人工血管移植術治療下肢動脈硬化閉塞癥

彭 沛 吳保安 吳 波 胡繼東 趙傳慶 汪曉建

泗洪縣人民醫院普外科，江蘇泗洪 223900

該科自2006年6月—2011年8月共收治6例動脈硬化閉塞癥患者，均予以行血管旁路移植術，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組 6例患者，男 5例，女 1例；年齡 60～89（平均 71.6）歲。病程 2個月～3年，平均15個月；按Fontaine臨床分期，Ⅱ期 1例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。該組4例合并高血壓病，2例合并糖尿病，1例合并腦血管意外后遺癥，2例合并冠心病，術前踝肱指數（ABI）為 0.12～0.53，平均 0.35。

1.2 術前影像學檢查

該組患者術前均行下肢動脈造影或CTA或MRA檢查。結果顯示1例腹主動脈-雙側髂動脈閉塞。1例一側髂股動脈閉塞，1例髂-股-腘動脈長段閉塞。3例股淺動脈狹窄、閉塞。

1.3 手術方法

該組均選用聚四氟乙烯人工血管（ePTFE）行人工血管旁路移植術，1例行腹主動脈-雙股動脈旁路術，1例行股-股動脈架橋術，1例行股-脛后動脈旁路-大隱靜脈復合術，3例行股-腘動脈旁路術，移植前患者全身肝素化，均選用Prolene線縫合。

1.4 術后處理

術后降血壓、血糖，控制基礎疾病，加強抗感染。予以低分子肝素鈣5 000 U,皮下注射q12 h，應用5～7 d后改華法令口服，并根據PT、INR調整華法令用量。同時給予丹紅、波立維祛聚治療。輔以前列地爾擴血管治療。

2 結果

該組無一例死亡。術后下肢動脈缺血均有不同程度改善，臨床癥狀緩解，術前踝肱指數（ABI）為 0.12～0.53，平均 0.35，術后ABI為0.45～0.90。2例術后發生腹股溝切口淋巴漏，經換藥愈合。隨訪2～36個月，1例股-腘動脈旁路術遠端吻合口1年后狹窄。經手術探查，證實為吻合口內膜增生，再次行血管重建好轉。

3 討論

隨著人口老齡化的進展，動脈硬化閉塞癥呈逐年增多的趨勢。嚴重影響患者的生活質量，甚至危及患者生命。血管移植是治療動脈硬化閉塞癥的經典方法，其常見為自體靜脈移植和人工血管移植。自體靜脈被公認為是最佳的移植材料，但受諸多因素的影響，如大隱靜脈先天性缺如、畸形，曲張病變，口徑不夠等，使其應用受到限制。而人工血管移植已有50余年歷史[1]，無論從移植物材料，還是手術經驗，都越來越趨于完善，使移植材料有較好的近遠期通暢率。ePTFE具有取材方便，柔順性好，抗張能力強，不易形成瘤樣擴張，致血栓性能低，具有縱向伸長性，抗感染力強等諸多優點，被廣泛應用于臨床。許多學者認為作膝上動脈轉流時，ePTFE與自體靜脈有同樣的遠期通常率。Sala等[2]也研究顯示自體大隱靜脈與人工血管膝上旁路術的4年原發通常率分別為（82.2±8）%及（80.6±11.8）%，繼發通暢率分別為（84.7±7.4）%及（79.5±12）%，差異無統計學意義，療效相似。但作膝下動脈轉流時，人造血管通暢率比自體靜脈則大為降低。故有的學者主張應用自體大隱靜脈加上人工血管形成復合血管，可以大大增加膝下動脈旁路移植術的遠期通常率，該組1例行股-脛后動脈旁路-大隱靜脈復合術，術后患肢缺血改善，隨訪未見血管阻塞。血管旁路移植術成功的關鍵要有充足的流出道，流入道與流出道之間有一定的壓力差。Aronow WS等[3]報道流入道和流出道之間壓力差＜30 mmHg時，移植旁路血管的阻塞率極高，遠期通常率極低。術前的影像學檢查致關重要,不但能顯示出動脈閉塞或狹窄的部位和側支循環。還能了解流入道和流出道的通暢情況。對評估手術的可行性有重要的參考價值。該組患者術前均行下肢動脈造影或CTA或MRA檢查，術中有1例病變比術前造影要嚴重，其余患者術中病情與術前影像學檢查基本一致。對流出道不良者行血管旁路術要慎行，必要時可行血管腔內治療(PTA)或雜交手術。動脈硬化閉塞癥多見于老年患者，是一種全身性疾病，患者多有高血壓、糖尿病、高血脂及心腦血管等基礎疾病，術后降血壓、血糖，控制基礎疾病尤為關鍵，術后早期吻合口狹窄多為操作不當，而術后晚期吻合口狹窄多為吻合口內膜增生所致。該組1例股—腘動脈旁路術遠端吻合口1年后狹窄，經手術探查，證實為吻合口內膜增生，再次行血管重建好轉。移植物感染是致命的并發癥，加強抗感染，合理應用抗生素，減少術后切口淋巴漏的發生，可以減少此并發癥發生。術中肝素化及術后抗凝、祛聚對預防移植血管再閉塞致關重要。術后要定期隨訪，調整華法林用量，要及時發現移植物閉塞或狹窄。該組2例術后發生腹股溝切口淋巴漏，經換藥愈合，未誘發切口感染。

總之，對于患者流出道通暢，流入道和流出道壓力差良好，基礎疾病許可的情況下，予以行血管旁路移植術治療下肢動脈硬化閉塞癥可以取得較為滿意的療效。

[1]李曉曦，王深明，林勇杰，等.人工血管旁路移植術治療下肢動脈缺血的臨床分析[J].血管外科雜志，2000，1（2）：24-26.

[2]Sala F,Hassen-Khodja R,LecisA,et al.Long-term outcome of femoral above-knee pop;otea;artery bypass using autologous saphenous vein versus expanded polytetrapluoroethylenegrafts[J].Ann Vasc Surg,2003,17(4):401-407.

[3]Aronow WS.Management of peripheral arterial disease of Lower extremities in elderly patients[J].Gerontology,2004,59(2):172.