素影響各組。 隨機設(shè)計方法可以分為完全隨機設(shè)計和隨機區(qū)組設(shè)計兩種。

表1 2001—2010年《中國針灸》和《針灸臨床雜志》針灸臨床型研究RCT 文章分布一覽表

4.2 RCT 的重要性

作為循證醫(yī)學(xué)的原始資料的來源，避開了偏倚對其結(jié)論真實性和可靠性的影響，在決定結(jié)論正確與否的時候，RCT 發(fā)揮著極其重要和不可忽視的作用。 RCT 指采用隨機分配的方法，讓每一個符合條件的研究對象獲得同等的機會進入在實驗組和對照組的分配中去，隨即對其實施實驗。 在條件一致的前提下，對這兩組研究對象進行同步的研究和相應(yīng)的觀察，然后運用科學(xué)的方法來評論實驗的結(jié)果。 目前，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)被公認為針灸臨床研究的標準的設(shè)計方法，判斷其研究質(zhì)量高低的其中一個重要指標就是是否采取了RCT 設(shè)計，因為其驗證性度比較高。但是實際上在針灸臨床研究工作中，RCT 還存在很多方面的不足。 雖然對RCT 的納入標準做了很多嚴格的規(guī)定，但是在實際的操作過程中，仍然出現(xiàn)了很多的不明確因素，從而導(dǎo)致不高的實驗的重復(fù)性。

①從表1 可以得出， 從2001—2010年，RCT 文章率雖然呈上升的趨勢， 但是每年的比率和這10年一共的比率還是低于20%。從中我們不難得出，總體上來說，針灸的臨床研究的設(shè)計方法水平還相對較低。對于RCT 文章率是可以提高的，從而針灸臨床研究的質(zhì)量也就具有了提高的可能。②在所有的RCT 文章中，采用開放對照，超過了55%以上。 雖然這是一種適用并且正確方法， 但是我們發(fā)現(xiàn)對照組存在著這樣一些問題： 除了干預(yù)措施外，試驗組和對照組的其它處理方法不一致；而且即使采用了另外的干預(yù)措施對來做對照，但是該措施并未得到可靠的臨床試驗來驗證，造成混亂的對照。 ③盲法是為了避免出現(xiàn)偏差，保證內(nèi)部材料真實和可靠的一種有效的手段。 544 篇RCT 文章中，有45 篇采用盲法。應(yīng)該包括四個不同的層次：在隨機對病人進行分配的時侯，參與試驗的臨床醫(yī)生、研究者、受試者和結(jié)果地判斷者，都不應(yīng)該知道哪個病人進入什么組。

5 小結(jié)

對10年來《中國針灸》和《針灸臨床雜志》中臨床研究文章的分析，目前針灸臨床研究的大多數(shù)的方法還有待改進。 從循癥醫(yī)學(xué)角度下來看針灸臨床研究的發(fā)展更能確保其準確性和可靠性，因為RCT 確保了研究資料的真實性。

[1] 吳濱，劉屹，何竟，等.循證醫(yī)學(xué)與針灸臨床雜志臨床研究質(zhì)量評價.針灸臨床雜志[J].2001，17(1): 3-4.

[2] 吳濱，何竟，李寧，等.循證醫(yī)學(xué)與中國針灸臨床研究報道的質(zhì)量評價[J].中國針灸，2000，8(3):504-505.

[3] 于金娜，劉保延，劉志順. 從中國針灸看針灸臨床研究存在的問題[J].上海針灸雜志，2005，24(3): 35-36.