良性前列腺增生并膀胱結石89例的微創治療體會

李羽佳

湖南省永州市中心醫院南院泌尿外科，湖南永州 425006

良性前列腺增生并膀胱結石傳統的治療方法為恥骨上經膀胱切開取石、前列腺摘除術，但此法存在創傷大、出血多、病人痛苦大、恢復慢、住院時間長等不足。 隨著科技水平的發展，腔內微創泌尿外科手術的發展與成熟， 使其成為治療前列腺增生并膀胱結石的又一有效途徑,且相對傳統手術方法，其具有創傷小、更安全、痛苦小、恢復快等優點。 該院自2005年3月—2010年11月選擇的對89 例良性前列腺增生并膀胱結石患者進行了恥骨上經皮膀胱穿刺造瘺、膀胱結石氣壓彈道碎石取石、經尿道前列腺氣化電切術，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組89 例，年齡61～78 歲，平均68.9 歲，平均病程7.6年，均有典型的前列增生及膀胱結石的臨床表現。 前列腺大小為44.2～78 g，平均為58.2 g，IPSS 為（29.2±3）分，MFR 為（6.8±3.1）mL/s。尿潴留33 例，殘余尿量89～582mL，平均176mL。 合并冠心病31例，高血壓病69 例，糖尿病15 例，腹股溝斜疝8 例，腎功能不全者8 例（BUN8.81～11.50 mmol/L，Cr131.0～323.0 μmol/L），腦梗死后遺癥者10 例。 經B 超及腹部平片檢查均明確伴有膀胱結石，直徑≤3.0 cm 有67 例，>3.0 cm 者22 例， 單發49 例， 多發40例，膀胱結石術后復發者12 例，所有患者均無前列腺手術史及尿道外傷狹窄病史。

1.2 治療方法

術前完善相關檢查，如血、尿、大便常規、凝血酶原測定、肝功能、腎功能、電解質、二氧化碳結合率、血糖、前列腺特異性抗原等；完善心、肺、腦等重要臟器檢查及功能評定；尿潴留、腎功能不全患者予以保留導尿，引流并積極行膀胱功能鍛煉,并予以護腎治療至腎功能恢復或接近正常；停用阿司匹林等抗凝藥物；控制血壓、血糖至合適水平；抗感染及對癥支持治療，改善心、肺、腦、腎等功能，使患者能夠耐受麻醉與手術，術前常規行尿道膀胱鏡檢；所有患者碎石時灌洗液為0.9%氯化鈉液，電切沖洗液為5%葡萄糖液或5%甘露醇液（糖尿病患者使用）。 灌洗液溫度均為室溫，麻醉均采用連續硬膜外麻醉及腰麻。

1.3 手術方法

患者取截石位，手術野常規絡合碘消毒，鋪無菌巾，下腹部貼切口保護膜，使之周邊稍隆起，向陰莖根部處形成溝狀以利于排水。 F8/9.8 輸尿管鏡觀察進鏡至膀胱內，了解尿道、膀胱、前列腺增生情況及結石大小、數目，明確有無其他病變[1]，以0.9%氯化鈉液充盈膀胱并保持，于下腹正中恥骨聯合上緣2 橫指處做一約1.0～1.5 cm 大小橫行切口，穿刺針（經皮腎穿刺針或16 號注射針頭）垂直穿刺入膀胱腔內，自針鞘內置入直徑0.32 mm 斑馬導絲入膀胱腔內，沿導絲用筋膜擴張器擴張通道至F18，并置入相應的開皮鞘。 輸尿管鏡退出膀胱尿道，再置入F16 氣囊導尿管入膀胱腔內，氣囊注水5 mL 以固定。 灌注泵將灌注液自導尿管內灌入膀胱腔內，輸尿管鏡再自開皮鞘進入膀胱腔內，自操作腔內置入直徑1 mm 的EMS 氣壓彈道碎石探針抵住結石，末端通過手柄連接空氣壓縮機，以連續模式碎石。 擊碎的結石全部自開皮鞘內清洗出體外，檢查膀胱腔內有無殘留結石及膀胱穿孔等。再順利置入F18 蕈形管行膀胱造瘺，保持引流通暢。 隨之拔除尿道內導尿管，更換沖洗液。 更換德國Wolf 電切鏡入膀胱腔內，直視下調整蕈型管位置，使其成高位造瘺，并予以絲線縫合皮膚切口及固定造瘺管。 行前列腺氣化電切術，以深度達到外科包膜，遠端不超過精阜近端為準。 術畢創面予電凝止血，清洗膀胱腔內前列腺組織及凝血塊，留置F18-F20 雙腔氣囊導尿管，0.9%氯化鈉液持續膀胱沖洗，手術時間超過60 min 時術中常規使用速尿20 mg(血壓穩定正常者)，術后急查血常規以及電解質，估計失血量及了解血鈉濃度，并予以相應處理。

