玉屏風(fēng)散合四磨湯加減治療慢性咳嗽60例

劉 超

北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，北京 101300

咳嗽是機(jī)體的一種重要防御機(jī)制，同時(shí)也是疾病的信號(hào)，機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的疾病都可以引起咳嗽， 但呼吸系統(tǒng)疾病是引發(fā)咳嗽的最常見的病因。 咳嗽通常按時(shí)間分為：①急性咳嗽；②亞急性咳嗽;③慢性咳嗽。 而慢性咳嗽病因復(fù)雜，尤其在相對(duì)落后地區(qū)，受就診條件限制，部分患者難以明確診斷，采用西藥對(duì)癥治療難以獲得良好療效。 自2008—2010年筆者采用玉屏風(fēng)散合四磨湯加減治療慢性咳嗽患者60 例， 取得了良好的療效， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組選取女性42 例，男性18 例，均為咳嗽時(shí)間≥8 周，初查胸部X 線檢查除外肺炎、肺結(jié)核、肺癌等器質(zhì)性病變。其中初步診斷為“鼻后滴流綜合征”者4 例，“胃食管反流性咳嗽”8 例，“慢性支氣管炎”13 例，病因不明確者35 例。 由于咳嗽在吸煙人群中常見，每日吸煙半包者25%有咳嗽，每日吸煙超過2 包者幾乎100%有咳嗽，因此此次病例收集研究對(duì)象主要為非吸煙人群。

1.2 方法

均采用玉屏風(fēng)散合四磨湯加減。

方藥:生黃芪30 g，防風(fēng)6 g，白術(shù)12 g，生曬參6 g，烏藥12 g，檳榔15 g，沉香8 g。 兼咽癢者加薄荷10 g，牛蒡10 g，桔梗10 g，黃芩10 g；兼痰多著加法半夏10 g，陳皮12 g；兼腹脹便秘者加枳殼10 g，麻仁12 g；鼻塞不通著加辛夷12 g；反酸呃逆者加瓦楞子20 g，厚樸15 g，川楝子15 g。 水煎服，1劑/d，分早晚空腹溫服，療程最短7 d，最長(zhǎng)20 d，平均14 d。

根據(jù)咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)情況進(jìn)行療效評(píng)定，以顯效、有效、無效為判定依據(jù)。顯效:用藥后1 周內(nèi)咳嗽癥狀消失，伴隨不適癥狀亦消失;有效:用藥后2 周后咳嗽癥狀消失;無效:用藥后2 周以上仍有咳嗽。

2 結(jié)果

玉屏風(fēng)散合四磨湯加減治療慢性咳嗽60 例, 顯效38 例,有效17 例,無效5 例,總有效率91.7%,見表1。

3 討論

從臨癥的角度講，中、西醫(yī)對(duì)于咳嗽的診治是完全不同的兩套體系，但殊途同歸。 傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)于咳嗽的病因就有深刻認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也。 ”說明咳嗽不只限于肺，五臟的病證均可表現(xiàn)為咳嗽，咳嗽也不離乎于肺。 《素問咳論》依據(jù)咳嗽的不同表現(xiàn)，將其分為肺、肝、心、脾、腎、胃、大腸、小腸、膽、膀胱、三焦諸咳，為后世醫(yī)家對(duì)咳嗽病癥的研究奠定了理論基礎(chǔ)，也為臨床治療不拘泥于咳而治肺開拓思路。

西醫(yī)對(duì)于咳嗽的診斷，病因檢查常局限于呼吸系統(tǒng)方面。 近些年通過不斷的臨床研究，對(duì)于咳嗽的病因認(rèn)識(shí)逐漸深刻，特別是一些經(jīng)常規(guī)治療不見起色的慢性咳嗽，多因?yàn)榉瓮庖蛩厮鶎?dǎo)致，這一點(diǎn)倒是與傳統(tǒng)中醫(yī)有著相似之處。 目前西醫(yī)對(duì)咳嗽產(chǎn)生的原因及發(fā)病機(jī)制尚不是很清楚。 參考近些年的研究資料提示，由氣道感覺神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)肽所致的氣道神經(jīng)源性炎癥在慢性咳嗽發(fā)病中起重要作用。 現(xiàn)代病理生理學(xué)研究表明：咳嗽反射弧是由咳嗽感受器、傳入神經(jīng)、咳嗽中樞、傳出神經(jīng)和效應(yīng)肌群組成。 其感受器主要存在于氣管和支氣管上皮細(xì)胞之間以及上皮基底層的神經(jīng)末梢，集中分布于氣管后壁、隆突、大氣道分叉處，而遠(yuǎn)端小氣道分布很少，呼吸性細(xì)支氣管以下尚未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)末梢。 因此，任何病因所導(dǎo)致的相應(yīng)部位受到刺激，則可能激發(fā)咳嗽反射。

