硬膜外鎮痛對胎心率、宮縮及產程的影響

李月鳳 閆四方

山東省定陶縣婦幼保健院，山東定陶 274100

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇正常足月妊娠初產婦，沒有硬膜外麻醉禁忌證者，臨產潛伏期內疼痛劇烈難以忍受，精神緊張，進食差，疲勞乏力，懼怕分娩疼痛者60 例，年齡22～32 歲，平均25.7 歲，孕周38～41 周，平均39.5 周。 宮口開大2～3 cm,有麻醉科行硬膜外麻醉。

1.2 方法

臨產潛伏期內于分娩室，建立靜脈通路，輸注乳酸林格氏液300～500 mL,同時行胎心外監護30 min 后，有麻醉科醫師實施硬膜外麻醉。該院使用硬膜外鎮痛藥液配方：0.1%～0.2%羅哌卡因+0.1 ug/mL 舒芬太尼。 給藥方法：行硬膜外置管4 cm 后注入1.5%利多卡因3 mL 實驗量，給予上述藥液10～15 mL。 使用麻醉泵連續輸注法。 10～20 min 后鎮痛有效，以產婦自感疼痛減輕或消失為標準。 使用中央胎心儀監護，連續監護至分娩，助產士觀察繪出產程圖。 觀察使用硬膜外鎮痛15 min、1 h、2 h 的胎心率及宮縮變化。

2 結果

2.1 硬膜外鎮痛對胎心率的影響

硬膜外麻醉成功后15 min 開始檢測胎心率，胎心率基線無明顯變化，僅有加速減少，1 h 后胎心下降但仍在正常范圍，2 h仍未恢復至麻醉前。其中有4 例有變化：2 例用麻醉前為窄幅型，用麻醉1 h 全部變為平直，但2 h 后又恢復成窄幅型。 另外2 例用藥前是窄幅型，用藥1 h 后變成平直型。2 h 均為平直型。 宮縮應激試驗（CST）顯示，5 例開始就有輕度可變減速（VD）,1 h 后減速消失。 另外有10 例1～2 h 出現可變減速，輕度可變減速8 例，中度2 例，未發現晚期減速，見表1。

表1 用麻醉前后胎心率變化（±s）

表1 用麻醉前后胎心率變化（±s）

注：VD 表示可變減速。

胎心基線變異類型CST時間 分鐘（min） 例數 胎心率(次/min) 窄幅 波浪 跳躍 平直 陰性 輕度VD 中度VD應用前應用后30 15 60 120 60 60 60 60 139.6±7.11 137.4±7.55 134.5±8.05 132.9±8.87 56 52 52 54 4 6 4 4 0 2 2 2 2 0 2 0 54 60 56 52 6 0 4 6 0 0 0 2

2.2 硬膜外鎮痛對宮縮的影響

2.2.1 對宮縮頻率的影響 麻醉后1 h 內宮縮頻率無明顯變化，2 h后宮縮頻率增加，見表2。

表2 硬膜外鎮痛對宮縮的影響（±s）

表2 硬膜外鎮痛對宮縮的影響（±s）

時間分鐘(min)例數宮縮頻率（min） 宮縮強度(mmHg)用藥前用藥后30 15 60 120 60 60 60 60 3.83±1.66 3.72±1.01 3.57±1.21 2.55±0.54 40±12 45±10 48±15 52±21

2.2.2 對宮縮影響 隨著產程進展，宮縮漸增強，用硬膜外麻醉后宮縮變化不明顯，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 對不協調宮縮即在監護圖上可見每次宮縮有大小不等的2 個高峰的產婦硬膜外麻醉后產婦疼痛減輕，情緒穩定，宮縮便增強，用麻醉藥1 h后宮縮強度明顯增強。

2.3 硬膜外麻醉對產程的影響

用麻醉外麻醉孕婦和正常陰道分娩孕婦產程的比較， 總產程平均時間差異無統計學意義（P＞0.05），但活躍期明顯縮短，第一產程縮短明顯，第二產程有延長。

2.4 新生兒和產婦情況

60 例中， 3 例新生兒輕度室息，3 例中枕位異常2 例， 改行剖宮產術，會陰切開助產1 例。 硬膜外麻醉后至胎兒娩出無胎兒異常，無新生兒重度窒息，產后母親出血量無增加。

3 討論

3.1 硬膜外鎮痛對胎心率的影響

用硬膜外鎮痛胎心率下降的原因，可能是在麻醉前分娩發動時胎兒處于一種低氧狀態，代償性胎心增快：①由于分娩發動時的疼痛主要來自于宮縮時胎兒先露部對子宮頸的刺激，信號反射到腦，大腦分泌縮宮素作用于子宮，引起宮縮，使產婦感到下腹部疼痛，宮縮增強，疼痛增加，疼痛導致產婦的精神變的緊張而且焦慮，交感神經高度興奮，導致兒茶酚胺大量釋放入血，母體代謝相應增加，對血氧的消耗同樣明顯增加。 當宮縮時子宮的血流量減少，胎兒的供氧相應減少，反射性地引起胎心代償性加快。②由于宮縮對S2～4神經末梢的刺激可引起副交感神經反射興奮，產母出現深快呼吸，導致過度通氣，直接影響動脈血液的二氧化碳分壓（PaO2）降低，血乳酸水平增長，如長時間疼痛不能緩解，乳酸濃度繼續升高，導致代謝性酸中毒，并且直接影響胎兒的血氧供給，產生胎兒酸中毒，讓胎兒心率代償性增加。 硬膜外麻醉鎮痛作用部位S2～4神經末梢，應用硬膜外麻醉鎮痛后，通過中樞鎮痛，減輕了宮縮對骶尾神經的刺激，副交感神經反射受抑制，讓產婦緊張情緒得到緩解，疼痛解除，經充分休息后心率恢復，同時也讓胎兒心率得到下降，而CST 無明顯變化，麻醉對宮縮影響小，不影響先露部對宮頸的刺激，宮頸便會不停開大，且麻醉可以使宮頸軟化，使宮頸擴張更快，縮短第一產程，故胎兒及新生兒受影響小。

3.2 硬膜外鎮痛對宮縮的影響

胎兒監護可以監測宮腔壓力， 就是宮縮高峰時的壓力和宮縮頻率在監護圖上描繪。結果說明，用硬膜外鎮痛15 min 后宮腔壓力變化不明顯，因麻醉注入部位是S2～4，主要作用下腹部，松弛腹直肌及盆底肌，不影響胎兒先露部對宮頸的刺激，就不影響產母腦分泌縮宮素，有足夠量縮宮素，宮縮強度增加。 產婦緊張焦慮情緒減低至消失，不協調宮縮改善，并增強宮縮頻率及強度。

該資料中未采用硬膜外麻醉成功后即行胎心監護， 是考慮使用鎮痛的孕婦用麻醉前就存在精神緊張，焦慮，另外對麻醉鎮痛知識了解有限， 對硬膜外鎮痛不良反應的擔憂影響孕婦的心率及胎心率，使心率增加及胎心增快。我們采用麻醉后30 min 孕婦有了心理寄托，減輕緊張，精神放松，情緒穩定，疼痛減輕或無疼痛感后行胎心監護， 這樣更便于觀察麻醉對胎心率及宮縮的影響情況。

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