2 結果

所有患者均一期治愈，無膀胱穿孔、結石殘余及電切綜合癥出現。 術中出血約60～150 mL，平均110 mL。 結石手術時間為30～60 min，平均42 min。前列腺氣化電切時間控制在40～90 min，平均65 min。 平均切除前列腺重量41.69 g（20～63 g）。11 例術后8～48 h 沖洗液由淡紅轉清，其余術后沖洗液均清亮，術后24～72 h停膀胱沖洗，術后平均4 d 拔除膀胱造瘺管，8 d 拔除導尿管，其中2 例拔除導尿管后膀胱造瘺管口漏尿，再次保留導尿4～5 d 后恢復。術后排尿均通暢，IPSS 評分（0.5±2.5）分，MFR 為（19.1±2.3）mL/s。

3 討論

隨著生活水平的提高，人們的保健意識增強，人的壽命越來越長，而前列腺增生的發病率越來越高，因為下尿路梗阻排尿不暢，殘余尿量增多，無機成分沉淀及感染等，膀胱結石的發病率亦隨之增加。 此種情況下已不宜藥物治療，需要手術干預，同時解除膀胱結石及膀胱出口梗阻。 傳統的過程為開放手術行膀胱切開取石、前列腺摘除術。 但隨著各種腔內碎石器械的發展及前列腺電切術的成熟應用， 腔內微創手術的優勢日益明顯，開放手術逐步被其所代替。 膀胱結石的處理方法多種多樣，有體外震波碎石、經尿道大力鉗夾碎石、氣壓彈道、鈥激光、超聲碎石等，而前列腺增生的處理有前列腺電切、等離子電切、鈥激光切除等，而經尿道前列腺電切更是成為治療前列腺增生的金標準。

根據該院的手術設備及患者的實際情況， 選擇恥骨上經皮膀胱穿刺造瘺、膀胱結石氣壓彈道碎石，聯合經尿道前列腺電切進鏡治療，效果均滿意。 術中結石均一次取凈，未發生膀胱穿孔、大出血及原伴發病加重等情況，術后患者IPSS 評分、最大尿流率較術前均明顯改善。

該類患者年齡偏大，大多臟器呈現功能減退，且多伴發全身疾病，手術的耐受力明顯下降，若手術時間長，手術風險及并發癥勢必增加。 故在選用微創治療時縮短手術時間顯得尤為必要[2]。 為此，首先我們選擇的病人，其前列腺及結石大小均適中，前列腺最大者為78 g，最小者44.2 g，平均58.2 g。 結石最大者為3.5 cm2×3.2 cm2,最小者1.5 cm2×1.2 cm2，過小的結石可直接自電切鏡鞘內取出或從電切環鉤出。 其次我們選用膀胱穿刺造瘺的開皮鞘一般為大小適中的F18， 再加之灌注液不是從輸尿管鏡內灌入而自尿道內導尿管內灌入， 流量維持在280～320 mL/min，這樣既有效維持膀胱內適度的舒張充盈，保持視野清晰，易于觀察碎石及清除結石，且足夠大的開皮鞘通道在碎石過程中結石亦會伴隨水流沖出體外，碎石后清除結石更容易。 碎石選用較粗的直徑1 mm 的探針且可用開皮鞘輕按固定結石，防止結石彈跳，碎石速度更快。 碎石完畢后留置膀胱造瘺管并保持通暢。 于前列腺電切時可保持膀胱內低壓狀態，連續切割，不再因為需維持膀胱內低壓而反復退出電切鏡，放出沖洗液而浪費時間，且術中視野清晰度增加，有效地縮短手術時間，避免電切綜合征的發生。 此法對前列腺中葉增生明顯、膀胱頸后唇抬高明顯者更為適用，較自尿道膀胱結石氣壓彈道碎石者，操作更直觀方便，清除結石更容易。 術中應先處理膀胱結石，再處理前列腺，這樣有利于視野清晰，便于前列腺手術定位，且可防止結石殘留于前列腺造成血尿、感染或復發等。 術中碎石時，開皮鞘輕壓結石，碎石探針接觸結石碎石即可，避免用力向前推進以至造成膀胱穿孔。 如結石過大且碎石時間長，易導致出血或膀胱穿孔者；前列腺增生巨大，電切時間需明顯延長者；合并膀胱多發性憩室、碎石后不易清除干凈結石者，還宜行傳統的開放手術膀胱切開取石、前列腺摘除術或前列腺電切術[3]。 這樣可以有效地解除膀胱結石及膀胱出口梗阻等問題，避免各并發癥的發生。

總之，目前前列腺增生合并膀胱結石的治療方法很多，恥骨上經皮膀胱穿刺造瘺、膀胱結石氣壓彈道碎石聯合前列腺電切術被證實是安全有效、療效滿意。 對于過大的膀胱結石或前列腺增生，傳統的開放手術仍為合適的手術方式。 結合該院的醫療條件及術者的手術碎片，綜合分析后決定具體方法，采取合適的治療措施尤為重要。

[1] 曾劭昌，萬躍平，劉卓文.前列腺增生癥并膀胱結石的腔內治療[J].現代臨床醫學生物工程學雜志，2006,12（1）：59-60.

[2] 陳建華，陳俊，陳方.經尿道氣壓彈道/超聲碎石清石術聯合TURP 治療BPH 合并膀胱結石[J].中國男科學雜志，2007，21（5）：35-37.

[3] 龍啟，朵永福，張承科.TUVP 配合氣壓彈道碎石術治療前列腺增生合并膀胱結石[J].中國內鏡雜志，2003,9（1）：49-50.