近年來有研究認(rèn)為咳嗽感受器有3 種：①含髓鞘的快適應(yīng)牽張感受器，又稱激惹感受器，主要對(duì)機(jī)械刺激敏感。 ②無髓鞘的C 傳入神經(jīng)纖維則主要對(duì)化學(xué)刺激敏感。 這些末梢含神經(jīng)多肽，可介導(dǎo)氣道的神經(jīng)源性炎癥。 ③位于支氣管平滑肌內(nèi)的慢適應(yīng)牽張感受器。 除下呼吸道外，鼻、鼻竇、咽、耳、胸膜、胃、心包和膈等組織器官也可能存在咳嗽感受器，但組織學(xué)上僅在咽部得到證實(shí)。由此看來，當(dāng)這些部位受到刺激時(shí)，均能引起咳嗽。咽喉部和氣管、支氣管感受器對(duì)化學(xué)和機(jī)械性刺激較為敏感，而其他部位的感受器僅對(duì)機(jī)械刺激有反應(yīng)。 有學(xué)者認(rèn)為引起咳嗽的傳入沖動(dòng)完全由迷走神經(jīng)介導(dǎo)，包括傳遞來自氣管、支氣管和胸膜感受器興奮沖動(dòng)的肺支，傳遞外耳道和中耳道神經(jīng)沖動(dòng)的耳支，傳遞咽喉沖動(dòng)的咽喉支以及支配胃活動(dòng)的胃支和食管支等。 以上西醫(yī)學(xué)研究均說明：一方面肺外病變可產(chǎn)生炎性介質(zhì)而刺激呼吸系統(tǒng)內(nèi)的咳嗽感受器，而激發(fā)咳嗽反射。 另一方面，在肺外組織中，特別是臨近組織器官中也可能存在咳嗽感受器，當(dāng)發(fā)生相應(yīng)病變時(shí)也出現(xiàn)咳嗽反射而表現(xiàn)為咳嗽癥狀。 故咳嗽可以是多組織器官病變的表現(xiàn)。

依中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2009 版的《咳嗽的診斷和治療指南》，明確了慢性咳嗽是指“咳嗽時(shí)間不少于8 周，為呼吸系統(tǒng)唯一或主要癥狀，胸部X 線檢查無明顯異常”。 據(jù)廣州呼吸病研究所調(diào)查，在慢性咳嗽的病因分布中嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎占22.4%， 鼻后滴流綜合征占17.1%咳嗽變異型哮喘占13.6%胃食管反流性咳嗽占11.8%。此項(xiàng)調(diào)查說明肺外疾患在慢性咳嗽中占有相當(dāng)比例。

在臨床當(dāng)中，西藥治療主要以鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥對(duì)癥治療，不良反應(yīng)多，療效常不滿意。 在患病人群中，很大一部分認(rèn)為咳嗽是小病，又不影響吃喝，主觀上不夠重視；在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，受條件約束，往往難得去醫(yī)院詳細(xì)檢查；這些患者憑經(jīng)驗(yàn)服藥，遷延病情。 而中醫(yī)治病，向來有簡(jiǎn)、便、廉、效的特點(diǎn)，能為廣大群眾所接受。 其癥狀特點(diǎn)為咳嗽持續(xù)發(fā)生或者反復(fù)，纏綿難愈。 久咳必可傷及內(nèi)臟，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，以肺，脾，腎為著。 肺主一身之氣，為生氣之源，久咳致肺脾氣虛，衛(wèi)外功能不固，機(jī)體抵抗力下降，則易受外邪。 可兼見鼻窒不通，自汗氣促。 脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)可見腹脹呃逆，納呆。脾虛生痰濕則見痰多。以往在臨床中，久咳論治多以滋陰潤(rùn)肺，降火偏重，而補(bǔ)虛行氣常不足。 而養(yǎng)陰滋膩之品常有礙脾之健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)升降受阻，肺氣失宣，咳嗽纏綿難愈。 作者以玉屏風(fēng)散合四磨湯加減，其中玉屏風(fēng)散藥用黃芪、白術(shù)入肺脾二經(jīng)，健脾益氣固表；防風(fēng)性溫，燥濕舒脾，走表祛風(fēng)，為風(fēng)藥之潤(rùn)劑，三藥配合，固表而不留邪，祛邪而不傷正。 四磨湯以生曬參補(bǔ)肺益氣，烏藥、沉香、檳榔行氣降逆、納氣平喘，寬胸開郁，使肺胃之氣機(jī)升降調(diào)順。 兩方合用，補(bǔ)氣固表，調(diào)暢氣機(jī)。 其妙在于補(bǔ)而不滯、行而不傷、散而不燥，標(biāo)本兼顧，氣機(jī)調(diào)暢，故收效甚著。

現(xiàn)代藥理研究提示：人參皂甙能提高T、B 淋巴細(xì)胞對(duì)相應(yīng)分裂原的反應(yīng)性，誘生干擾素和白細(xì)胞介素Ⅱ。 在體外大劑量人參能抑制淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)，具有抗過敏、抗炎作用；黃芪能興奮呼吸，增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能提高機(jī)體抗病力；白術(shù)能增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能。 對(duì)白細(xì)胞減少癥，具有升白作用。 白術(shù)還能提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率和自然玫瑰花環(huán)形成率，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能，且能明顯增加IgG 的含量，其含有的揮發(fā)油有鎮(zhèn)靜作用。 檳榔、烏藥、沉香，有調(diào)節(jié)胃腸功能，增加胃腸蠕動(dòng)的功能，抑制胃酸反流。

臨床上玉屏風(fēng)散用于治療過敏性鼻炎癥，咳嗽變異型哮喘收效明顯。 四磨湯常用于治療胃炎，胃腸功能紊亂，食管反流癥。故此方對(duì)于引起慢性咳嗽的常見病因有明確治療作用。 經(jīng)臨床應(yīng)用，以此方加減化裁，對(duì)于慢性咳嗽治療收效顯著。

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